經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性及影響因素模型的構(gòu)建研究

【摘要】 背景 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后進(jìn)行Ⅰ期心臟康復(fù)的重要性已得到證實(shí)，但目前患者依從性不佳。因此，探究PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性及影響因素可為提高患者依從性提供理論基礎(chǔ)。目的 通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型明確PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性影響因素及各因素之間的作用路徑，為提高PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性提供理論支持。方法 采用便利抽樣法，選取2021年8—12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心臟康復(fù)中心收治的PCI患者為研究對象。在Ⅰ期心臟康復(fù)結(jié)束后，采用一般人口學(xué)資料調(diào)查表、治療依從性問卷、冠心病健康信念問卷、患者健康抑郁量表、廣泛性焦慮量表、家庭親密度和適應(yīng)性量表、慢性病資源調(diào)查問卷、冠狀動脈評分（Gensini評分）對患者進(jìn)行調(diào)查。采用多元線性回歸分析探究PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性的影響因素。采用Spearman秩相關(guān)分析驗(yàn)證健康信念、抑郁、焦慮、家庭親密度和適應(yīng)性、慢性病資源利用與心臟康復(fù)依從性之間的相關(guān)性。在相關(guān)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合安德森衛(wèi)生服務(wù)利用模型，構(gòu)建PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性影響因素假設(shè)模型，通過極大似然法對模型進(jìn)行不斷擬合與修正。利用結(jié)構(gòu)方程模型分析影響因素間的關(guān)系。結(jié)果 共發(fā)放調(diào)查問卷443份，回收有效問卷430份，有效問卷回收率為97.06%。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，健康信念（β=0.427）、抑郁（β=-0.057）、焦慮（β=-0.130）、家庭親密度和適應(yīng)性（β=0.242）、慢性病資源利用（β=0.140）是PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05）。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PCI患者心臟康復(fù)依從性評分與健康信念、家庭親密度和適應(yīng)性、慢性病資源利用呈正相關(guān)（Plt;0.05），與抑郁、焦慮呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05）。利用健康信念、抑郁、焦慮、家庭親密度和適應(yīng)性、慢性病資源構(gòu)建PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性影響因素假設(shè)模型，且模型擬合良好：χ2/df=3.092lt;5，標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根（RMSEA）=0.070lt;0.080，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.981，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）=0.936，比較擬合指數(shù)（CFI）=0.992，賦范擬合指數(shù)（NFI）=0.989，均gt;0.9。中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，健康信念、家庭親密度和適應(yīng)性、慢性病資源利用對PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性具有直接正向作用（β=0.395、0.277、0.152，Plt;0.01）；健康信念、家庭親密度和適應(yīng)性可通過慢性病資源利用對PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性產(chǎn)生間接正向作用（β=0.057、0.065，Plt;0.01）；抑郁、焦慮對PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性具有直接負(fù)向作用（β=-0.055、-0.116，Plt;0.05）。結(jié)論 PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性受眾多因素影響，各因素之間存在復(fù)雜的路徑關(guān)系，健康信念、家庭親密度和適應(yīng)性、慢性病資源利用對PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性具有直接正向作用；抑郁、焦慮對PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性具有直接負(fù)向作用；健康信念、家庭親密度和適應(yīng)性可通過慢性病資源利用對PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性產(chǎn)生間接正向作用，也可通過作用于焦慮、抑郁對PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性產(chǎn)生間接負(fù)向作用。

【關(guān)鍵詞】 心臟康復(fù)；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；治療依從性；影響因素分析；結(jié)構(gòu)方程模型；中介效應(yīng)

【中圖分類號】 R 541 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0790

陳軼琳，林平，韓永奎，等. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性及影響因素模型的構(gòu)建研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（18）：2209-2216. ［www.chinagp.net］

CHEN Y L，LIN P，HAN Y K，et al. Research on the construction of adherence and its influencing factors of patients with percutaneous coronary intervention in phase Ⅰ cardiac rehabilitation［J］. Chinese General Practice，2023，26（18）：2209-2216.

Research on the Construction of Adherence and Its Influencing Factors of Patients with Percutaneous Coronary Intervention in Phase Ⅰ Cardiac Rehabilitation CHEN Yilin1，LIN Ping2*，HAN Yongkui3，WANG Yini2

1.Nursing College，the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150000，China

2.Cardiology Department，the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150081，China

3.Department of Basic Nursing，the Nursing College of Harbin Medical University，Daqing 163319，China

*Corresponding author：LIN Ping，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：Linping_1962@163.com

【Abstract】 Background The importance of phase Ⅰ cardiac rehabilitation after percutaneous coronary intervention （PCI） has been confirmed，but there is suboptimal adherence among patients. Therefore，investigating the adherence of PCI patients to phaseⅠ cardiac rehabilitation and the influencing factors can provide a theoretical foundation for improving the adherence of patients. Objective To clarifythe influencing factors of the adherence of PCI patients to phaseⅠ cardiac rehabilitation and the effect pathways by the structural equation model construction，in order to provide the oretical support for improving the adherence of PCI patients to phase Ⅰ cardiac rehabilitation. Methods Patients with PCI enrolled in the Cardiac Rehabilitation Center of the Second Hospital of Harbin Medical University from August to December in 2021 were selected as the research objects by convenience sampling. The general demographic information questionnaire，therapy adherence questionnaire，health belief of coronary heart disease questionnaire，Patient Health Questionnaire-9（PHQ-9），Generalized Anxiexy Disorde-7（GAD-7），F(xiàn)amily Adaptability and Cohesion Evaluation Scale（FACES），Chronic Illness Resource Survey（CIRS），Gensini score were used to investigate the patients by the end of phaseⅠ cardiac rehabilitation. Spearman rank correlation analysis was used to verify the correlations between health belief，depression，anxiety，family adaptability and cohesion，chronic illness resource utilization and cardiac rehabilitation adherence，respectively. Based on correlation analysis，the hypothetical model of the influencing factors of the adherence of PCI patients to phaseⅠ cardiac rehabilitation was constructed combined with Anderson's model of health service utilization. Maximum likelihood method was used to fit and modify the model constantly. Structural equation model was used to analyze the relationship among influencing factors. Results A total of 443 questionnaires were distributed and 430 valid questionnaires were returned，with a valid return rate of 97.06%. The results of multiple linear regression analysis showed that health belief（β=0.427），depression（β=-0.057），anxiety

（β=-0.130），family adaptability and cohesion（β=0.242），chronic illness resource（β=0.140）were independent factors of the adherence to phaseⅠcardiac rehabilitation of PCI patients（Plt;0.05）. The results of the correlation analysis showed that cardiac rehabilitation adherence score of PCI patients was positively correlated with health beliefs，family adaptability and cohesion，chronic illness resource utilization（Plt;0.05） and negatively correlated with depression and anxiety（Plt;0.05）.

A structural equation model of the adherence of PCT patients to phaseⅠ cardiac rehabilitation was constructed using health belief，depression，anxiety，family adaptability and cohesion，chronic illness resource and the model fits well：

χ2/df=3.092lt;5，standardized root mean square residual（SRMR）=0.070lt;0.080，goodness of fit indices（GFI）=0.981，adjusted goodness of fitindices（AGFI）=0.936，comparative fit index（CFI）=0.992，normed fit indexes（NFI）=0.989，with all of themgt;0.9. The results of the intermediate effects test showed that health belief，family adaptability and cohesion，chronic illness resource had positive direct effect on the adherence of PCI patients to phaseⅠ cardiac rehabilitation（β=0.395，0.277，0.152，Plt;0.01）；health belief，family adaptability and cohesion had a positive indirect effect on the adherence of PCI patients to phaseⅠ cardiac rehabilitation through chronic disease resource utilization （β=0.057，0.065，Plt;0.01）. Depression and anxiety had a direct negative effect on the adherence of PCI patients to phaseⅠ cardiac rehabilitation （β=-0.055，-0.116，Plt;0.05）. Conclusion The adherence of PCI patients to phaseⅠ cardiac rehabilitation is influenced by multiple factors. There are complex pathway relationships among the influencing factors. Health belief，family adaptability and cohesion，chronic illness resource have a positive direct effect on the adherence of PCI patients to phaseⅠ cardiac rehabilitation；depression and anxiety have a negative direct effect on the adherence of PCI patients to phaseⅠ cardiac rehabilitation；health beliefs，family adaptability and cohesion have a positive indirect effect on the adherence of PCI patients to phaseⅠ cardiac rehabilitation through chronic illness resource utilization，and have a negative indirect effect on the adherence of PCI patients to phaseⅠ cardiac rehabilitation through anxiety and depression.

【Key words】 Cardiac rehabilitation；Percutaneous coronary intervention；Treatment adherence and compliance；Root cause analysis；Structural equation modeling；Mediating effect

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為冠心病患者重要的血運(yùn)重建手段［1］，然而PCI手術(shù)不能逆轉(zhuǎn)或減緩冠狀動脈粥樣硬化的生物學(xué)進(jìn)程，消除冠心病危險因素［2］。針對這一問題，心臟康復(fù)成為PCI術(shù)后治療的重要輔助手段。心臟康復(fù)是指通過多學(xué)科合作，采取綜合干預(yù)手段，使患者生理、心理和社會功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，延緩或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化進(jìn)程。心臟康復(fù)可分為3期，即Ⅰ期（急性期，院內(nèi)康復(fù)期）、Ⅱ期（穩(wěn)定期，院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期）、Ⅲ期（維持期，院外長期康復(fù)或家庭康復(fù)期）［3］。Ⅰ期心臟康復(fù)在病情穩(wěn)定后即可開展維持至出院前，是整體心臟康復(fù)過程的基礎(chǔ)，也是提高患者心臟康復(fù)依從性的最佳時期［4］。研究顯示，提高患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性，可使后期的依從性提高1倍以上［5］。然而目前Ⅰ期心臟康復(fù)依從性現(xiàn)狀不佳，英國國家心臟康復(fù)審計局的調(diào)查結(jié)果顯示只有近41.49%的患者完成了Ⅰ期心臟康復(fù)［6］。而國內(nèi)PCI術(shù)后患者Ⅰ期的心臟康復(fù)依從性僅為23.2%～46.7%［7］。那么，哪些因素影響PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性？這些影響因素之間的作用關(guān)系如何？目前尚不清楚。因此，本研究基于安德森衛(wèi)生服務(wù)利用模型研究PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性及影響因素之間的作用關(guān)系，旨在為提高心臟康復(fù)依從性并進(jìn)一步改善患者預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法，選取2021年8—12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心臟康復(fù)中心收治的PCI患者為研究對象。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程分析樣本量的要求，樣本量不少于自變量個數(shù)的10～15倍，本研究共納入研究變量為23個，考慮存在失訪的問題，應(yīng)增加15%～20%的樣本量，則本研究所需樣本量至少為430例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心臟康復(fù)適應(yīng)證［8］且為首次參加心臟康復(fù)的患者；年齡≥18歲；具有一定聽說讀寫能力，能配合研究調(diào)查；自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他重要器官（如肝、肺、腎）功能的嚴(yán)重?fù)p害或其他嚴(yán)重慢性疾病（如惡性腫瘤）；治療期間出現(xiàn)其他嚴(yán)重的應(yīng)激事件；有精神疾病、聽力受損或交流障礙無法配合研究。本研究經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)倫理委員會批準(zhǔn)，審批編號為HMUDQ20221107001。

1.2 調(diào)查工具 本研究為橫斷面調(diào)查研究，在Ⅰ期心臟康復(fù)結(jié)束之后利用以下調(diào)查工具進(jìn)行資料的收集。

1.2.1 一般人口學(xué)資料調(diào)查表 該量表經(jīng)查閱文獻(xiàn)并綜合專家意見后制訂。內(nèi)容包括年齡、性別、職業(yè)狀況、居住方式、婚姻狀況、受教育程度、家庭人均月收入等。

1.2.2 治療依從性問卷 選用由劉焱［9］編制的PCI術(shù)后患者治療依從性問卷測量患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性，內(nèi)容包括服藥依從性、復(fù)查依從性和生活方式依從性3個維度。本研究為住院期間的橫斷面調(diào)查，因此未選用復(fù)查依從性。其中服藥依從性包括4個條目，從“根本做不到”到“完全做到”分別計1～4分，總分4～16分，其中16分為完全依從，lt;16分為部分依從。生活方式依從性包括運(yùn)動依從性和非運(yùn)動生活方式依從性，運(yùn)動依從性包括1個條目，能夠每周運(yùn)動3～5次為完全依從，lt;3次為部分依從，未進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動為不依從；非運(yùn)動生活方式依從性包括8個條目，從“否”到“是”分別計1～2分，總分8～16分，其中16分為完全依從，lt;16分為部分依從。根據(jù)各維度依從性等級再次評分，不依從計1分，部分依從計2分，完全依從計3分，將服藥依從性、運(yùn)動依從性、非運(yùn)動生活方式依從性的得分相加即為心臟康復(fù)依從性得分。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.791。

1.2.3 冠心病健康信念問卷 該量表由天津中醫(yī)藥大學(xué)張萌等［10］編制，量表共分5個維度（感知疾病易感性、感知疾病嚴(yán)重性、感知健康行為益處、感知健康行為障礙和行動的線索）27個條目。采用Likert 5級計分法，從“非常不同意”至“非常同意”分別計1～5分，總分為27～135分。得分越高，表示患者的健康信念水平越高。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.790。

1.2.4 患者健康抑郁量表（Patient Health Questionnaire Depression Scale，PHQ-9） PHQ-9是KROENKE等［11］于2001年編制的精神障礙初級保健評估量表，作為抑郁癥的一種篩查工具，廣泛應(yīng)用于初級衛(wèi)生保健研究與實(shí)踐，共9個條目，每個條目計0～3分，其中0分為完全不會，1分為有幾天，2分為一半以上的天數(shù)，3分為幾乎每天，總分0～27分，其中0～4分為無抑郁；5～9分為輕度抑郁；10～14分為中度抑郁；≥15分為重度抑郁。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.723。

1.2.5 廣泛性焦慮量表（7-tiem Generalized Anxiety Disorder Scale，GAD-7） GAD-7由SPITZER等［12］于2006年編制，用于廣泛性焦慮的篩查及癥狀嚴(yán)重度的評估，該量表共7個條目，每個條目計0～3分，其中0分為完全不會，1分為有幾天，2分為一半以上的天數(shù)，3分為幾乎每天，總分0～21分，其中0～4分為無焦慮；5～9分為輕度焦慮；10～14分為中度焦慮；≥15分為重度焦慮。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.860。

1.2.6 家庭親密度和適應(yīng)性量表（Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales，F(xiàn)ACES） FACES是OLSON等［13］于1982年編制，后經(jīng)翻譯并引入國內(nèi)［14］，該量表主要用于評價家庭功能，共30個條目，兩個維度：親密度和適應(yīng)性，采用Likert 5級計分法，從“不是”至“總是”分別計1～5分，總分30～150分。得分越高表示家庭的親密度和適應(yīng)性越高。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.875。

1.2.7 慢性病資源調(diào)查問卷（Chronic Illness Resource Survey，CIRS） CIRS由GLASGOW等［15］于2000年以社會生態(tài)理論模型為基礎(chǔ)編制，由鐘慧琴等［16］翻譯并引入國內(nèi)，用于評價慢性病管理的多重社會資源支持情況。該量表包括21個條目、7個維度：醫(yī)護(hù)人員、親朋好友、個人、鄰里或社區(qū)、媒體和政策、組織、工作單位。采用Likert 5級計分法，從“從來沒有”至“非常多”分別計1～5分，總分21～105分。得分越高代表慢性病資源的利用度越高。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.763。

1.2.8 冠狀動脈評分（Gensini評分） Gensini評分用于評估患者的疾病嚴(yán)重程度，根據(jù)狹窄冠狀動脈的不同及嚴(yán)重程度進(jìn)行評分。通過對每支血管的病變水平進(jìn)行定量評價，無任何異常發(fā)現(xiàn)為0分，0～25%狹窄為1分，26%～50%狹窄為2分，51%～75%狹窄為4分，76%～90%狹窄為8分，91%～99%狹窄為16分，100%狹窄為32分。再乘以該段冠脈血管的管徑所占的權(quán)重，左主干病變得分×5；左前降支近段×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段×1；對角支的第1對角支×1，第2對角支×0.5；左回旋支近段×2.5，遠(yuǎn)段及后降支均×1，后側(cè)支×0.5；右冠狀動脈病變近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1，后側(cè)支×0.5。積分和即為患者的Gensini總分。

1.3 資料收集方法 在研究對象Ⅰ期心臟康復(fù)結(jié)束后，解釋本研究的目的及意義，獲取知情同意后進(jìn)行資料收集。其中一般人口學(xué)資料通過詢問患者及查閱病歷的方式獲取，其他問卷由患者病情穩(wěn)定后獨(dú)立填寫；對于有閱讀障礙的患者，由研究者閱讀量表后患者獨(dú)立做出判斷填寫。本研究共發(fā)放調(diào)查問卷443份，剔除有殘缺破損的問卷，最終回收有效問卷430份，有效問卷回收率為97.06%。

1.4 模型構(gòu)建方法 本研究以安德森衛(wèi)生服務(wù)利用模型為理論基礎(chǔ)，該模型從4個維度即環(huán)境因素維度、人群特征維度、健康行為維度和健康結(jié)果維度，體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)利用行為及因素間復(fù)雜的相互作用關(guān)系。本研究主要從兩個方面進(jìn)行研究：即人群特征維度和健康行為維度（心臟康復(fù)依從性）。其中人群特征又可分為傾向資源、能力資源、需要資源，傾向資源是指衛(wèi)生服務(wù)利用的傾向，是發(fā)病前個人的社會文化特征，包括人口學(xué)特征以及健康信念，能力資源是指個人獲得醫(yī)療保健服務(wù)的能力，包括個人心理資源（焦慮、抑郁）、家庭親密度，需要資源指的是患者尋求醫(yī)療服務(wù)的原因及動力，包括疾病感知，疾病診斷、疾病嚴(yán)重程度（Gensini評分）。傾向資源、能力資源、需要資源可以直接影響心臟康復(fù)依從性，或者傾向資源通過影響能力資源，再影響需要資源，最終間接影響心臟康復(fù)依從性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0及AMOS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比描述，符合正態(tài)分布的計量資料采用（x-±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示。采用一元和多元線性回歸分析探討PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性的影響因素。通過Spearman秩相關(guān)分析驗(yàn)證健康信念、焦慮抑郁、家庭親密度和適應(yīng)性、慢性病資源利用及心臟康復(fù)依從性之間的相關(guān)性。在相關(guān)分析的基礎(chǔ)上，采用AMOS對模型路徑擬合、極大似然估計方法進(jìn)行模型參數(shù)估計，并根據(jù)修正指數(shù)優(yōu)化模型，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 本研究共調(diào)查430例研究對象，其中男308例（71.6%），女122例（28.4%）；年齡29～83歲，平均年齡（60.6±10.0）歲，lt;50歲69例（16.1%），50～60歲135例（31.4%），61～70歲154例（35.8%），gt;70歲72例（16.7%）；急性心肌梗死300例（69.8%），不穩(wěn)定型心絞痛130例（30.2%）；職業(yè)狀況：在職172例（40.0%），無業(yè)74例（17.2%），退休184例（42.8%）；居住方式：獨(dú)居25例（5.8%），與家人同住405例（94.2%）；婚姻狀況：未婚1例（0.2%），已婚392例（91.2%），離異7例（1.6%），喪偶30例（7.0%）；受教育程度：小學(xué)及以下103例（24.0%），初中174例（40.5%），高中或中專106例（24.6%），大學(xué)及以上47例（10.9%）；家庭人均月收入：lt;1 000元50例（11.6%），1 000～3 000元148例（34.4%），3 001～5 000元161例（37.5%），gt;5 000元71例（16.5%）。

2.2 PCI患者心臟康復(fù)依從性、健康信念、焦慮、抑郁、家庭親密度和適應(yīng)性及慢性病資源利用情況 430例PCI患者心臟康復(fù)依從性得分為（8.2±2.0）分，服藥依從性維度得分為（1.9±0.3）分，非運(yùn)動生活方式依從性維度得分為（2.6±1.0）分，運(yùn)動依從性維度得分為（1.7±0.9）分；健康信念得分為（97.7±11.1）分；抑郁得分為3.9（0，7.0）分；焦慮得分為4.6（0，9.0）分；家庭親密度和適應(yīng)性得分為（73.5±9.4）分；慢性病資源利用得分為（57.1±7.7）分；Gensini評分得分為（55.3±33.0）分；心臟康復(fù)依從性的具體情況見表1。

2.3 PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性影響因素的線性回歸結(jié)果 將PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性得分為因變量，將一般資料和臨床資料為自變量進(jìn)行一元線性回歸，自變量包括性別（賦值：男=1，女=2）、年齡（賦值：lt;50歲=1，50～60歲=2，61～70歲=3，gt;70歲=4）、疾病種類（賦值：不穩(wěn)定型心絞痛=1，急性心肌梗死=2）、職業(yè)狀況（賦值：1=無業(yè)，2=退休，3=在職）、居住方式（賦值：獨(dú)居=1，與家人同住=2）、婚姻狀況（賦值：1=未婚，2=已婚，3=離異，4=喪偶）、受教育程度（賦值：1=小學(xué)及以下，2=初中，3=高中或中專，4=大學(xué)專科及以上）、家庭人均月收入（賦值：1=lt;1 000元，2=1 000～3 000元，3=3 001～5 000元，4=gt;5 000元）、健康信念得分（賦值：實(shí)測值）、家庭親密度和適應(yīng)性得分（賦值：實(shí)測值）、Gensini得分（賦值：實(shí)測值）、慢性病資源利用得分（賦值：實(shí)測值）、焦慮（賦值：1=無焦慮，2=輕度焦慮，3=中度焦慮，4=中度焦慮）、抑郁（賦值：1=無抑郁，2=輕度抑郁，3=中度抑郁，4=重度抑郁），再將一元線性回歸結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素（Plt;0.05）作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，健康信念、家庭親密度和適應(yīng)性、慢性病資源利用、焦慮、抑郁是PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05），見表2。本研究進(jìn)一步將以上變量納入結(jié)構(gòu)方程模型。

2.4 PCI患者心臟康復(fù)依從性、健康信念、焦慮、抑郁、家庭親密度和適應(yīng)性及慢性病資源結(jié)構(gòu)方程模型 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，PCI患者心臟康復(fù)依從性與健康信念、家庭親密度和適應(yīng)性、慢性病資源利用呈正相關(guān)，與抑郁、焦慮呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05），見表3，滿足中介效應(yīng)檢驗(yàn)前提。

通過文獻(xiàn)回顧、各個變量之間的相關(guān)分析結(jié)果，并結(jié)合安德森衛(wèi)生服務(wù)利用模型，構(gòu)建PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性影響因素假設(shè)模型。通過極大似然法對模型進(jìn)行不斷擬合與修正，最終模型擬合效果良好，通過以下數(shù)值來表示模型擬合良好。χ2/df=3.092lt;5，表示模型擬合良好；標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根（RMSEA）=0.070lt;0.080；擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.981，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）=0.936，比較擬合指數(shù)（CFI）=0.992，賦范擬合指數(shù)（NFI）=0.989，均gt;0.9，表示模型擬合良好，PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性影響因素路徑見圖1。

中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，健康信念、家庭親密度和適應(yīng)性、慢性病資源利用對于PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性具有直接正向作用，其標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.395、0.277、0.152（Plt;0.01）；健康信念、家庭親密度和適應(yīng)性可通過慢性病資源利用對PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性產(chǎn)生間接正向作用，其標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為0.057、0.065（Plt;0.01）；抑郁、焦慮對于PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性具有直接負(fù)向作用，其標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)分別為-0.055（P=0.049）、-0.116（Plt;0.01）；其他各因素之間的作用路徑，見表4。家庭親密度和適應(yīng)性、健康信念、慢性病資源利用、焦慮、抑郁對心臟康復(fù)依從性的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)，見表5。

3 討論

3.1 PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性有待提高 心臟康復(fù)依從性是指患者的行為（包括服藥、生活方式及運(yùn)動）與專業(yè)健康照顧者所給出的健康建議的吻合程度。本研究中，PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性較好的為服藥依從性（91.2%），說明藥物治療的必要性已被大多數(shù)患者所接受［17］。而運(yùn)動和生活方式依從性均較差，分別為30.7%和31.2%。生活方式依從性包括戒煙、戒酒和飲食依從性，其中得分較低的內(nèi)容為飲食依從性，這可能是由于在院期間患者可選擇的飲食受到環(huán)境制約有關(guān)，而相關(guān)研究也表明多年來形成的飲食習(xí)慣難以改變［18］。盡管運(yùn)動康復(fù)是心臟康復(fù)的核心內(nèi)容，但患者目前的運(yùn)動依從性仍不樂觀。受到傳統(tǒng)觀念的影響，多數(shù)患者認(rèn)為PCI術(shù)后應(yīng)該靜養(yǎng)，運(yùn)動會加重心臟負(fù)擔(dān)導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。而早期依從性會明顯影響后續(xù)治療依從性［7］。因此，明確PCI患者Ⅰ期康復(fù)依從性的影響因素及作用機(jī)制并進(jìn)行針對性干預(yù)已成為目前改善心臟康復(fù)的關(guān)鍵問題。

3.2 健康信念、家庭親密度和適應(yīng)性、慢性病資源利用對于PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性具有正向作用 本研究中，健康信念對PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性具有直接的正向作用，直接效應(yīng)值位列第一，為0.395。同時，健康信念可通過慢性病資源利用、焦慮、抑郁間接作用于心臟康復(fù)依從性。健康信念是指患者感知到疾病的易感性、嚴(yán)重程度、采取某種健康行為帶來的益處和可能會遇到的障礙［19］，是患者改變不良習(xí)慣、養(yǎng)成健康習(xí)慣的關(guān)鍵。健康信念較高的患者具有較強(qiáng)的康復(fù)和保健意識，能夠主動調(diào)整不良情緒、利用慢性病資源［20］。因此，護(hù)理人員應(yīng)該進(jìn)一步激發(fā)人們?nèi)ゲ扇〗】敌袨榈膬?nèi)在動機(jī)，讓患者適當(dāng)感知到疾病所帶來的威脅以及心臟康復(fù)可以有效改善預(yù)后，帶來更好的健康結(jié)局。通過利用新媒體技術(shù)建立微信公眾號，定期向患者推送心臟康復(fù)的相關(guān)知識，使其進(jìn)一步了解心臟康復(fù)益處，提高心臟康復(fù)依從性。

本研究顯示，家庭親密度和適應(yīng)性可正向預(yù)測心臟康復(fù)依從性，總效應(yīng)值位列第一，為0.691。其中，家庭親密度和適應(yīng)性可通過慢性病資源利用、健康信念、焦慮、抑郁間接影響心臟康復(fù)依從性。在面對PCI這一急性突發(fā)事件時，家屬的支持和陪伴對于提高患者的依從性尤為重要［21］。較高的家庭親密度和適應(yīng)性本身就是慢性病資源利用的一部分，不僅可以克服交通、經(jīng)濟(jì)、時間等客觀障礙，還能夠通過關(guān)心和理解使患者獲得情感支持，提高健康信念，降低焦慮、抑郁的發(fā)生率［22］。因此，在心臟康復(fù)的過程中，護(hù)理人員可以通過每周舉辦講座、定期隨訪等措施盡可能增加家庭成員的參與度，使其意識到家庭在康復(fù)過程中的重要作用，鼓勵家屬與患者進(jìn)行情感和信息的交流，讓患者感受到家庭的溫暖與支持。

本研究顯示，較高的慢性病資源利用有利于提高心臟康復(fù)依從性，這與既往研究結(jié)果一致［23］。慢性病資源利用高的患者能夠充分了解心臟康復(fù)的內(nèi)容、過程和好處，降低患者對心臟康復(fù)的恐懼和不信任［24］。患者在Ⅰ期時利用度最高的方面為醫(yī)護(hù)人員。然而，我國目前心臟康復(fù)尚處于發(fā)展階段，且尚未建立完善的轉(zhuǎn)診制度，缺乏專業(yè)的心臟康復(fù)團(tuán)隊，在實(shí)施心臟康復(fù)過程中不夠規(guī)范。因此，加快國內(nèi)心臟康復(fù)的建設(shè)，能夠有效提高患者對慢性病資源的利用。護(hù)理人員也可為參與心臟康復(fù)的患者建立微信群，不僅可以有效提高患者對于醫(yī)療資源的利用度，還可以增強(qiáng)“病友”之間的溝通交流，了解心臟康復(fù)對于其他患者身體恢復(fù)、精神面貌等多方面的作用。

3.3 抑郁、焦慮對于PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性具有直接負(fù)向作用 本研究顯示，抑郁和焦慮對于心臟康復(fù)依從性有直接負(fù)向作用。抑郁已被證實(shí)是心臟血管疾病患者中常見的并發(fā)癥之一［25］，有調(diào)查顯示，在發(fā)生急性心臟事件后，抑郁的發(fā)生率高達(dá)30%［26］。有研究表明，合并抑郁的患者心臟康復(fù)依從性下降的主要原因是在參加心臟康復(fù)后，認(rèn)為自己的身心功能不僅沒有得到改善，反而出現(xiàn)下降，導(dǎo)致依從性下降甚至退出心臟康復(fù)［27］。負(fù)性情緒會導(dǎo)致患者更傾向于忽視或避免不愉快的感覺或記憶，將心臟康復(fù)也認(rèn)為是一種提醒自己患心血管疾病的負(fù)性事件，而因此避免或中途退出心臟康復(fù)［28］。因此，護(hù)理人員在實(shí)際心臟康復(fù)過程中，要加強(qiáng)與患者的溝通交流，及時關(guān)注患者的心理狀況，可以鼓勵患者采取一些包括八段錦、書法練習(xí)、輕音樂、觀看電影等減輕壓力、放松心情的措施，引導(dǎo)患者尋找情緒的來源并以合理的方式宣泄。

本研究基于安德森衛(wèi)生服務(wù)利用模型，探討多因素對于PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性的影響。結(jié)果證實(shí)，健康信念、家庭親密度和適應(yīng)性、抑郁、焦慮、慢性病資源利用與PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性之間存在復(fù)雜的路徑關(guān)系。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時評估患者各方面情況，及時篩選出健康信念、家庭親密度和適應(yīng)性降低、慢性病資源利用不良及抑郁、焦慮的患者；同時從心理學(xué)角度構(gòu)建提高PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性的干預(yù)方案，提高PCI患者Ⅰ期心臟康復(fù)依從性進(jìn)而改善預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：陳軼琳提出研究思路，設(shè)計研究方案，包括理論框架以及量表的選用；負(fù)責(zé)研究過程的實(shí)施，包括根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對象，對一般資料及各量表數(shù)據(jù)的詢問收集；統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，繪制圖表；論文的初步起草及撰寫，負(fù)責(zé)最終版本的修訂。林平提出研究思路，設(shè)計研究方案，對于研究設(shè)計的不完整以及存疑的步驟進(jìn)行完善監(jiān)督；在研究實(shí)施過程中，監(jiān)督實(shí)施過程的準(zhǔn)確性，并對研究進(jìn)度進(jìn)行調(diào)整；在論文初步撰寫完成后進(jìn)行檢查修改。韓永奎提出本研究的整體思路；在研究實(shí)施過程中，對研究者進(jìn)行監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)研究者存在的問題并協(xié)助進(jìn)行調(diào)整。王旖旎發(fā)現(xiàn)初步設(shè)計的不足并提出解決方法；對初步起草的論文進(jìn)行修改以及最終版本的修訂。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-07-08；修回日期：2022-12-26）

（本文編輯：賈萌萌）