懷疑患上肺結節(jié)，拍個片子看看

在免疫系統(tǒng)疾病中肺結節(jié)病較為常見，其在臨床上又被稱為鮑氏類肉瘤、肉樣瘤等，按照病理等劃分屬于一種非干酪性肉芽腫。該疾病會導致患者出現(xiàn)胸痛、咳嗽等癥狀，若發(fā)病后沒有及時接受有效治療會引發(fā)多發(fā)性關節(jié)炎等并發(fā)癥，對患者生命健康有嚴重負面影響。目前，臨床上常采取影像學技術輔助診斷，對此本文對肺結節(jié)病的發(fā)生原因及影像學表現(xiàn)進行講述。

一肺結節(jié)病概述

（一）肺結節(jié)病的病因

肺結節(jié)病的病因目前并不明確，多考慮感染、遺傳及免疫因素與該疾病的發(fā)生有較高相關性。免疫病理學假說認為，結節(jié)病的發(fā)生是在某些未知抗原的作用下產生，主要是受到巨噬細胞的影響，其會釋放多種因子，如IL-1。當IL-1水平升高時會導致T輔助細胞聚集與增生，以此啟動結節(jié)病的細胞免疫應答。此外，若B淋巴細胞受多因素刺激后，其會產生的免疫球蛋白會增加，呈現(xiàn)為細胞也會出現(xiàn)增生的情況。上述免疫學變化產生的相互作用會導致炎癥細胞在受累器官增生形成肉芽腫。此外，吸煙、空氣污染與肺部結節(jié)的發(fā)生有較高相關性。

（二）肺結節(jié)病的臨床表現(xiàn)

該疾病起病較為隱匿，臨床上以隱匿的慢性或亞急性起病者多見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，約有2/3的患者早期階段可沒有任何表現(xiàn)，大多在體檢時會發(fā)現(xiàn)疾病。全身癥狀可表現(xiàn)為乏力、發(fā)熱、體重降低等癥狀。若為胸內結節(jié)病者，其肺實質、肺門、縱隔淋巴結受累最為常見，其常見的臨床表現(xiàn)為血痰、咳嗽、胸悶、咳痰等癥狀，若病情發(fā)展為廣泛肺纖維化時會引發(fā)氣短等癥狀，嚴重時甚至引起發(fā)紺。若為胸外結節(jié)病其會累及多個系統(tǒng)，包括眼部（角膜炎、虹膜睫狀體炎等）、皮膚（丘疹、結節(jié)性紅斑等）、心臟（心律失常）、神經系統(tǒng)（腦膜炎、腦神經麻痹等）、表淺淋巴結、骨關節(jié)（指骨囊性變、多發(fā)性關節(jié)炎等）等。

（三）肺結節(jié)病的組織病理學

肺結節(jié)病的組織病理學特征表現(xiàn)為多個器官非干酪性肉芽腫，肉芽腫的組織形態(tài)學表現(xiàn)缺乏特異性，但由于該疾病會累及多個器官組織，因此在多個器官中可見到同樣的組織病變。肺結節(jié)病患者的淋巴結一般會呈現(xiàn)增大的情況，但一般不融合，包括主動脈弓旁、兩肺門、氣管旁。肺內肉芽腫的直徑一般在0.4毫米以下，且存在肺間質，病變發(fā)展方向主要沿著小葉間及支氣管血管周圍結締組織鞘，并且胸膜下肺間質內肉芽腫形成更為密集。

二肺結節(jié)病的影像學表現(xiàn)

（一）常見征象

肺結節(jié)病的影像學常見征象表現(xiàn)為左、右肺門淋巴結及氣管旁淋巴結腫大，且常伴有鈣化的情況，病灶部位以上葉、中葉為主，出現(xiàn)沿淋巴管走行的小結節(jié)。罕見征象則表現(xiàn)為大結節(jié)；肺門周圍融合成塊的腫物；結節(jié)直徑小且分布較密，表現(xiàn)為磨玻璃影甚至實變。

（二）X線表現(xiàn)

肺結節(jié)病X線檢查一般呈現(xiàn)為肺部病變分布廣泛且對稱，可見直徑為1～3毫米的結節(jié)以及磨玻璃影絮狀或斑點狀陰影。X線片中多見呈現(xiàn)對稱性特點的兩側肺門淋巴結腫大。部分可見肺紋理發(fā)生改變，主要不限為聚攏、增粗、扭曲、間隔線增構等改變。根據X線表現(xiàn)進行分型可分為0～Ⅳ期，0期：肺結節(jié)X線檢查為陰性，肺部結構較為清晰；Ⅰ期：淋巴結出現(xiàn)腫大的情況，但無肺部浸潤，淋巴結腫大部位主要為縱隔與雙肺門，且常伴有氣管右旁淋巴結腫大；Ⅱ期：淋巴結發(fā)生腫大，且伴有肺浸潤的情況；Ⅲ期：僅見肺部浸潤，不存在肺門淋巴結腫大的情況；Ⅳ期：肺部出現(xiàn)纖維化。

（三）CT表現(xiàn)

一是局灶性磨玻璃影：患者肺部CT影像學表現(xiàn)出彌漫性磨玻璃影，其分布特點表現(xiàn)為對稱、斑點狀，且邊界較為模糊。二是小葉間隔結節(jié)狀增厚：其增厚特征表現(xiàn)為“串珠”征，CT影像學表現(xiàn)出大小不等的結節(jié)影形成網狀結節(jié)。三是支氣管血管束呈現(xiàn)增粗的情況，且邊緣呈現(xiàn)結節(jié)狀或不規(guī)則的情況；淋巴結病變CT影像學表現(xiàn)為以兩側肺門常見，發(fā)生淋巴結腫大，且大多呈現(xiàn)為對稱性特點。部分患者會伴有縱隔淋巴結腫大的情況，常見于主動脈前組與支氣管旁淋巴結。部分患者CT影像學表現(xiàn)僅有明顯的肺門淋巴結腫大。腫大的淋巴結呈現(xiàn)邊緣清晰、密度均勻，且淋巴結之間很少融合，但其可發(fā)生鈣化，特點呈現(xiàn)為斑點樣或蛋殼樣。

（四）MRI檢查

MRI檢查能夠較好顯示縱隔與肺門淋巴結腫大情況。腫大的淋巴結信號呈現(xiàn)較為均勻的狀態(tài)，T1WI檢查信號呈現(xiàn)為中等稍低，T2WI檢查信號呈現(xiàn)中等稍高，且邊緣較為清晰。MRI增強掃描時淋巴結呈均勻一致輕至中度強化。

三常見的惡性肺結節(jié)影像特征

（一）分葉征

分葉征表現(xiàn)為腫塊或結節(jié)向不同方向生長時的速度存在差異，或者在生長過程中受到周圍結構阻擋，導致輪廓呈現(xiàn)出多個弧形凸起，弧形相見為凹入而形成分葉狀。該征象多見于肺癌，在臨床上又被稱為結節(jié)的惡性征。淺分葉征也是實性肺結節(jié)惡化的常見征象，一般良性肺結節(jié)影像學表現(xiàn)邊界均較為清楚，且呈現(xiàn)為類圓形特點，而惡性結節(jié)的形態(tài)缺乏規(guī)則性。

（二）空泡征

空泡征是臨床鑒別診斷肺癌與其他良性結節(jié)的重要征象。X線圖像上空泡征主要表現(xiàn)為結節(jié)多為卵圓形、圓形及不規(guī)則性，且結界內夾雜小密度減低區(qū)。結節(jié)邊緣不清晰，多數(shù)呈現(xiàn)為半透明狀態(tài)。CT圖像上空泡征表現(xiàn)為孤立結節(jié)中夾有小的低密度透亮泡影，其形狀大多呈現(xiàn)為卵圓形、圓形，形態(tài)具有不規(guī)則特點，直徑一般小于5mm，可多發(fā)或單發(fā)。

（三）蜂窩征

蜂窩征是指經CT檢查所得影像學圖像中表現(xiàn)出多個密集的、呈現(xiàn)囊狀、泡狀的低密度腔聚集在一起。該病灶大多為偏實性密度或實性密度。在CT影響表現(xiàn)中，蜂窩征表現(xiàn)為病變區(qū)內密度不均勻，常常累及一個肺段或者整個肺段。

（四）毛刺征

毛刺征是指結節(jié)邊緣伸展向周圍肺實質，且不與胸膜相粘連，呈現(xiàn)放射狀無分支的線條狀影，且其遠近端粗細及長短相近。部分結節(jié)周圍可見環(huán)繞的暈輪狀，毛刺樣改變明顯。

（五）血管集束征

血管集束征是指病灶組織旁邊存在血管相連的情況，并且血管大多存在扭曲或增粗的改變。血管直接伸入結節(jié)是診斷肺結節(jié)為腫瘤的重要依據，若血管發(fā)生增粗改變提示腫瘤已經存在浸潤情況。

（六）囊腔征

囊腔征是指肺結節(jié)內出現(xiàn)液化狀壞死的組織，待其排出后會形成空腔的肺結節(jié)。該征象與腫瘤有較高相關性。若發(fā)現(xiàn)囊腔征時應進一步進行檢查，包括腫瘤相關因子、血常規(guī)等檢查，明確結節(jié)發(fā)生的病因，并予以患者對因治療。

（七）月牙鏟征

在混合磨玻璃結節(jié)中月牙鏟征較為常見，該征象特點表現(xiàn)為病灶一側往外突出，但某一側向病灶內部明顯凹陷。

四肺結節(jié)病的診斷標準

第一，胸片顯示縱隔及雙側肺門呈現(xiàn)出具有對稱性特點的淋巴結腫大，伴有或不伴有肺內網狀、片狀陰影以及結節(jié)狀。必要時可進行胸部CT對肺結節(jié)病進行分期。第二，經組織活檢證實符合肺結節(jié)病標準。第三，經結核素菌試驗結果顯示弱陽性或陰性。第四，結節(jié)病抗原實驗（+），即經結節(jié)病抗原試驗結果呈現(xiàn)為陽性。第五，高血鈣、高尿鈣，堿性磷酸酶增高，血漿免疫球蛋白增高。第六，SACE（血管緊張素轉化酶）活性經檢測呈現(xiàn)增高狀態(tài)。若同時出現(xiàn)第一、第二項情況或第一、第三項情況者可診斷為肺結節(jié)病，其余指標可作為臨床診斷的重要參考指標。

五肺結節(jié)病的鑒別診斷

（一）肺門淋巴結結核

該疾病涉及年齡段較為年輕，其影像學表現(xiàn)主要為支氣管旁、氣管旁淋巴結腫大，可伴有鈣化。結核菌素反應呈現(xiàn)為陽性。

（二）淋巴瘤

淋巴瘤影像學表現(xiàn)主要為單側縱隔淋巴結腫大，可累及胸膜，出現(xiàn)胸腔積液。淋巴結可呈現(xiàn)融合的情況，且部分融合會對周圍血管造成壓迫，腫瘤組織會侵犯鄰近器官，引發(fā)相應臨床癥狀。

（三）霍奇金病

霍奇金病瘤影像學表現(xiàn)主要為鎖骨、頸部上淋巴結腫大，出現(xiàn)單側或雙側縱隔淋巴結腫大，分布呈現(xiàn)不對稱特點，且前縱隔淋巴結發(fā)生腫大較后縱隔多見。

（四）未分型小細胞肺癌

大多未分型小細胞肺癌影像學表現(xiàn)呈現(xiàn)為肺門或單側縱隔呈現(xiàn)分葉狀淋巴結腫大，該疾病病程進展迅速，病情嚴重程度與結節(jié)病的發(fā)展速度較為緩慢。

六結語

綜上所述，影像學檢查技術應用于肺結節(jié)病鑒別診斷中有重要作用，可表現(xiàn)病變組織分布、形態(tài)、體積特點。

（作者單位系寶雞市人民醫(yī)院）