血栓彈力圖在慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭中的臨床應用

【摘要】目的 研究血栓彈力圖判斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）伴呼吸衰竭的臨床價值。方法 選取2020年1月至2022年7月肇慶市第一人民醫院收治的96例AECOPD患者為研究對象進行回顧性分析，根據是否伴有呼吸衰竭分為實驗組（伴呼吸衰竭）和對照組（無呼吸衰竭），各48例。比較兩組患者凝血功能指標和血栓彈力圖指標水平。分析血栓彈力圖指標與凝血功能指標的關系，并分析血栓彈力圖指標判斷AECOPD患者不良事件風險的價值。結果 實驗組患者ICU住院時間、總住院時間及機械通氣時間顯著長于對照組（Plt;0.05）。實驗組患者纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及D-二聚體（D-D）水平顯著高于對照組（Plt;0.05）。實驗組患者凝血反應時間（R值）短于對照組，凝血指數（CI）與最大振幅（MA）水平顯著高于對照組（Plt;0.05）。Pearson線性相關分析顯示，FIB、PT、APTT及D-D與R值呈負相關（Plt;0.05），與CI、MA呈正相關（Plt;0.05）。實驗組患者不良事件發生率顯著高于對照組（Plt;0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線結果顯示，R、CI及MA對判斷AECOPD患者不良事件風險具有一定應用價值（Plt;0.05）。血栓彈力圖指標聯合預測判斷AECOPD患者不良事件風險的曲線下面積（AUC）為0.818（SE=0.064，P=0.003，95%CI=0.692～0.943），敏感度為0.889，特異度為0.718。結論 血栓彈力圖指標與AECOPD伴呼吸衰竭患者病情和凝血狀態相關，聯合檢測有助于判斷不良事件風險。

【關鍵詞】血栓彈力圖；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；呼吸衰竭；預測價值

【中圖分類號】R563 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.07.0109.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.07.036

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）以持續氣流受限為主要特征，呈進行性發展，COPD急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者病情進展迅速，可出現咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。尤其是對于伴發呼吸衰竭的患者，其血管內皮受損，且伴有凝血功能障礙，增加肺栓塞、深靜脈血栓等不良事件風險[1]。血栓彈力圖能動態反映凝血狀態，對患者凝血纖溶系統功能評估具有較高敏感度[2]。近年來，已有研究將其用于AECOPD的臨床診療[3]，但對其臨床應用尚缺乏規范。本研究回顧性分析肇慶市第一人民醫院收治的96例AECOPD患者的臨床資料，探討血栓彈力圖指標與凝血功能的關系，并進一步分析血栓彈力圖判斷不良預后的價值，為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年7月肇慶市第一人民醫院收治的96例AECOPD患者為研究對象進行回顧性分析，根據是否伴有呼吸衰竭分為實驗組（伴呼吸衰竭）和對照組（無呼吸衰竭），各48例。實驗組患者中男性38例，女性10例；年齡48～90歲，平均年齡（74.26±15.23）歲；身體質量指數（BMI）20.00～26.00 kg/m2，平均BMI（22.19±2.04）kg/m2；COPD病程5～16年，平均COPD病程（10.23±3.07）年。對照組患者中男性34例，女性14例；年齡54～95歲，平均年齡（76.02±16.87）歲；BMI 20.50～26.50 kg/m2，平均BMI（22.45±1.95）kg/m2；COPD病程5～16年，平均COPD病程（10.58±3.34）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經肇慶市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[4]中AECOPD的診斷標準；②均在肇慶市第一人民醫院接受規范治療；③年齡gt;18歲，且臨床資料完整。排除標準：①近期接受華法林、肝素、阿司匹林、氯吡格雷等藥物治療者；②合并血液系統疾病，或惡性腫瘤、肝硬化、腎病綜合征、尿毒癥、糖尿病等影響凝血功能的疾病者；③3個月內有外科手術史或創傷、燒傷史者；④有腦出血、腦梗死、心肌梗死和血栓栓塞疾病者；⑤3個月內有血管介入手術史者；⑥長期臥床或制動者。

1.2 檢測方法 在患者入院后采集其經橈動脈血3 mL，采用血氣分析儀[羅氏，國食藥監械（進）字2013第2404148號，型號：cobasb221] 以全血行動脈血氣分析，記錄動脈血氧分壓（PaO2）及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平，根據血氣分析結果進行分組。同步測定凝血全套、血栓彈力圖檢查等。采集患者經肘靜脈血5 mL，用離心機（北京白洋醫療器械有限公司，型號：BY-600A型）以3 000 r/min離心10 min，取血漿，采用全自動血凝分析儀（思塔高診斷技術有限公司，型號：STA-R）檢測纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及D-二聚體（D-D）水平。以3 mL靜脈血全血為標本，采用血栓彈力圖儀（寶銳生物科技泰州有限公司，型號：BVCA-VⅢ）檢測記錄患者凝血反應時間（R）、凝血指數（CI）及最大振幅（MA）水平。

1.3 觀察指標 參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014年修訂版）》[5]記錄呼吸衰竭發生情況：PaO2lt;60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴有或不伴有PaCO2 gt;50 mmHg為呼吸衰竭。將伴有呼吸衰竭者作為實驗組，未發生呼吸衰竭者作為對照組。①比較兩組患者治療情況。指標包括ICU住院時間、總住院時間及機械通氣時間。②比較兩組患者凝血功能指標水平。包括FIB、PT、APTT及D-D。③比較兩組患者血栓彈力圖指標水平。包括R、CI及MA。④分析凝血功能與血栓彈力圖指標的相關性。⑤分析血栓彈力圖指標判斷AECOPD患者不良事件風險的預測價值。患者出院后通過電話和門診復診進行隨訪3個月，記錄其深靜脈血栓、肺栓塞等不良事件發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；相關性分析采用Pearson檢驗；預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析，結果以曲線下面積（AUC）表示，以AUCgt;0.75為準確度高。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療情況比較 實驗組患者ICU住院時間、總住院時間及機械通氣時間顯著長于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者凝血功能指標水平比較 實驗組患者FIB、PT、APTT及D-D水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血栓彈力圖指標水平比較 實驗組患者R值短于對照組，CI與MA水平顯著高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 凝血功能指標與血栓彈力圖指標的相關性分析 Pearson線性相關分析顯示，FIB、PT、APTT及D-D與R值呈負相關，與CI、MA呈正相關（Plt;0.05），見表4。

2.5 血栓彈力圖指標判斷AECOPD患者不良事件風險的預測價值分析 對兩組患者均隨訪3個月。實驗組患者發生6例不良事件，其中4例深靜脈血栓，2例肺栓塞，發生率為12.50%。對照組患者無不良事件發生。實驗組患者不良事件發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.400，P=0.011）。分別以R、CI、MA及聯合預測概率為檢驗變量，以是否發生不良事件為狀態變量，繪制ROC曲線，結果顯示R、CI及MA對判斷AECOPD患者不良事件風險具有一定應用價值（Plt;0.05），見圖1。血栓彈力圖指標聯合預測判斷AECOPD患者不良事件風險的AUC為0.818（SE=0.064，P=0.003，95%CI=0.692-0.943），敏感度為0.889，特異度為0.718，見表5。

3 討論

AECOPD患者多伴有缺氧，且多反復感染，損傷血管內皮細胞，進而暴露膠原組織，誘發和促進血小板聚集，激活凝血反應鏈，增加血液黏性，使血液處于高凝狀態，增加肺血管微血栓風險[6]。此外，AECOPD患者隨著病情進展，可造成肺動脈痙攣，誘導和加重局部炎癥反應，破壞肺泡[7]，進一步損害肺功能，最終進展至呼吸衰竭，影響治療和預后。本研究結果顯示，實驗組患者住院時間較對照組顯著延長。

APTT對內源性凝血功能異常具有較高敏感度，FIB則可為血凝過程提供酶促反應底物，其表達水平與血液黏度具有顯著相關性[8]。本研究結果也顯示，實驗組患者凝血4項較對照組患者水平顯著異常，進一步分析則顯示血栓彈力圖指標水平與凝血4項密切相關，提示血栓彈力圖檢測可能有助于判斷AECOPD病情。R能客觀反映纖維蛋白形成時間，進而評估凝血因子和內源性凝血系統功能狀態。MA能反映血凝塊形成的穩定性，通過監測MA水平可為判斷血栓事件風險提供依據。CI則可為患者整體凝血狀態提供依據[9]。AECOPD患者多伴有感染、低氧及高碳酸血癥等病理變化，這既損害機體腎功能，又激活內源性凝血系統，提高凝血因子活性[10]，使R縮短，MA延長。通過監測血栓彈力圖指標，可為AECOPD患者并發呼吸衰竭提供依據。趙秀清等[11]也認為AECOPD患者并發呼吸衰竭可造成CO2潴留，使組胺量增加，進而使血小板聚集，加重高凝狀態，支持本研究結果。

AECOPD可引起外源性凝血酶的激活，凝血纖溶失衡，隨著病情遷延，使凝血因子被逐漸消耗[12]。尤其是對于高齡AECOPD患者，在伴發呼吸衰竭后，凝血功能異常與炎癥反應相互作用，促進病情進展，肺功能持續惡化，氧結合能力降低，二氧化碳潴留加重，進一步加重血液高凝狀態，從而導致局部微循環障礙，增加局部靜脈血栓事件發生率[13]，甚至可造成多臟器衰竭和死亡。本研究結果也顯示，實驗組患者不良事件發生率顯著高于對照組，也說明AECOPD患者伴發呼吸衰竭后可能更易導致不良預后。因而，血栓彈力圖可能有助于AECOPD并發呼吸衰竭患者不良預后的篩查。為此，本研究采用ROC進一步分析CI、MA及R等血栓彈力圖指標在判斷不良預后中的價值，結果也顯示聯合預測具有較高敏感度，提示血栓彈力圖有助于指導臨床、判斷預后，具有較高臨床實用價值。

綜上所述，血栓彈力圖指標與AECOPD患者病情和凝血狀態相關，聯合檢測CI、MA及R等血栓彈力圖指標有助于判斷不良預后風險。

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