重癥肺炎合并心衰的護理要點

重癥肺炎是一種嚴重的呼吸系統(tǒng)感染疾病，病癥嚴重，易引發(fā)并發(fā)癥。其中，重癥肺炎合并心衰是一種常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者的生命質(zhì)量。心衰是指心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，無法滿足人體代謝需要的一種疾病。由于重癥肺炎病情危急，治療難度大，因此合并心衰的護理是重癥肺炎護理的重要組成部分。筆者將從重癥肺炎合并心衰的病理生理機制、護理要點及防治等方面進行科普介紹。

一重癥肺炎合并心衰的病理生理機制

重癥肺炎合并心衰是一種嚴重的臨床情況，其病理生理機制復(fù)雜多樣。重癥肺炎是由細菌、病毒或其他微生物感染引起的肺組織炎癥，而心衰則是心臟功能異常導(dǎo)致心排血量下降、組織灌注不足的疾病。重癥肺炎合并心衰是兩種嚴重疾病的疊加，相互影響、相互促進，導(dǎo)致病情更加嚴重，治療難度更大。在重癥肺炎中，病原微生物侵入呼吸道引起肺組織炎癥，患者的免疫系統(tǒng)會產(chǎn)生炎癥介質(zhì)如腫瘤壞死因子、白細胞介素等，以應(yīng)對感染。然而，過度的炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的大量釋放，進而引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。這些炎癥介質(zhì)不僅影響肺部的正常功能，還會對心臟產(chǎn)生直接或間接的損害。重癥肺炎合并心衰的主要病理生理機制包括以下幾個方面。

（一）心臟負荷過重

重癥肺炎引起肺部炎癥和水腫，導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動脈壓力升高。同時，肺部功能異常，肺泡通氣和氧合功能下降，導(dǎo)致肺動脈血氧飽和度下降，刺激肺動脈壓力感受器，進一步增加肺動脈壓力。這些變化使得右心室負荷加重，心肌收縮力減弱，導(dǎo)致心排血量下降。

（二）全身炎癥反應(yīng)

重癥肺炎引起的炎癥反應(yīng)會釋放大量的炎癥介質(zhì)，如白細胞介素、腫瘤壞死因子等，這些炎癥介質(zhì)會對心臟產(chǎn)生直接的損害。例如，腫瘤壞死因子可抑制心肌收縮力，影響心室舒張功能，導(dǎo)致心功能減退。同時，白細胞介素會增加心肌細胞的凋亡和壞死，進一步損傷心肌組織。

（三）液體潴留和水腫

重癥肺炎患者常伴有液體潴留和水腫，這會導(dǎo)致血容量增加，心臟負荷加重。同時，水腫還會壓迫肺組織，導(dǎo)致肺功能下降，加重肺動脈壓力增高，進而影響心臟功能。

（四）心肌缺血和缺氧

重癥肺炎引起的炎癥反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致全身氧合不足，包括心肌缺氧和缺血。心肌缺氧會引起心肌細胞損傷和壞死，進而影響心臟功能，加重心衰。

因此，重癥肺炎合并心衰的病理生理機制非常復(fù)雜，涉及心肺相互作用、全身炎癥反應(yīng)等多個方面。這種臨床情況的治療需要綜合考慮病原微生物的治療、炎癥的控制、心功能的支持等多個方面，以期改善患者的病情，提高治療效果。同時，及早預(yù)防和控制重癥肺炎，也是減少合并心衰發(fā)生的重要手段。

二重癥肺炎合并心衰的護理要點

重癥肺炎合并心衰是一種嚴重且復(fù)雜的疾病，其護理工作需要全面、細致的開展。下面筆者將介紹重癥肺炎合并心衰的護理要點，包括病情觀察、氧療、藥物應(yīng)用、液體管理、營養(yǎng)支持、心理護理等方面。

（一）病情觀察

重癥肺炎合并心衰患者需要密切觀察，及時監(jiān)測生命體征的變化。護理人員應(yīng)定期測量患者的體溫、血壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度等指標，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。特別要注意觀察患者是否出現(xiàn)心悸、胸悶、氣促等心衰癥狀以及肺部感染的跡象，如咳嗽、咳痰、呼吸困難等。護理人員還應(yīng)密切觀察患者的意識狀態(tài)、皮膚顏色、水腫情況、排尿情況等。意識狀態(tài)的改變可能提示腦缺氧或代謝紊亂的情況，而皮膚顏色的改變可能反映氧合功能的異常。水腫是心衰的一個重要表現(xiàn)，護理人員需要注意觀察患者的面部、下肢、腹部等部位是否有水腫。此外，患者的排尿情況也需要關(guān)注，尿量減少可能意味著腎功能異常。

（二）氧療

氧療是重癥肺炎合并心衰患者治療過程中的重要環(huán)節(jié)，它可以通過提供足夠的氧氣來改善患者的氧合功能，緩解低氧血癥癥狀，減輕心臟負擔(dān)，促進病情好轉(zhuǎn)。在進行氧療時，護理人員需要根據(jù)患者的具體情況選擇合適的氧療裝置。常見的氧療裝置包括鼻導(dǎo)管、面罩和高流量氧療裝置等。鼻導(dǎo)管適用于氧流量較低的情況，可以通過兩個小孔將氧氣輸送至患者的鼻腔。面罩適用于氧流量較高的情況，可以覆蓋患者的口鼻，提供更高濃度的氧氣。高流量氧療裝置則可以提供更高流量的氧氣，適用于嚴重低氧血癥的患者。在設(shè)置氧療裝置時，護理人員需要根據(jù)患者的氧飽和度和呼吸情況來調(diào)整氧流量和氧濃度。通常情況下，氧飽和度在90%以上被認為是安全范圍，但在某些特殊情況下，如慢性呼吸衰竭患者，目標氧飽和度可能會略低。此外，護理人員還需要根據(jù)患者的呼吸頻率和深度來調(diào)整氧流量，以確保患者吸入足夠的氧氣。在進行氧療時，護理人員還需要注意避免氧中毒的發(fā)生。長時間高濃度的氧療可能導(dǎo)致氧中毒，主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如頭痛、煩躁、嗜睡、惡心、嘔吐等。因此，護理人員需要根據(jù)患者的具體情況，合理設(shè)置氧濃度，并定期評估患者的癥狀和氧飽和度，及時調(diào)整氧療方案。此外，過度給氧也可能導(dǎo)致二氧化碳潴留，特別是對慢性呼吸衰竭患者極其不可取。因此，在給予氧療時，護理人員需要密切觀察患者的呼吸情況，并根據(jù)需要進行相應(yīng)的調(diào)整。

（三）藥物應(yīng)用

根據(jù)患者具體情況，如心衰的程度、病情穩(wěn)定性等，醫(yī)生選擇合適的藥物進行治療。常用的藥物包括利尿劑、抗心衰藥物如洛貝林、多巴酚丁胺等，以及抗生素、抗病毒藥物等。在藥物應(yīng)用過程中，護理人員需要關(guān)注患者的藥物反應(yīng)和副作用。不同藥物可能會產(chǎn)生不同的副作用，如利尿劑可能導(dǎo)致低鉀血癥，抗心衰藥物可能導(dǎo)致心率下降等。護理人員需要及時觀察患者的體征和癥狀，如心率、血壓、呼吸頻率、尿量等，以及監(jiān)測患者的實驗室檢查結(jié)果，如電解質(zhì)、肝功能、腎功能等。如發(fā)現(xiàn)異常情況，護理人員應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，并采取相應(yīng)的措施。

（四）液體管理

液體管理的目標是維持患者的水電解質(zhì)平衡，減輕心臟負荷，降低肺水腫的風(fēng)險。在給予液體時，護理人員需要根據(jù)患者的具體情況，如心衰的程度、液體潴留的程度、尿量的情況等進行判斷和調(diào)整。對于液體過多潴留的患者，護理人員可以通過限制液體攝入量來減輕心臟負荷。在給予口服液體時，患者可以選擇低鈉飲食，減少液體攝入量。在給予靜脈液體時，需要根據(jù)患者的心功能和腎功能來調(diào)整液體的輸注速度和劑量。護理人員還需要密切觀察患者的體重和尿量，及時調(diào)整液體的輸注量，避免液體過多潴留。對于液體不足的患者，護理人員需要根據(jù)患者的體液狀態(tài)和尿量情況，適時補充液體。在補液過程中，可以根據(jù)患者的尿量和尿液的顏色來判斷患者的液體需求。如果尿量減少或尿液濃縮，可能需要增加液體攝入量。在給予靜脈液體時，護理人員可以選擇適當?shù)囊后w類型，如生理鹽水或林格液，以補充體液和維持電解質(zhì)平衡。在液體管理過程中，護理人員還需要密切觀察患者的體征和癥狀，如心率、血壓、呼吸頻率、肺部聽診等。如果患者出現(xiàn)水腫、呼吸困難或肺部啰音等癥狀，可能需要調(diào)整液體管理策略，如增加利尿劑的使用或減少液體的輸注量。

（五）營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持在重癥肺炎合并心衰患者的康復(fù)過程中起到重要的作用。護理人員應(yīng)評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，如體重、BMI、血清蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數(shù)等指標，確定患者的營養(yǎng)風(fēng)險，并制定相應(yīng)的營養(yǎng)支持方案。對于有進食能力的患者，護理人員可以通過增加進食頻率、增加能量密度、提供易消化的食物等方式來改善營養(yǎng)攝入。可以與營養(yǎng)師合作，制定個性化的飲食計劃，滿足患者的能量和營養(yǎng)需求。護理人員還需要密切觀察患者的進食情況和消化功能，如胃腸道的排空情況、腹脹、腹瀉等，及時調(diào)整飲食計劃，減少消化不良的風(fēng)險。對于無法通過口服攝入足夠營養(yǎng)的患者，可以考慮鼻胃管或胃造瘺管等方式給予營養(yǎng)支持。護理人員需要掌握相應(yīng)的操作技巧，確保管道的通暢和安全。在給予鼻胃管或胃造瘺管營養(yǎng)支持時，需要注意監(jiān)測患者的消化功能和腸道排空情況，避免引起胃擴張、嘔吐、腹瀉等并發(fā)癥。對于無法通過腸道攝入營養(yǎng)的患者，護理人員可以考慮通過靜脈途徑給予營養(yǎng)支持，如中心靜脈、外周靜脈等。護理人員需要與醫(yī)生密切合作，確保靜脈通路的暢通和穩(wěn)定。在給予靜脈營養(yǎng)支持時，護理人員需要注意監(jiān)測患者的肝功能、腎功能和電解質(zhì)平衡，避免營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過負荷的發(fā)生。除了給予營養(yǎng)支持，護理人員還需要關(guān)注患者的營養(yǎng)指標和營養(yǎng)評估結(jié)果，如體重、BMI、血清蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數(shù)等。如果發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)狀態(tài)不良或營養(yǎng)支持方案不適宜，護理人員應(yīng)及時與營養(yǎng)師或醫(yī)生溝通，調(diào)整營養(yǎng)支持方案。

（六）心理護理

重癥肺炎合并心衰患者由于對抗疾病往往身心疲憊，需要得到心理上的支持。心理護理在其康復(fù)過程中扮演著重要角色。護理人員應(yīng)與患者建立良好的溝通和信任關(guān)系，關(guān)心患者的情緒變化，了解患者的需求和困擾。通過定期交流和傾聽，護理人員給予患者情感上的支持和安慰。他們還可以使用音樂療法和放松訓(xùn)練等技巧，幫助患者緩解焦慮和恐懼。在與患者交流的過程中，護理人員需要采取溫和、耐心的態(tài)度，尊重患者的感受和意見。他們可以通過鼓勵患者積極面對困難，讓他們保持積極心態(tài)，增強康復(fù)信心。除了溝通和支持，護理人員還需關(guān)注患者的心理健康變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的心理問題。如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴重的焦慮、抑郁、失眠等癥狀，護理人員應(yīng)及時與心理醫(yī)生或心理咨詢師協(xié)作，提供專業(yè)的心理干預(yù)和治療。

（七）安全護理

重癥肺炎合并心衰患者往往體弱多病，護理人員需注意患者的安全問題。包括防止跌倒、預(yù)防壓瘡和并發(fā)癥，如深靜脈血栓等。護理人員還需指導(dǎo)患者家屬正確使用醫(yī)療設(shè)備，增強患者的安全意識。

總之，通過病情觀察、氧療、藥物應(yīng)用、液體管理、營養(yǎng)支持、心理護理等方式，重癥肺炎合并心衰的護理工作需要全面、細致地推進。

三重癥肺炎合并心衰的防治

重癥肺炎合并心衰的防治需要多方面的干預(yù)措施。患者采取疫苗接種、預(yù)防肺炎、正確使用藥物、定期檢查、健康生活方式等方面的措施，可以有效預(yù)防和治療重癥肺炎合并心衰，提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

（一）疫苗接種

肺炎球菌、流感病毒等是引起重癥肺炎的主要病原體，接種相應(yīng)的疫苗可有效預(yù)防肺炎的發(fā)生。對于老年人、兒童、慢性病患者等高危人群，接種疫苗尤為重要。

（二）預(yù)防肺炎

重癥肺炎的發(fā)生往往與肺部感染有關(guān)，因此預(yù)防肺炎是防治重癥肺炎的重要手段。預(yù)防肺炎的方法包括勤洗手、避免接觸病原體、不吸煙、保持室內(nèi)通風(fēng)等。

（三）正確使用藥物

對于重癥肺炎合并心衰患者，藥物的使用尤為重要。抗生素、抗病毒藥物、抗心衰藥物等都需要根據(jù)患者的具體情況進行合理使用。在使用藥物時，醫(yī)生需要注意劑量、用藥途徑、給藥時間等，避免不必要的藥物副作用和不良反應(yīng)。

（四）定期檢查

重癥肺炎合并心衰患者需要定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)和處理病情的變化。定期檢查的內(nèi)容包括心電圖、心臟彩超、肺功能檢查、血液生化檢查等。通過定期檢查，醫(yī)生可以及時評估患者的病情，調(diào)整治療方案，提高治療效果。

（五）健康生活方式

健康的生活方式可以增強身體免疫力，預(yù)防重癥肺炎和心衰的發(fā)生。患者應(yīng)保持良好的飲食習(xí)慣，合理安排生活作息，適量運動，避免過度勞累和精神壓力。

四結(jié)語

重癥肺炎合并心衰是一種嚴重的并發(fā)癥，需要我們重視其護理工作。醫(yī)護人員通過病情觀察、氧療、藥物應(yīng)用、液體管理、營養(yǎng)支持、心理護理等可以有效地控制重癥肺炎合并心衰的發(fā)展，提高患者的生命質(zhì)量。在預(yù)防重癥肺炎合并心衰方面，患者可以采取疫苗接種、預(yù)防肺炎、正確使用藥物、定期檢查、健康生活方式等措施進行有效預(yù)防，只有全面加強重癥肺炎合并心衰的護理和防治，才能更好地保護患者的健康。

（作者單位系上海市第七人民醫(yī)院）