帶狀皰疹會呼吸的痛

我們大多數人在童年時都得過水痘。有賴水痘疫苗的保護，除了疼痛瘙癢和起紅疹斑點之外，水痘并不會對我們造成太多生理性的痛苦。然而，潛伏在體內的病毒卻有可能在幾十年后被再度激活引發帶狀皰疹，造成皮膚損害和神經性疼痛，這種疼痛的等級甚至會超過分娩，被稱為“會呼吸的痛”，嚴重影響到患者的生活質量。那么，帶狀皰疹的發病機制到底如何？有哪些危險因素可能誘發，又應當如何正確預防與治療呢？

“不講武德”的病毒

帶狀皰疹是由潛伏的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）再激活和復制所導致的病毒性皮膚病，主要發病特征表現為神經性疼痛與帶狀排列的紅斑與成簇水皰。絕大多數的帶狀皰疹都呈現出單側分布的特點，不會超過身體的中線，中醫上稱之為“火帶丹”“腰纏火丹”，民間俗稱為“纏腰龍”“蛇纏身”或者“蛇盤瘡”，甚至流傳著帶狀皰疹一旦跨過中線、纏腰一圈便會導致病人死亡的說法。不過，這是缺乏科學依據的無稽之談，發作于多個部位、呈現出不規則形態的帶狀皰疹在臨床上并不少見。

VZV可經飛沫傳播和直接接觸傳播，原發感染主要引起水痘。由于我國已經基本實現了水痘疫苗接種的全覆蓋，因此感染水痘的情況在幼兒和青少年時期雖非常普遍，但并不會造成過多的生理性痛苦。但是VZV會長期潛伏在人體內，當機體抵抗力降低時，潛伏的病毒有可能被再度激活，沿著神經節支配的區域進行復制，從而引起帶狀皰疹。

帶狀皰疹是全球范圍內流行的常見皮膚病。中國醫師協會皮膚科醫師分會帶狀皰疹專家共識工作組與國家皮膚與免疫疾病臨床醫學研究中心聯合修訂了《中國帶狀皰疹診療專家共識（2022版）》。共識指出，全球普通人群帶狀皰疹的發病率為（3～5）/（千人·年），我國50歲及以上人群的帶狀皰疹發病率為（2.9～5.8）/1000人·年，女性的終身患病率（3.94%～7.9%）略高于男性（2.86% ～ 7.6%）。基于人口基數的流行病學統計發現，我國帶狀皰疹的發病率逐年增長2.5%～5%，住院率為（2～25）/（10萬人·年），復發率為1%～6%，死亡率為（0.017～0.465）/（10萬人·年）。

帶狀皰疹發病率在全球各地區呈現出極不均衡的趨勢，北美與歐洲超過95%的年輕人呈血清VZV 抗體陽性，說明有罹患帶狀皰疹的風險；亞太地區為（ 3～10） /（千人·年），其中韓國為10.4/（千人·年），日本為 10. 9 /（千人·年）。

盡管帶狀皰疹流行范圍極廣，嚴重病例與后遺神經痛會嚴重降低患者生活質量，增加社會醫療與經濟負擔，但因其具有自限性，病情能夠在一定條件下自我緩解、自行消散，目前尚未被我國納入感染病的范疇進行疾控管理。

帶狀皰疹之所以令人困擾，很大程度上是因為VZV是一種“不講武德”的病毒。首先，VZV待機時間超長，即使是在嬰幼兒時期感染過水痘，也可能在中老年時因為體內的VZV被再度激活而罹患帶狀皰疹。其次，VZV的體表病理特征滯后，通常是先疼痛后出疹，患者會因為不明所以的疼痛“病急亂投醫”，可能會被誤診為偏頭痛、急腹癥或者心絞痛等病癥，等到帶狀分布的紅斑和成簇水皰出現，才能被確診為帶狀皰疹，此時病人已經承受了太多不必要的痛苦。最后，VZV會引發免疫系統受累，引起多種并發癥或后遺癥，包括肺炎、肝炎、腦脊髓炎和血管病變等。2022年發表于《美國心臟協會雜志》（JAHA）的一項研究指出，帶狀皰疹會增加長期心血管事件的風險。

帶狀皰疹最著名的并發癥是帶狀皰疹后遺神經痛（post herpetic neuralgia，PHN），會嚴重影響到患者的身心健康和生活質量。PHN被形容為“放電一樣的疼痛”，甚至在一些疼痛分級評估中超過分娩的陣痛等級，持續時間甚至可能長達幾年，因此對帶狀皰疹進行正確的認知與預防非常有必要。

易感人群有哪些？

VZV具有嗜神經和皮膚的特性。原發感染時，通過呼吸道黏膜上皮進入局部淋巴結復制，感染病毒的淋巴細胞隨后經淋巴循環進入血液循環，感染外周血單核白細胞，病毒隨血流播散至皮膚，臨床表現為水痘。水痘痊愈后，病毒潛伏在顱腦神經節、脊髓后根神經節、自主神經元或腸道神經元。在各種誘因刺激下，潛伏的病毒再激活并大量復制，在周圍感覺神經和該神經所支配的單側皮節發生免疫反應。

簡而言之，帶狀皰疹作為水痘感染再激活的表現，主要攻擊免疫系統，可發生于約20%的健康成人和50%的免疫低下人群。免疫力下降的中老年人、罹患基礎病接受免疫治療的人群和疲勞的年輕人群等都是帶狀皰疹易感人群。

《中國帶狀皰疹診療專家共識（2022版）》指出VZV再活化的危險因素包括：高齡、創傷、全身性疾病（如糖尿病、腎病、發熱、高血壓等）、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、惡性腫瘤等導致的免疫抑制等。

臨床研究發現，年齡是影響帶狀皰疹發生最主要的因素。各項研究均表明年齡與帶狀皰疹發病率顯著正相關，帶狀皰疹多見于中老年人群，這可能是因為機體針對VZV的特異性免疫水平隨著年齡增加而降低。因為初次感染水痘后，人體的抗體水平會隨著時間推移而下降。同時，五十歲以上人群出現PHN的概率也大幅提高，有研究表明，超過五十歲的帶狀皰疹患者中80%～85%的病人會出現神經痛。

就性別而言，女性比男性更易感染帶狀皰疹。育齡婦女 95%～97%呈血清抗VZV抗體陽性，新西蘭的一項前瞻性隊列研究顯示調整年齡和其他危險因素后，女性帶狀皰疹發病風險較男性高38%。

季節和地理因素對帶狀皰疹發病率的影響尚未得到臨床檢驗，但VZV感染史與接觸史則對帶狀皰疹發病率有直接影響。帶狀皰疹的發病原因是潛伏的VZV 再激活而致病，因此發生帶狀皰疹的前提條件是既往感染過VZV。換句話說，曾經得過水痘的人群在年齡較大時均有罹患帶狀皰疹的風險；而接觸水痘患者則可以通過增加VZV特異性抗體水平來降低帶狀皰疹的發病風險。

一項來自英國的哨點監測研究顯示，與兒童一起生活的成人接觸水痘患者的機會增加，帶狀皰疹發病率降低25%，預計這種保護作用可持續20年。當然也有部分研究提供了相反的證據，認為女性接觸感染水痘的兒童的機會更多，然而女性患者罹患帶狀皰疹的風險卻高于男性，即暴露于水痘患者并不能減少帶狀皰疹的發病風險。

機體出現免疫功能障礙和免疫功能低下是帶狀皰疹的主要發病誘因之一。與其他疫苗可預防傳染病不同，影響帶狀皰疹發病的直接因素不是暴露于病原體，而是機體生物學改變后潛伏的VZV被激活。惡性腫瘤患者、器官移植病人以及HIV感染者罹患帶狀皰疹的概率要遠遠大于普通人群。炎性疾病患者的帶狀皰疹發病風險也會增加，系統性紅斑狼瘡、風濕性關節炎、韋格納肉芽腫、克隆病和潰瘍性結腸炎等疾病都會提高患者的帶狀皰疹發病率。另外，也有一些研究顯示糖尿病和多發性硬化癥等非炎性疾病同樣有可能增加帶狀皰疹發病風險。手術、創傷和心理壓力等也是誘發帶狀皰疹的危險因素。

近年來，帶狀皰疹發病逐漸呈現出年輕化、廣泛化的趨勢，部分明星與公眾人物也在社交媒體上分享了他們罹患帶狀皰疹的經歷，令這一原本被忽視的疾病重新進入人們的視野。工作壓力、缺乏鍛煉、長期的作息不規律以及熬夜導致年輕人群的機體免疫功能大幅下降，帶狀皰疹趁機冒頭，皮膚科和疼痛科的醫生們發現他們接診的病人越來越年輕化，帶狀皰疹出現的部位與疼痛性質也越來越復雜化，它正從一種以中老年人群為主的病毒性皮膚病逐漸發展成全年齡段的感染病。

預防與治療并舉

帶狀皰疹因其造成的痛苦而令人聞之色變，但實際上帶狀皰疹本身的治療并不復雜。及時進行針對性抗病毒治療有助于皮損及時愈合，同樣可以縮短皰疹相關性疼痛的持續時間。帶狀皰疹的治療目標包括促進皮損消退，緩解疼痛，改善患者生活質量。

通常，對免疫功能基本正常的成人而言，實施“抗病毒+營養神經+止痛+外用藥”的聯合治療方案治療10～14天基本可以實現痊愈。

帶狀皰疹的系統性抗病毒治療主要是給患者使用抗病毒藥物。目前批準使用的系統抗病毒藥物包括我們所熟悉的阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、溴夫定和膦甲酸鈉。

同時，由于帶狀皰疹極有可能伴隨皰疹相關疼痛，因此需要輔助鎮痛治療。疼痛常貫穿帶狀皰疹疾病的全過程，不同程度的疼痛需要選用不同的鎮痛藥物。輕中度的疼痛可選用對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥或曲馬多等藥物；中重度的疼痛可使用治療神經病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調節劑加巴噴丁、普瑞巴林，三環類抗抑郁藥如阿米替林等。

此外，在帶狀皰疹急性發作期應用糖皮質激素被認為可以抑制炎癥過程，縮短急性疼痛的持續時間和皮損愈合時間，但目前糖皮質激素治療方法仍存在爭議，最新的歐洲及德國指南均未推薦系統應用此種治療方法。

帶狀皰疹的外用治療藥物以干燥、消炎、防止繼發感染為主，國內一項小型前瞻性研究顯示，局部外用阿昔洛韋乳膏并聯合半導體激光等物理治療方法對治療帶狀皰疹的療效明顯優于單純外用阿昔洛韋乳膏等。

對特殊人群的帶狀皰疹治療方案，需要根據個體狀況進行調整。對諸如腎功能不全或持續下降者、VZV所致的腦膜炎或腦炎患者、免疫功能低下患者（HIV/AIDS、惡性腫瘤、器官移植、干細胞移植患者和長期接受免疫抑制劑治療患者等）、兒童、老年人、妊娠期和哺乳期女性等患者，用藥與用量都有相應差別。

在中醫上，認為帶狀皰疹發病初期多為濕熱困阻、毒積火盛，中期多為脾虛濕蘊，后期多為氣滯血瘀。治療初期以祛邪止痛為先，后期兼顧扶正固本。中醫治療帶狀皰疹在古今文獻均有記載，中藥方劑或隨證加減，或辨證施治，辨證分型治療通常分為三型：肝膽濕熱證、脾虛濕蘊證、氣滯血瘀證。刺絡療法和火針療法可以疏通經絡、活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛。眼針結合針藥的綜合療法方法新穎、療效獨特。現代物理治療手段也可以和中醫藥物相結合，共同應用于臨床，加速帶狀皰疹吸收，縮短病程，快速止痛。

帶狀皰疹最令人痛苦的后遺癥便是后遺神經痛，即PHN。它可以持續數個月到數年不等。目前對PHN仍無統一定義，通常將其定義為急性帶狀皰疹臨床治愈后疼痛持續超過一個月。照此定義，PHN發生率在帶狀皰疹患者中約為19.2%，并且隨著年齡增長而上升。PHN平均發病年齡為67歲，50歲以上發病率約為50歲以下者的14倍。對PHN，目前可以采用的治療方法包括藥物、針灸、局部封閉、射頻和電生理療法等。

防控帶狀皰疹要實現預防與治療并舉。預防的一般措施是對帶狀皰疹患者采取接觸隔離措施，水痘和免疫功能低下的患者還應采取呼吸道隔離措施直至皮損全部結痂。接種帶狀皰疹疫苗同樣是預防帶狀皰疹的有效措施。2020年6月，葛蘭素史克的一款重組帶狀皰疹疫苗在我國正式上市，推薦用于50歲及以上免疫功能正常的人群接種以預防帶狀皰疹。研究表明，該疫苗的有效率在90%以上。目前帶狀皰疹疫苗在我國為非免疫規劃疫苗，需要在社區醫院或者私人醫院自費接種。對免疫功能基本健全的年輕人而言，通常并無必要接種此疫苗。年輕人抵抗力較強，即便罹患帶狀皰疹，病情通常較輕，不容易引發后遺癥，醫生更推薦沒有得過水痘的年輕人補打水痘疫苗。