三維能量多普勒血管化參數(shù)診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的價(jià)值

【摘要】目的 研究三維能量多普勒血管化參數(shù)診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的價(jià)值，為臨床提供參考。方法 選取2019年1月至2022年1月臨高縣人民醫(yī)院收治的85例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)術(shù)后病理組織結(jié)果將患者分為植入組（36例，存在胎盤(pán)植入）和非植入組（49例，不存在胎盤(pán)植入）。比較兩組患者臨床資料，患者產(chǎn)前均行三維能量多普勒超聲測(cè)量血管化指數(shù)（VI）、流量指數(shù)（FI）及血管化流量指數(shù)（VFI）值，分析VI、FI及VFI診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的價(jià)值。結(jié)果 植入組患者的VI、FI及VFI水平明顯高于非植入組（Plt;0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線(xiàn)分析顯示，VI≥39.612、FI≥35.274、VFI≥14.892是診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的最佳截?cái)嘀担琕I、FI及VFI診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的曲線(xiàn)下面積（AUC）分別為0.817、0.910、0.800，敏感度分別為0.813、0.875、0.781，特異度分別為0.718、0.809、0.683。依據(jù)ROC曲線(xiàn)所得VI、FI、VFI最佳截?cái)嘀颠M(jìn)行分層，在VI高（≥39.612）、FI高（≥35.274）、VFI高（≥14.892）的區(qū)間，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的患者比例較高（Plt;0.05），VI、FI及VFI最佳截?cái)嘀翟\斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確度分別為89.41%、92.94%、94.12%。結(jié)論 與單純兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者相比，合并胎盤(pán)植入患者的VI、FI、VFI明顯較高，采用三維能量多普勒血管化參數(shù)診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入有較高的價(jià)值，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】三維能量多普勒超聲；兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)；胎盤(pán)植入；血管化指數(shù)；流量指數(shù)；血管化流量指數(shù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.07.0138.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.07.045

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者發(fā)生胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)較高，其機(jī)制與前次剖宮產(chǎn)術(shù)所致子宮壁損傷有關(guān)，部分患者產(chǎn)后內(nèi)膜不完整，二次受孕后胎盤(pán)絨毛進(jìn)入漿膜層、子宮肌層后生長(zhǎng)，能夠粘連或穿透子宮壁，導(dǎo)致病發(fā)[1]。MRI和超聲是產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入的主要方法，MRI的花費(fèi)較超聲更高，這在一定程度上限制其在臨床中的應(yīng)用[2]。三維能量多普勒超聲是在能量多普勒超聲和三維超聲兩種方法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一項(xiàng)技術(shù)，受血流速度和入射角度的影響較少，能夠?qū)μケP(pán)周?chē)退?、低流量的血管?nèi)情況進(jìn)行顯示，有利于直觀(guān)地觀(guān)察胎盤(pán)周?chē)鞴嘧⒑脱芊植嫉臓顩r[3]。本研究對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者進(jìn)行三維能量多普勒超聲檢查，測(cè)量血管化指數(shù)（VI）、流量指數(shù)（FI）、血管化流量指數(shù)（VFI）值，并分析VI、FI、VFI診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年1月臨高縣人民醫(yī)院收治的85例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)術(shù)后病理組織結(jié)果將患者分為植入組（36例，存在胎盤(pán)植入）和非植入組（49例，不存在胎盤(pán)植入），胎盤(pán)植入類(lèi)型根據(jù)絨毛入侵肌層的程度分為3類(lèi)，①穿透性胎盤(pán)4例，絨毛穿透子宮肌壁到達(dá)漿膜面；②胎盤(pán)植入23例，絨毛侵入子宮肌層；③粘連性胎盤(pán)9例，絨毛附著于子宮基層。植入組患者年齡27～38歲，平均年齡（33.25±3.92）歲；孕周32～39周，平均孕周（35.12±3.08）周；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23～29 kg/m2，平均BMI（26.17±2.58）kg/m2；孕次2～4次，平均孕次（2.86±0.95）次；產(chǎn)次1～2次，平均產(chǎn)次（1.36±0.28）次。非植入組患者年齡26～39歲，平均年齡（32.74±4.36）歲；孕周33～39周，平均孕周（35.91±2.82）周；BMI 23～29 kg/m2，平均BMI（26.28±2.43）kg/m2；孕次2～4次，平均孕次（2.69±0.71）次；產(chǎn)次1～2次，平均產(chǎn)次（1.39±0.35）次。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)臨高縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專(zhuān)家共識(shí)（2016）》[4]關(guān)于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且既往有剖宮產(chǎn)史；②孕周≥28周，單胎妊娠；③既往月經(jīng)規(guī)律；④影像學(xué)資料及臨床病歷資料完整；⑤產(chǎn)前行三維能量多普勒超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期糖尿病、高血壓等疾??；②胎盤(pán)形態(tài)異常；③凝血功能異常；④胎兒畸形，如食道閉鎖、腦積液、脊柱裂等；⑤孕前無(wú)代謝疾病、無(wú)服藥史、無(wú)家族遺傳史、無(wú)X線(xiàn)接觸史等。

1.2 檢驗(yàn)方法 采用多普勒彩色超聲診斷儀（美國(guó)通用，型號(hào)：Voluson E8型），患者取仰臥位，待患者屏氣后，將探頭固定，超聲診斷儀啟動(dòng)三維能量多普勒模式。對(duì)兩組患者取樣時(shí)三維超聲應(yīng)囊括子宮下段和附著于子宮下段的胎盤(pán)，調(diào)整頻率、深度等，使胎盤(pán)周?chē)黠@示效果滿(mǎn)意，掃描角度設(shè)置為85°，進(jìn)行三維成像并將圖像儲(chǔ)存。三維超聲體積自動(dòng)測(cè)量技術(shù)（VOCAL） 軟件的球體體積自動(dòng)測(cè)量模式對(duì)圖像進(jìn)行分析，A面為參考面，旋轉(zhuǎn)角度升頂30°，在圖像中心定位主輪廓軸，設(shè)置兩個(gè)取樣光標(biāo)的距離為7 cm，軟件自動(dòng)繪制選定區(qū)域體積，計(jì)算其中的VI、FI、VFI值，對(duì)每位患者進(jìn)行3次測(cè)量，取3次測(cè)量結(jié)果的平均值。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①比較兩組患者三維能量多普勒超聲參數(shù)。②分析三維能量多普勒超聲參數(shù)診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的效能。③以最佳截?cái)嘀翟\斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的分布情況。根據(jù)最佳截?cái)嘀祵?duì)VI、FI、VFI進(jìn)行分層：VI≥39.612為VI高，VIlt;39.612為VI低；FI≥35.274為FI高，F(xiàn)Ilt;35.274為FI低；VFI≥14.892為VFI高，VFIlt;14.892為VFI低。對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者的分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并計(jì)算其準(zhǔn)確度。準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)+真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線(xiàn)分析，結(jié)果以曲線(xiàn)下面積（AUC）表示，以AUCgt;0.75為準(zhǔn)確度高。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者三維能量多普勒超聲參數(shù)比較 植入組患者的VI、FI及VFI水平明顯高于非植入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三維能量多普勒超聲參數(shù)診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 經(jīng)ROC分析，VI≥39.612、FI≥35.274、VFI≥14.892是診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的最佳截?cái)嘀?，VI、FI及VFI診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的AUC分別為0.817、0.910、0.800，敏感度分別為0.813、0.875、0.781，特異度分別為0.718、0.809、0.683，見(jiàn)表2；VI、FI、VFI診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的ROC曲線(xiàn)見(jiàn)圖1。

2.3 ROC曲線(xiàn)所得最佳截?cái)嘀翟\斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的分布情況分析 結(jié)果顯示，在VI高（≥39.612）、FI高（≥35.274）、VFI高（≥14.892）的區(qū)間，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的患者比例較高（Plt;0.05），見(jiàn)表3；依據(jù)ROC曲線(xiàn)所得對(duì)VI、FI、VFI最佳截?cái)嘀翟\斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入，準(zhǔn)確度分別為89.41%、92.94%、94.12%。

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入在臨床較為少見(jiàn)，但一旦發(fā)生就屬于危重癥，若術(shù)前未能準(zhǔn)確評(píng)估病情，盲目手術(shù)易造成母體大量失血，嚴(yán)重時(shí)還需要切除子宮，可引起休克、多器官功能損傷甚至危及患者生命[5]。如果產(chǎn)前能夠診斷胎盤(pán)植入，有利于術(shù)前制訂完備的手術(shù)方案、安排足夠的血源、準(zhǔn)備充分的搶救工作，從而降低母嬰死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[6]。

臨床診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入最常用的方法是彩色多普勒超聲和二維超聲。彩色多普勒超聲檢測(cè)時(shí)能夠檢出子宮下段胎盤(pán)周?chē)茉龆?，但該檢查方法主觀(guān)性較強(qiáng)，缺乏客觀(guān)的、可量化的觀(guān)測(cè)指標(biāo)。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，三維能量多普勒超聲因其無(wú)角度依賴(lài)性，并且對(duì)低速血流敏感、便于觀(guān)察胎盤(pán)周?chē)苎鞴嘧⒑脱芊植记闆r，在一定程度上彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足，故被更多應(yīng)用于臨床診斷[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，VI≥39.612、FI≥35.274、VFI≥14.892是診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的最佳截?cái)嘀?，且敏感度和特異度均較高，提示VI、FI及VFI診斷胎盤(pán)植入具有較好的價(jià)值。VI代表感興趣區(qū)（ROI）中加權(quán)彩色體素?cái)?shù)量與體素總數(shù)量之比，能夠反映ROI血管的數(shù)目；FI代表ROI中加權(quán)彩色之和與彩色體素總數(shù)之比，能夠反映ROI中血流信號(hào)的強(qiáng)度；VFI代表ROI中加權(quán)強(qiáng)度之和與體素總數(shù)之比，能夠反映ROI中血流量和血管的信息[9-10]。本研究結(jié)果顯示，與非植入組患者相比，植入組患者的VI、FI及VFI明顯較高，提示合并胎盤(pán)植入的患者胎盤(pán)周?chē)芑潭让黠@較高[11]。受胎盤(pán)周?chē)灰?guī)則的血管分布影響，既往研究中使用VOCAL軟件時(shí)通常采用手動(dòng)描計(jì)的方法，其不足在于僅包括了小部分子宮下段胎盤(pán)周?chē)?，與之相比，本研究應(yīng)用VOCAL軟件時(shí)采用球體體積自動(dòng)測(cè)量的方法，ROI中能夠納入大部分子宮下段胎盤(pán)周?chē)?，采集的?shù)據(jù)更加客觀(guān)[12]。本研究通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析VI、FI及VFI診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的價(jià)值，結(jié)果顯示曲線(xiàn)下面積分別為0.817、0.910、0.800，進(jìn)一步根據(jù)ROC曲線(xiàn)所得VI、FI及VFI最佳截?cái)嘀颠M(jìn)行分層研究，統(tǒng)計(jì)不同區(qū)間兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入患者的分布情況，VI、FI、VFI診斷的準(zhǔn)確率分別為89.41%、92.94%、94.12%，均顯示出較好的價(jià)值。

此外，本研究仍存在部分局限性和不足，如本研究納入樣本量較少，樣本的選擇存在一定偏移，可能不利于研究結(jié)果的推廣；本研究中納入的研究對(duì)象為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者，與其他研究中的普通完全性前置胎盤(pán)患者相比，出現(xiàn)子宮下段胎盤(pán)周?chē)茉黾拥那闆r會(huì)更加明顯，胎盤(pán)植入的發(fā)生率也增加。因此，本研究中的結(jié)論是否仍適用于普通完全性前置胎盤(pán)患者有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述，三維能量多普勒血管化參數(shù)VI、FI、VFI用于診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入均有較好的價(jià)值，對(duì)于臨床篩查兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入具有重要意義。

參考文獻(xiàn)

李穎.彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的臨床價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健， 2016， 31（23）： 5180-5183.

陳鳳英，張大偉，劉正平，等.兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的產(chǎn)前MRI平掃影像學(xué)表現(xiàn)及診斷價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志， 2016， 27（5）： 359-362.

凌思卓，曾海文，劉濱月.三維能量多普勒超聲對(duì)胎盤(pán)植入患者的臨床診斷價(jià)值分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科， 2018， 10（12）： 56-59.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專(zhuān)家共識(shí)（2016）[J].中華婦產(chǎn)科雜志， 2016， 51（8）： 561-564.

張金輝，張宇.超聲評(píng)分法聯(lián)合MRI診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的應(yīng)用價(jià)值[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2019， 40（9）： 1050-1054.

王丹，李利瓊，胡謝，等. MRI、彩色多普勒超聲檢查對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的臨床診斷研究[J].中國(guó)CT和MRI雜志， 2022， 20（8）： 149-151.

呂立威，丘雅波，韓春苗，等.三維能量多普勒超聲評(píng)估胎盤(pán)血管指數(shù)隨孕周的變化趨勢(shì)研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備， 2022， 19（1）： 96-99.

孫艷平，閆艷. 3D-PDU與二維彩超診斷疤痕子宮合并前置胎盤(pán)植入效果[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志， 2020， 28（3）： 454-456.

姜川，鄭遠(yuǎn)琴，尹明華，等.實(shí)時(shí)三維能量多普勒超聲在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)產(chǎn)前診斷中的價(jià)值研究[J].重慶醫(yī)學(xué)， 2022， 51（13）： 2255-2257.

王亞蕊.超聲征象評(píng)分聯(lián)合三維能量多普勒血管化參數(shù)診斷孕晚期前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入價(jià)值[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志， 2022， 30（4）： 895-898.

史家樂(lè)，錢(qián)凱，吳晶晶.彩色多普勒超聲聯(lián)合VOCAL技術(shù)測(cè)定胎盤(pán)血管指數(shù)及胎盤(pán)植入中的臨床價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2020， 30（12）： 2351-2353.

宋麗麗，劉麗娟，桑雪梅，等.三維彩色能量多普勒超聲與磁共振成像在前置胎盤(pán)診斷中應(yīng)用價(jià)值[J].臨床軍醫(yī)雜志， 2020， 48（3）： 317-319.