為什么骨科醫(yī)生一定要看片子

今年國(guó)慶回家，老家很多人知道我是醫(yī)生，因而走親戚的時(shí)候，七大姑八大姨把這幾年攢下來的各種各樣的檢查報(bào)告爭(zhēng)相拿來咨詢，有些甚至通過微信發(fā)一張報(bào)告來詢問：“我這個(gè)到底是啥病啊？嚴(yán)重不嚴(yán)重啊？我為啥會(huì)得這個(gè)病呢？怎么治療啊？”每次遇到這種情況，我都會(huì)很頭疼，原因有二：第一，我是個(gè)專科醫(yī)生，并不是什么病都會(huì)看；第二，只有報(bào)告沒有片子，無法正確評(píng)估，真心希望他們把片子拿來看看。但是很多時(shí)候都是回答：“啊，片子沒拿啊，只有報(bào)告。”我只能根據(jù)病情描述和檢查報(bào)告給出初步診療建議。相信他們心里肯定嘀咕：“咋連個(gè)報(bào)告都不會(huì)看，這不，白紙黑字寫得清清楚楚，是不是個(gè)庸醫(yī)啊？”

很多醫(yī)生看診時(shí)應(yīng)該都遇到這樣的情況：患者千里迢迢從外地趕來就診，好不容易掛上一個(gè)專家號(hào)，排隊(duì)幾小時(shí)，懷著忐忑不安的心情來到診室時(shí)，手上能提供給醫(yī)生的僅有一張紙質(zhì)的診斷報(bào)告，希望讓醫(yī)生提供治療方案。當(dāng)醫(yī)生問：“你的片子呢？”病人常常一頭霧水地說：“啥片子，這不就是片子嗎，這不是已經(jīng)給你看過了？”這時(shí)多數(shù)醫(yī)生會(huì)秉承為病人負(fù)責(zé)的原則建議患者攜帶好完整影像資料再來就診，或重新攝片后就診。而很多醫(yī)院CT、核磁共振等檢查光預(yù)約就要幾天時(shí)間。不僅耽誤時(shí)間，而且浪費(fèi)錢財(cái)。相信很多患者心里也會(huì)疑惑，為什么醫(yī)生一定要讓我拿好片子再來，報(bào)告為什么不行呢？這到底有沒有必要，這不是存心折騰人嗎？

那么為什么醫(yī)生一定要看片子，而不是憑診斷報(bào)告來給患者制定治療方案呢？

一什么是診斷報(bào)告

診斷報(bào)告是影像科醫(yī)生根據(jù)患者檢查“原始資料”的文字解讀、文字報(bào)告，并得出一個(gè)“影像診斷”。影像報(bào)告分三種：肯定性診斷報(bào)告、分析性診斷報(bào)告和對(duì)照性診斷報(bào)告。此外這里的影像診斷還不等同于“臨床診斷”，做出臨床診斷的任務(wù)由臨床醫(yī)生完成，常需結(jié)合病人的癥狀和體征做出判斷。同一張片子，由不同影像科醫(yī)生讀片，可能得到的報(bào)告會(huì)不盡相同。這是因?yàn)椴煌跋襻t(yī)生關(guān)注片子的側(cè)重點(diǎn)不同，另外診斷報(bào)告的文字描述往往比較籠統(tǒng)，只是一個(gè)概括性的描述，不能完整反應(yīng)片子里的所有內(nèi)容。而且影像報(bào)告出自人手，只要是人寫的東西，就會(huì)帶有個(gè)人主觀因素。針對(duì)同一事物，不同人會(huì)有不同描述，每個(gè)人的描述都會(huì)受到主觀偏見影響。正因如此，臨床醫(yī)生要做出準(zhǔn)確的診斷和治療，必須以全面、精確、原始的影像學(xué)資料為準(zhǔn)繩，這不是一張簡(jiǎn)單的報(bào)告就能提供的。

舉例來說，一個(gè)腰痛合并下肢疼痛的病人來醫(yī)院就診，經(jīng)過醫(yī)生診斷，考慮為腰椎間盤突出，建議患者拍攝腰椎CT或腰椎核磁共振進(jìn)一步明確診斷，CT或MR診斷報(bào)告上寫“腰4/5椎間盤突出、腰椎退行性病變”。對(duì)患者來說，這看似給了一個(gè)很明確診斷，但對(duì)醫(yī)生來說，這卻是一個(gè)非常籠統(tǒng)的概述。報(bào)告里雖然寫突出的部位在第4椎、第5椎間盤，但并沒有指明突出的具體位置是在中央、兩側(cè)還是極外側(cè)、突出范圍多大、突出程度多重、突出物是否鈣化、是否壓迫神經(jīng)、壓迫哪根神經(jīng)、椎管大小怎樣、椎間盤高度怎樣、是否合并椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄、腰椎退變程度如何、骨質(zhì)條件如何、脊柱生理曲度如何等。而這些都是臨床醫(yī)生在制定治療方案中必須考慮的因素。這些因素都不能詳細(xì)呈現(xiàn)在診斷報(bào)告上，只有閱片后才能對(duì)這些情況有比較全面的認(rèn)識(shí)。

再比如骨折，具體是什么分型的骨折、骨折端朝什么方向移位、斷端的移位程度、骨折呈現(xiàn)的具體狀態(tài)和結(jié)構(gòu)等，都是醫(yī)生在看到片子后，特別是現(xiàn)在的三維高清影像，能更加立體、更加直觀地把骨折情況反饋給醫(yī)生，對(duì)病情做出快速而準(zhǔn)確的診斷。

二為什么有些骨科醫(yī)生只看片子，不看報(bào)告

通常骨科醫(yī)生的閱片水準(zhǔn)分三個(gè)階段：第一階段，剛進(jìn)臨床不久，年輕醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)尚淺，往往不能采集有效的臨床資料，因此年輕醫(yī)生多依據(jù)影像報(bào)告做出診斷，這時(shí)診斷報(bào)告在診療過程中所占比重較大，診斷報(bào)告就是指引我們方向的老師；第二階段：在工作幾年后，有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，逐漸形成自己獨(dú)特的診療思路，這時(shí)醫(yī)生在看完片子后會(huì)習(xí)慣性地看看報(bào)告，來印證一下自己剛剛的判斷，如果這時(shí)候得到相同答案，那么就可以肯定自己的判斷；而如果得到的是否定答案，這時(shí)就需要再去仔細(xì)對(duì)比“參考答案”去閱片，從而否定自己或否定參考答案，這時(shí)診斷報(bào)告就好比我們親密的戰(zhàn)友；第三階段：這個(gè)階段基本上是在行醫(yī)多年后，醫(yī)生已經(jīng)具有較豐富的閱片能力和技巧，根據(jù)病人癥狀再看片子就夠了，因?yàn)楹?jiǎn)單的文字報(bào)告，已經(jīng)不能提供更多有效的信息。

多數(shù)出任門診、急診的骨科醫(yī)師，都是具有主治及以上職稱的醫(yī)師，所以他們的閱片能力多處在第三階段。醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、體征，再通過閱讀影像能探尋到患者的病癥所在，從而給出最佳治療方案。這時(shí)候如果僅憑一張?jiān)\斷報(bào)告，反而會(huì)給醫(yī)師造成誤導(dǎo)。

三為什么需要影像報(bào)告

既然骨科醫(yī)生可以自行閱片，臨床中一些其他科室的醫(yī)生比如神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科等，也都具備一定閱片能力，那是不是就不需要影像科醫(yī)生出具報(bào)告呢？這涉及另外一個(gè)問題。首先是資質(zhì)問題，各行各業(yè)都需要行業(yè)準(zhǔn)入資質(zhì)。醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)生主要分兩類，一個(gè)是專門負(fù)責(zé)拍片等操作性的醫(yī)生叫技師，另一類是專門負(fù)責(zé)看片子（作出影像診斷）并出具診斷報(bào)告的醫(yī)生，是具備影像學(xué)診斷資質(zhì)的叫醫(yī)師。而骨科醫(yī)生雖說可以自己看片子，但是骨科醫(yī)師并未進(jìn)行相關(guān)影像診斷學(xué)等方面的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，因而并不具備影像診斷資質(zhì)。因此這不屬于骨科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范疇。如果骨科醫(yī)生在病歷里寫看影像學(xué)片子得出什么結(jié)論并以此作為診斷依據(jù)，那他肯定是非法執(zhí)業(yè)，要負(fù)法律責(zé)任。

另外，每個(gè)專科醫(yī)生對(duì)影像學(xué)片子的認(rèn)識(shí)一般局限于自己的專業(yè)領(lǐng)域，遠(yuǎn)沒有影像科醫(yī)生那么廣泛。例如骨科醫(yī)師精通骨科影像，但如果患者合并其他專業(yè)門類的病變，骨科醫(yī)生未必能看出，即使看出來也未必能給出詳細(xì)的分類分型。如果沒有影像科報(bào)告，這類疾病很可能被忽視，那么有可能將會(huì)帶來極其嚴(yán)重的后果。再有一些罕見病、疑難病的影像學(xué)片子，超出骨科醫(yī)生的認(rèn)知范圍。一些影像學(xué)表現(xiàn)特殊的疾病，影像科醫(yī)生或許經(jīng)常見到，但骨科醫(yī)生未必見過，這時(shí)骨科醫(yī)生只能依靠影像診斷。

四診斷報(bào)告寫的與醫(yī)生說的不一樣怎么辦

之前遇到一個(gè)病例，患者是位30多歲的年輕人，因“扭傷后踝關(guān)節(jié)腫痛1天”，拿著外院的X線片和報(bào)告就診。患者訴求開藥止痛消腫即可。其攜帶的X線片報(bào)告提示：踝關(guān)節(jié)退行性病變，踝關(guān)節(jié)周圍腫脹。在仔細(xì)幫他查體后發(fā)現(xiàn)患者踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，重新閱片后發(fā)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合間隙增寬，考慮“下脛腓聯(lián)合韌帶損傷”的可能，建議患者再做一個(gè)踝關(guān)節(jié)MR檢查，因?yàn)镸R需要排隊(duì)預(yù)約，因而這位患者不滿意，認(rèn)為醫(yī)生小題大作、過度檢查，浪費(fèi)他的錢和時(shí)間。在仔細(xì)跟患者解釋后，患者同意檢查，MR結(jié)果如判斷一樣。后來同患者溝通后建議行踝關(guān)節(jié)鏡下韌帶修補(bǔ)術(shù)并取得良好療效。對(duì)于這位患者，其實(shí)我在讀片后即判斷他的片子絕對(duì)有問題，所以建議他行MR檢查。如果此時(shí)我們只看外院的報(bào)告，沒有看片子，就可能會(huì)遺漏一些重要信息，耽誤患者的病情。

在臨床還會(huì)遇到一些患者拿著報(bào)告單來質(zhì)問醫(yī)生為什么跟別的報(bào)告單說的不一樣，這是因?yàn)椴煌碎喥瑫?huì)得到不同結(jié)果，畢竟每個(gè)醫(yī)生閱片的側(cè)重點(diǎn)不同。對(duì)于這些病人，只能耐心解釋，但有時(shí)又無法解釋，因?yàn)檫@樣的人已經(jīng)認(rèn)準(zhǔn)報(bào)告單是最準(zhǔn)確的，醫(yī)生的任何解釋都是在狡辯。其實(shí)出現(xiàn)這樣的問題，還是因?yàn)獒t(yī)患之間的不信任。因此營(yíng)造良好的就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)患氛圍是目前亟須解決的問題。

五影像資料的有效時(shí)間是多長(zhǎng)

隨著疾病的發(fā)展，相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)也在發(fā)生變化。有時(shí)病情的發(fā)展遠(yuǎn)超我們的想象，這也需要我們?cè)诰驮\時(shí)能夠提供最新、最清晰的影像檢查，如果此時(shí)拿著數(shù)月前甚至數(shù)年前的片子找醫(yī)生，這時(shí)的影像結(jié)果已經(jīng)不能反應(yīng)現(xiàn)在的病情，這就不怪醫(yī)生讓患者重新拍片了。另外大家在儲(chǔ)存影像片子時(shí)，還應(yīng)注意將片子置于干燥、陰涼的環(huán)境中，避免暴曬或高溫，避免擠壓產(chǎn)生折痕和偽影等。

所以，在以后，如果各位讀者有需要看病或找醫(yī)生朋友問病前，也請(qǐng)作好相關(guān)準(zhǔn)備，提供清晰、有效的影像資料，這樣才能更加高效、準(zhǔn)確。

（作者單位系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷中心）