椎動脈狹窄術(shù)后再次狹窄的相關(guān)因素分析

【摘要】目的 調(diào)查椎動脈狹窄術(shù)后再次狹窄發(fā)生情況，并分析再狹窄的影響因素。方法 選取2018年5月至2022年2月在四川綿陽四〇四醫(yī)院接受椎動脈狹窄支架植入術(shù)的50例患者為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生再次狹窄分為狹窄組（12例，術(shù)后再次狹窄）和非狹窄組（38例，無再次狹窄）。采用多因素Logistic分析影響術(shù)后再狹窄的相關(guān)因素。結(jié)果 50例患者術(shù)后半年發(fā)生再狹窄12例，發(fā)生率為24.00%。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，頸內(nèi)動脈狹窄、椎動脈合并鈣化、術(shù)前后循環(huán)供血不足及低密度脂蛋白膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇比值（LDL-C/HDL-C）高是術(shù)后再次狹窄的獨立危險因素。椎動脈內(nèi)徑≥3.5 mm是術(shù)后再次狹窄的保護因素。結(jié)論 椎動脈狹窄支架植入術(shù)后再次狹窄發(fā)生率較高，頸內(nèi)動脈狹窄、椎動脈鈣化、術(shù)前后循環(huán)血供不足及LDL-C/HDL-C異常升高是再次狹窄的高危因素，臨床應(yīng)注意防治。

【關(guān)鍵詞】椎動脈狹窄；術(shù)后再狹窄；影響因素

【中圖分類號】R654 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.07.0094.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.07.031

既往研究顯示，缺血性卒中致殘和致死率高，而顱外椎動脈狹窄是引起腦缺血性卒中的重要原因[1-2]。通過支架植入擴張血管、改善血流量，能起到保護腦功能、減輕術(shù)后神經(jīng)功能損傷的作用，故椎動脈狹窄支架植入術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。近年隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)支架置入術(shù)后存在各種并發(fā)癥，其中術(shù)后再次狹窄病情危重，影響患者康復(fù)效果和預(yù)后，備受臨床關(guān)注[4]。對術(shù)后狹窄相關(guān)因素進行研究有助于指導(dǎo)臨床進行預(yù)防性干預(yù)，降低二次狹窄風(fēng)險，既往已有關(guān)于術(shù)后再狹窄影響因素的報道，但臨床缺乏統(tǒng)一認(rèn)識[5]。本研究分析椎動脈狹窄術(shù)后再次狹窄發(fā)生情況，探討其相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2022年2月四川綿陽四〇四醫(yī)院收治的50例椎動脈狹窄患者為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)術(shù)后是否再次狹窄分為狹窄組（12例，術(shù)后再次狹窄）和非狹窄組（38例，無再次狹窄）。狹窄組患者中男性7例，女性5例；年齡32～67歲，平均年齡（43.29±15.08）歲；病變長度：≥10 mm者9例，lt;10 mm者3例；合并癥：糖尿病6例，高血壓10例。非狹窄組患者中男性26例，女性12例；年齡30～64歲，平均年齡（42.98±14.64）歲；病變長度：≥10 mm者24例，lt;10 mm者14例；合并癥：糖尿病17例，高血壓23例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)四川綿陽四〇四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)超聲檢查，椎動脈狹窄≥50%[6]；②臨床可見頭痛、共濟失調(diào)、感覺障礙等典型癥狀；③臨床資料完整，均在四川綿陽四〇四醫(yī)院接受支架植入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有卒中引起的后遺癥；②椎動脈血管畸形者；③合并惡性腫瘤者；④妊娠期或哺乳期者。

1.2 手術(shù)方法 患者均接受支架植入術(shù)。經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，靜脈注射肝素（成都市海通藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021209，規(guī)格：2 mL∶12 500 U）2 000 U，完成后按100 U/kg維持，在導(dǎo)絲指引下將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管送入椎動脈開口處，再將0.035英寸導(dǎo)絲送入病變血管遠端，沿導(dǎo)絲置入球囊至病變處，在超聲下觀察，擴張滿意后撤出球囊，將備用的支架送入病變部位。患者術(shù)后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①隨訪以電話和入院復(fù)診形式進行，記錄再狹窄發(fā)生情況。以超聲顯示血管內(nèi)徑狹窄≥50%，且椎動脈開口處血液流速增快為術(shù)后再狹窄[6]。②比較兩組患者臨床資料。記錄患者病變部位、合并癥（冠心病、吸煙史、椎動脈鈣化及頸內(nèi)動脈狹窄）及支架長度，記錄患者術(shù)中支架使用類型、術(shù)前后循環(huán)供血狀況及椎動脈內(nèi)徑。在術(shù)后1 d經(jīng)肘靜脈采血，用離心機（安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司，型號：KDC-2046）以2 000 r/min離心10 min后，取上清液。采用全自動生化分析儀[貝克曼庫爾特有限公司，國食藥監(jiān)械（進）字2011第2403311號，型號：AU5800]檢測高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）及總膽固醇（TC）水平，計算LDL-C/HDL-C值，以免疫比濁法檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。③分析術(shù)后再狹窄相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；相關(guān)因素采用多因素Logistic分析。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪結(jié)果 50例患者均完成支架植入，成功率100%。支架長度10～40 mm，平均支架長度（21.18±7.65）mm。術(shù)后隨訪6個月，共12例患者發(fā)生再狹窄，術(shù)后再狹窄發(fā)生率24.00%。

2.2 兩組患者臨床資料比較 狹窄組患者頸內(nèi)動脈狹窄率、椎動脈合并鈣化、裸支架、手術(shù)前后循環(huán)血供不足及吸煙史患者占比顯著高于非狹窄組，椎動脈內(nèi)徑小于非狹窄組，血清LDL-C、血清hs-CRP水平及LDL-C/HDL-C顯著高于非狹窄組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），兩組患者病變部位分布、冠心病占比、支架長度及HDL-C、TC、TG水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.3 術(shù)后再狹窄相關(guān)因素Logistic分析 將可能影響術(shù)后再次狹窄的相關(guān)因素賦值，見表2。將賦值后的相關(guān)因素納入多因素Logistic模型，分析結(jié)果顯示，頸內(nèi)動脈狹窄、椎動脈合并鈣化、手術(shù)前后循環(huán)供血不足及LDL-C/HDL-C高是術(shù)后再狹窄的獨立危險因素（Plt;0.05），椎動脈內(nèi)徑≥3.5 mm是術(shù)后再狹窄的保護因素（Plt;0.05），見表3。

3 討論

支架植入術(shù)能迅速糾正血管缺血狀態(tài)，達到治療作用。近年來，支架植入術(shù)的手術(shù)技巧和操作經(jīng)驗得以不斷豐富。本研究患者術(shù)中均采用球囊預(yù)擴張技術(shù)，能使支架順利通過狹窄部位，防止斑塊脫落和血管彈性回縮，進而減少椎動脈內(nèi)膜撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生，提高療效和安全性[7]。但近年仍有報道顯示，部分患者在術(shù)后存在再狹窄風(fēng)險[8]，本研究顯示，患者術(shù)后再狹窄率為24.00%，與既往報道一致[9]，提示術(shù)后再狹窄仍是椎動脈狹窄患者支架植入術(shù)后重要不良事件。

本研究結(jié)果顯示，椎動脈內(nèi)徑≥3.5 mm是術(shù)后再狹窄獨立保護因素。若椎動脈狹窄，提示其內(nèi)膜增生嚴(yán)重，引起血管局部粥樣硬化改變，初期患者多通過后交通動脈進行代償，但當(dāng)椎動脈內(nèi)徑小于3.5 mm，提示病情進一步進展惡化，最終出現(xiàn)再次狹窄[10]。另外，若患者伴頸內(nèi)動脈狹窄，可影響代償性血流供應(yīng)，也成為術(shù)后再狹窄的誘因[11]。因而，對于術(shù)前椎動脈內(nèi)徑小于3.5 mm的患者，術(shù)中應(yīng)盡量減小對血管的破壞，術(shù)后應(yīng)注意定期檢查，并加強抗動脈硬化治療。另外，本研究結(jié)果還顯示，椎動脈鈣化也是術(shù)后再次狹窄的高危因素，這可能是因鈣化血管可能會影響支架球囊的擴張，進而增加椎動脈殘余狹窄率，影響療效[12]。另一方面，鈣化血管彈性降低，管腔更窄，術(shù)后更易二次狹窄。對于此類患者，應(yīng)選擇支撐力較好的支架進行干預(yù)，如近年來有學(xué)者提出自膨式鎳鈦合金支架可提高支撐力[13]。后循環(huán)供血不足指椎-基底動脈系統(tǒng)血供不足，既往研究認(rèn)為后循環(huán)供血不足引起的卒中性癥狀較前循環(huán)更為嚴(yán)重[14]，這可能與側(cè)支循環(huán)的形成機制有關(guān)，后循環(huán)供血不足患者內(nèi)膜增生更為嚴(yán)重。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后LDL-C/HDL-C也是影響患者再狹窄的高危因素，與李明春等[15]研究結(jié)果相似。LDL-C異常提示血管平滑肌細胞增生活躍，進而加快椎動脈粥樣硬化，增加術(shù)后再狹窄率，圍術(shù)期動態(tài)監(jiān)測LDL-C/HDL-C水平，注重降脂治療，有助于避免二次狹窄，改善患者預(yù)后。

綜上所述，椎動脈狹窄支架植入術(shù)后再次狹窄發(fā)生率較高，頸內(nèi)動脈狹窄、LDL-C異常升高、術(shù)前后循環(huán)供血不足及椎動脈合并鈣化將顯著增加再狹窄風(fēng)險，椎動脈內(nèi)徑≥3.5 mm是再狹窄保護因素，臨床應(yīng)引起重視。

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