家庭醫生團隊式管理如何在生活中影響患者的血壓

[內容提要]高血壓是誘發心腦血管疾病的重要危險因素，在中老年群體中高發。高血壓患者主要生活與活動場所為社區，近年來以基層醫療衛生機構為主的高血壓防治工作在我國大力推行，對于防控高血壓病具有重要作用。研究表明，維持血壓的穩定是治療高血壓、改善預后的關鍵。

引言

以往的常規社區管理中雖然通過健康宣教以及定期隨訪能夠取得一定的效果，但是由于該病患者年齡偏大，加上存在記憶力差、自我管理能力差等情況，仍存在依從性低等問題，會影響管理效果，不利于穩定血壓水平，因此還需選擇更加有效的社區管理方法。家庭醫生團隊式管理在社區慢性病管理中較為常用，本文就其在社區高血壓患者中所起到的效果進行觀察，并分析對血壓控制效果的影響。

一資料與方法

（一）資料

選取我社區2019年1月至2021年6月這一時間收治的675例患者作為研究對象，根據隨機分組法進行分組，對照組339例，觀察組336例。

納入標準：第一，與《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》中原發性高血壓診斷標準相符合者；第二，視聽覺與語言溝通能力正常者；第三，無嚴重高血壓相關并發癥者；第四，社區常住居民且自愿參與此次研究及隨訪者。

排除標準：第一，存在內分泌疾病、傳染性疾病者；第二，存在嚴重心血管疾病、神經系統疾病者；第三，存在肝肺腎等臟器功能不全或衰竭者；第四，存在急慢性疾病者；第五，研究期間因各種原因退出、失訪者。

對照組共339例，男性195例，女性144例；年齡為53歲至76歲，平均值（65.42±4.48）歲。病程為2年至14年，病程均值為（8.10±1.27）年。高血壓分級：1級90例，2級187例，3級62例。

觀察組共336例，男性196例，女性140例；年齡為55歲至79歲，平均值（65.54±4.60）歲。病程為3年至16年，病程均值為（8.26±1.44）年。高血壓分級：1級95例，2級183例，3級58例。

兩組所獲得的信息數據存在均衡性（P>0.05）。

（二）研究方法

1對照組

對照組施以常規社區管理。收集社區高血壓患者的臨床資料并建立電子健康檔案，制作高血壓管理卡，在進行口頭健康宣教的同時發放高血壓知識宣傳手冊。社區衛生服務中心定期在社區組織開展高血壓免費檢測、高血壓知識宣傳等活動。社區護士每隔1個月電話隨訪1次，每隔3個月上門訪視1次。隨訪內容包括癥狀表現、血壓控制情況以及飲食、用藥、運動情況等，同時結合患者的實際情況調整管理方案，指導患者解決現階段面臨的問題。

2觀察組

觀察組施以家庭醫生團隊式管理。

（1）團隊成員主要包括全科醫生1名，公共衛生醫師1名、社區藥師1名以及社區護士3名。全科醫生負責全科診療、用藥指導以及轉診服務，同時每個月舉辦一次高血壓知識講座，對高血壓患者進行一對一門診宣教，必要情況下幫助患者實現三級轉診。社區藥師每月上門訪視1次，對高血壓患者的用藥情況、與醫囑的相符性進行核對，檢查藥物存量，判斷其是否存在漏服等不良情況，及時進行糾正錯誤用藥行為。公共衛生醫師為患者建立電子健康檔案并持續追蹤隨訪，隨訪期間對患者的相關知識了解程度、健康行為等情況進行掌握，并監測血壓、血糖等指標，將隨訪結果錄入隨訪表與檔案中，并反饋給全科醫生，便于全科醫生調整治療方案。社區藥師每月提供2次窗口服務，藥歷中涵括了患者基本情況、血壓測定值與生化檢驗指標、用藥方式、全科醫師用藥建議等，將藥歷發放到患者手中，便于其了解自身病情變化和用藥方案調整情況。社區護士定期隨訪，電話隨訪每隔2周一次，一個半月上門訪視1次，其間基于微信進行健康宣教和心理護理，宣教內容涉及用藥、飲食、血壓監測、運動等方面。定期在社區衛生服務中心對高血壓患者實施集體認知行為治療，組織患者定期參與文化娛樂活動。

（2）全科醫生先向患者及其家屬介紹家庭醫生團隊式管理模式，在患者與家庭醫生簽訂合同后，邀請研究對象的主要照顧者加入微信群，鼓勵照顧者對患者的遵醫用藥、行為習慣等加強監督。

（三）觀察指標

1.在干預1年后，通過高血壓知識調查問卷了解兩組患者對高血壓知識的掌握情況，問卷總得分設為100分，內容涉及高血壓基礎知識、危害性、血壓監測、飲食管理、用藥知識、運動知識、并發癥防治知識等。得分≥90分表示基本掌握，70～89分表示部分掌握，0～69分則提示未掌握?？傉莆章?（總例數-未掌握例數）/總例數×100%。

2.應用高血壓患者行為依從性量表（Compliance of Hypertensive Patients scale，CHPS）評估兩組患者入組時、干預6個月與1年后的行為依從性。該量表共有6個維度14個條目，采用1～4分的計分法，總分值區間在14～56分，分值越高，提示行為依從性越低。

3.測定兩組患者的血壓水平，檢測時間為入組時、干預6個月、1年（12個月）后。

4.統計干預期間兩組患者所出現的并發癥情況。

5.于干預1年后對兩組患者的管理質量展開評測。評測內容主要為全程系統登記、全程遵醫用藥、全程按時復查，每一項的分值范圍均為0～100分，得分越低，提示管理效果越差。

（四）統計學方法

將此次研究中所涉及的資料利用SPSS 25.0軟件展開統計檢驗，經X2檢驗獲得計數資料檢驗結果，表現形式為[n（%）]；經t檢驗獲得計量資料檢驗結果，以（x）作為表現形式。差異有統計學意義的表達方式為P<0.05。

二結果

（一）高血壓知識掌握情況對比

觀察組的高血壓知識掌握率為96.13%，明顯比對照組的85.84%高（P<0.05）。見表1。

（二）CHPS評分與血壓水平對比

干預6和12個月后CHPS評分與血壓水平測定結果顯示，兩組均低于入組時數據（P<0.05），且觀察組三項指標的數據均比對照組低（P<0.05）。見表2。

（三）并發癥發生情況對比

并發癥發生率比較，觀察組數據較對照組更低（P<0.05）。見表3。

（四）管理質量評分對比

觀察組的管理質量評分同對照組數值進行比較明顯更高（P<0.05），見表4。

三討論

社區高血壓的人數在近年來不斷增加，且多為中老年人，此類群體對高血壓防治知識知曉率并不高，加上服藥依從性差、自我管理能力低，易出現血壓控制效果較差的情況。血壓管理是一個長期、動態的過程，社區是管理高血壓的主要場所。常規社區管理雖然在一定程度上能夠滿足患者對高血壓知識的需求，但并未進行科學的管理，故效果并不理想。

家庭醫生團隊式管理通過簽約的形式能夠與患者家庭建立長期、穩定的服務關系，為患者提供全面的防病、治病與保健服務，且能夠提升家庭成員的參與性，促進家庭成員支持、監督作用有效發揮。此次研究數據表明，觀察組所獲得的高血壓知識掌握率更高，干預后各個時間點的CHPS評分與血壓水平改善幅度更大，并發癥少且管理質量評分更高，充分證明了家庭醫生團隊式管理模式的有效性。分析原因在于，家庭醫生團隊式管理各司其職，并能夠為社區高血壓患者制訂個體化的治療方案以及管理方案，通過動態調整各個方案更有助于患者血壓控制效果的提升。同時家庭醫生團隊式管理模式通過定期隨訪、家庭成員的監督有助于患者改變不良行為，提高依從性和自我管理能力，形成健康的生活方式，從而有效穩定血壓，避免相關并發癥的發生。另外家庭醫生團隊式管理模式通過心理干預、集體認知行為治療、文娛活動等有助于其保持良好的心理狀態，形成積極的疾病應對方式，減輕對血壓水平的影響。

四結語

總而言之，家庭醫生團隊式管理可有效控制血壓水平，適合推廣應用在社區高血壓患者中。

（作者單位系奧運村社區衛生服務中心）

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