序貫性臟器功能衰竭評分和CURB-65評分及肺炎嚴重指數(shù)評分對重癥肺炎患者28天死亡的預測效能比較研究

【摘要】 背景 重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)常見的急危重癥，病死率高、社會負擔重。早期準確評估重癥肺炎患者的病情和預后，有助于臨床決策。序貫性臟器功能衰竭（SOFA）評分、CURB-65評分以及肺炎嚴重指數(shù)（PSI）評分可以從不同方面反映肺炎嚴重程度，然而對于預測重癥肺炎預后的最佳風險評分還沒有達成共識。目的 探討SOFA評分、CURB-65評分及PSI評分對重癥肺炎患者短期預后的預測效能。方法 本研究為多中心、前瞻性觀察性研究，選取2017年12月至2022年3月在河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院等11家醫(yī)院重癥監(jiān)護室（ICU）和呼吸與危重癥醫(yī)學科住院的重癥肺炎患者作為研究對象。根據(jù)患者確診重癥肺炎后28 d內(nèi)是否死亡將其分為存活組和死亡組，于住院當天對患者進行SOFA評分、CURB-65評分和PSI評分。比較兩組患者臨床特征和3種風險評分。繪制3種風險評分預測重癥肺炎患者28 d死亡的受試者工作特征（ROC）曲線，并采用Hosmer-Lemeshow檢驗和校準度圖等評價風險評分的預測效能。使用X-tile v3.6確定最優(yōu)風險評分的最佳臨界值對患者進行分層，并繪制重癥肺炎患者Kaplan-Meier生存曲線，采用Log-rank檢驗進行比較。結(jié)果 最終納入240例重癥肺炎患者，其中28 d死亡57例（23.8%）。死亡組重癥肺炎患者年齡高于存活組，血小板計數(shù)低于存活組（Plt;0.05）。死亡組重癥肺炎患者SOFA評分、CURB-65評分及PSI評分均高于存活組（Plt;0.05）。ROC曲線結(jié)果顯示，SOFA評分預測重癥肺炎患者28 d死亡的ROC曲線下面積（AUC）為0.741〔95%CI（0.663，0.820）〕，CURB-65評分為0.627〔95%CI（0.544，0.710）〕，PSI評分為0.621〔95%CI（0.539，0.703）〕。3種風險評分的AUC均gt;0.6，表明三者對重癥肺炎患者28 d死亡均有較好的預測價值（Plt;0.001），其中SOFA評分的AUC分別高于CURB-65評分和PSI評分（Z=2.492，P=0.013；Z=2.775，P=0.006）。Hosmer-Lemeshow檢驗和校準度圖均提示SOFA評分準確度較好。基于X-tile軟件確定的SOFA評分的最佳臨界值將患者分為低危組（0～5分）、中危組（6～8分）和高危組（9～18分）。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，低、中、高危組重癥肺炎患者28 d病死率分別為12.0%（17/142）、28.8%（19/66）、65.6%（21/32）。三組生存曲線比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=37.93，Plt;0.001）。結(jié)論 SOFA評分、CURB-65評分及PSI評分均對重癥肺炎患者28 d死亡有一定預測作用，其中SOFA評分更具有臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎；序貫性臟器功能衰竭評分；CURB-65評分；肺炎嚴重指數(shù)評分；預后；預測效能；比較研究

【中圖分類號】 R 563.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0880

張康，姬文帥，孔欣欣，等. 序貫性臟器功能衰竭評分和CURB-65評分及肺炎嚴重指數(shù)評分對重癥肺炎患者28 天死亡的預測效能比較研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2023，26（18）：2217-2222，2226. ［www.chinagp.net］

ZHANG K，JI W S，KONG X X，et al. Predictive efficacies of SOFA score，CURB-65 score and PSI score for 28-day mortality in patients with severe pneumonia：a comparative study［J］. Chinese General Practice，2023，26（18）：2217-2222，2226.

Predictive Efficacies of SOFA Score，CURB-65 Score and PSI Score for 28-day Mortality in Patients with Severe Pneumonia：a Comparative Study ZHANG Kang1，2，3，JI Wenshuai2，KONG Xinxin2，DU Chen2，XIE Kai1，2，3，WANG Haifeng1，2，3*

1.Department of Respiratory and Critical Medicine，the First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China

2.First Clinical Medical College，Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450003，China

3.Collaborative Innovation Center for Chinese Medicine and Respiratory Diseases Co-constructed by Henan Province amp; Education Ministry of P.R. China，Zhengzhou 450003，China

*Corresponding author：WANG Haifeng，Chief physician/Professor/Doctoral supervisor；E-mail：wangh_f@126.com

【Abstract】 Background Severe pneumonia is a common critical respiratory illness with high mortality and heavy social burden. Early and accurate assessment of the condition and prognosis of patients with severe pneumonia contributes to clinical decision-making. The Sequential Organ Failure Assessment（SOFA），CURB-65 score，and Pneumonia Severity Index（PSI） score can reflect the severity of pneumonia in different aspects，but there is no consensus on which one of them has the highest performance in predicting the prognosis of severe pneumonia. Objective To explore the predictive efficacy of SOFA，CURB-65 and PSI scores for short-term prognosis of patients with severe pneumonia. Methods This was a multicenter，prospective observational study. Inpatients with severe pneumonia were selected from the ICU and department of respiratory and critical medicine of 11 hospitals（including the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine and other 10 hospitals） from December 2017 to March 2022. The patients were divided into survival group and death group according to the 28-day mortality after diagnosis to compare clinical characteristics and SOFA，CURB-65 and PSI scores assessed on the day of hospitalization. The receiver operating characteristic（ROC） curve was used to assess the performance of three risk scores for predicting the 28-day mortality. The predictive efficacy of the risk scores was evaluated using the Hosmer-Lemeshow test and calibration plot. Optimal risk scores were stratified using X-tile 3.6 to determine the optimal threshold. Kaplan-Meier survival curves of the patients were plotted and compared using the Log-rank test. Results A total of 240 patients were included，among whom 57（23.8%） died within 28 days after diagnosis. Compared with the survival group，the death group had greater average age and lower average platelet count（Plt;0.05）. And the SOFA，CURB-65 and PSI scores in the death group were higher

（Plt;0.05）. ROC analysis demonstrated that the values of AUC of SOFA score，CURB-65 score and PSI score were 0.741〔95%CI（0.663，0.820）〕，0.627〔95%CI（0.544，0.710）〕，and 0.621〔95%CI（0.539，0.703）〕，respectively，all were greater than 0.6，indicating that the three scores had good predictive value for 28-day mortality in severe pneumonia（Plt;0.001），and the AUC of SOFA score was higher than that of CURB-65 score（Z=2.492，P=0.013） or PSI score（Z=2.775，P=0.006）. Both the Hosmer-Lemeshow test and calibration plot suggested that the SOFA score was more accurate. Kaplan-Meier survival analysis showed that 28-day mortalities in low-risk（0-5），moderate-risk（6-8），and high-risk（9-18） patients stratified by SOFA score using the X-tile 3.6 were 12.0%（17/142），28.8%（19/66），and 65.6%（21/32） respectively（χ2=37.93，Plt;0.001）. Conclusion SOFA，CURB-65 and PSI score are all suitable for predicting 28-day mortality of patients with severe pneumonia，with SOFA score being more valuable for clinical application.

【Key words】 Severe pneumonia；Sequential organ failure assessment scores；CURB-65 score；Pneumonia severity index；Prognosis；Predictive efficacy；Comparative study

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是世界范圍內(nèi)導致死亡的常見疾病［1］。重癥肺炎是肺組織炎癥的進一步發(fā)展惡化，能引起器官功能障礙甚至危及生命的呼吸系統(tǒng)危重癥，病情進展快、病死率高［2］。早期準確評估重癥肺炎患者病情和預后，有助于臨床決策［3］。肺炎嚴重指數(shù)（Pneumonia Severity Index，PSI）評分［4］、CURB-65評分［5］以及序貫性臟器功能衰竭（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）評分［6］可以從不同方面反映肺炎嚴重程度，已被廣泛用于評估肺炎患者的預后。但目前對于預測重癥肺炎預后的最佳風險評分還沒有達成共識，不同評分對重癥肺炎病情評估的差別較大［7-8］。本研究選擇重癥肺炎患者作為研究對象，驗證上述3種評分對于患者短期預后的預測效能，為臨床決策提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為多中心、前瞻性觀察性研究，選取2017年12月至2022年3月在河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、鄭州大學第一附屬醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院等11家醫(yī)院重癥監(jiān)護室（ICU）和呼吸與危重癥醫(yī)學科住院的重癥肺炎患者作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）重癥肺炎的診斷符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［9］。排除標準：（1）妊娠及哺乳期婦女；（2）新型冠狀病毒感染者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）真菌肺炎、HIV相關(guān)肺囊蟲肺炎、肺結(jié)核者；（5）嚴重免疫抑制患者；（6）拒絕簽署知情同意書者。本研究的所有程序符合《赫爾辛基宣言》（2013年修訂）。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（倫理號2017HL-002-01）。

1.2 研究方法 根據(jù)患者確診重癥肺炎后28 d內(nèi)是否死亡將其分為存活組和死亡組，觀察SOFA評分、PSI評分、CURB-65評分對重癥肺炎患者28 d死亡的預測價值。

1.3 數(shù)據(jù)收集 制作患者病例報表，收集患者確診重癥肺炎當天的臨床數(shù)據(jù)及28 d預后情況。（1）入院時一般情況：性別、年齡、臨床體征、實驗室檢查、合并癥等。（2）死亡風險評分：根據(jù)SOFA評分、CURB-65評分、PSI評分報告文獻提供的評分系統(tǒng)采集患者相關(guān)數(shù)據(jù)進行計算。若住院當天相關(guān)資料缺失，則采用入院后的首次數(shù)據(jù)。

1.3.1 SOFA評分 SOFA評分包括呼吸、心血管、肝臟、凝血、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)等6個條目，每個條目評分為0～4分，評分越高反映器官功能障礙越嚴重［10］。

1.3.2 CURB-65評分 CURB-65評分由意識障礙、尿素氮gt;7 mmol/L（19 mg/L）、呼吸頻率≥30次/min、收縮壓lt;90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓≤60 mm Hg、年齡≥65歲等5個條目構(gòu)成，每個條目評分為0或1分，滿分共5分；分數(shù)越高，表明患者死亡風險越高［11］。

1.3.3 PSI評分 PSI評分包括3項人口學條目、5種合并癥、5項體征和7項實驗室及影像學表現(xiàn)，一共20個條目。年齡加上其余19個條目（評分10～30分）為總分（女性患者減去10分）。其中0分為Ⅰ級，1～70分為Ⅱ級，71～90分為Ⅲ級，91～130分為Ⅳ級，gt;130分為Ⅴ級。按Ⅰ～Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級分別劃為低、中、高危組［12］。

1.4 統(tǒng)計學方法 對重癥肺炎患者臨床特征和風險評分采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，兩組間比較采用χ2檢驗。正態(tài)分布的計量資料采用（x-±s）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）描述，兩組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估風險評分對重癥肺炎28 d死亡的預測效能。采用Hosmer-Lemeshow檢驗和校準度圖評估風險評分的校準度。使用X-tile v3.6確定最優(yōu)風險評分的最佳臨界值對重癥肺炎患者分層，并繪制重癥肺炎患者Kaplan?Meier生存曲線，采用Log?rank檢驗進行比較。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。ROC曲線采用MedCalc 20.1制作，校準度圖采用Stata 15.1軟件制作，Kaplan?Meier生存曲線應(yīng)用GraphPad Prism v8.0制作。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征 共納入258例重癥肺炎患者，觀察中剔除18例，最終對240例重癥肺炎患者進行分析（圖1）。240例患者中，男170例（70.8%），女70例（29.2%）；年齡18～91歲，平均年齡（65.5±15.3）歲；28 d死亡57例，病死率為23.8%。死亡組重癥肺炎患者年齡高于存活組，血小板計數(shù)低于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組患者性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、體溫、呼吸、收縮壓，合并高血壓比例、腦卒中比例、糖尿病比例、冠心病比例、心功能不全比例、慢性阻塞性肺疾病比例及白細胞、血紅蛋白、總膽紅素、肌酐、尿素氮、氧合指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。死亡組患者SOFA評分、CURB-65評分及PSI評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 風險評分的預測效能

2.2.1 不同風險評分的區(qū)分度 繪制3種評分預測重癥肺炎患者28 d死亡的ROC曲線，結(jié)果顯示，SOFA評分預測重癥肺炎患者28 d死亡的曲線下面積（AUC）為0.741〔95%CI（0.663，0.820），Plt;0.001〕，靈敏度為70.2%，特異度為68.3%；CURB-65評分的AUC為0.627〔95%CI（0.544，0.710），P=0.004〕，靈敏度為45.6%，特異度為74.3%；PSI評分的AUC為0.621〔95%CI（0.539，0.703），P=0.006〕，靈敏度為47.4%，特異度為71.0%。3種風險評分的AUC均gt;0.6，表明這3種風險評分對重癥肺炎患者28 d死亡均有較好的預測價值。其中SOFA評分的AUC分別高于CURB-65評分和PSI評分（Z=2.492，P=0.013；Z=2.775，P=0.006；圖2）。

2.2.2 不同風險評分的校準度 Hosmer-Lemeshow檢驗顯示SOFA評分、CURB-65評分、PSI評分的P值均gt;0.05（χ2=9.70，P=0.605；χ2=3.72，P=0.293；χ2=2.39，P=0.303），提示3種風險評分預測重癥肺炎患者28 d死亡的準確度較好。采用赤池信息量準則（AIC）和貝葉斯信息準則（BIC）進行多個模型比較，發(fā)現(xiàn)SOFA評分的AIC及BIC數(shù)值均小于其他兩種評分（表3），提示SOFA評分準確度優(yōu)于其他兩種評分。使用SOFA評分預測的重癥肺炎患者28 d死亡與實際死亡風險所做校準圖的散點沿45°斜線排列（E∶O=0，截距項=0，斜率=1，圖3）。因此，SOFA評分具有較好地預測重癥肺炎患者28 d死亡的校準度。

2.2.3 SOFA評分的風險分層 基于X-tile軟件確定的SOFA評分的最佳臨界值（5分、8分）將重癥肺炎患者分為低危組（0～5分）、中危組（6～8分）和高危組（9～18分）。Kaplan Meier生存曲線分析顯示，低、中、高危組重癥肺炎患者28 d病死率分別為12.0%（17/142）、28.8%（19/66）、65.6%（21/32）。三組生存曲線比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=37.93，Plt;0.001，圖4）。

3 討論

本研究評估了不同風險評分對重癥肺炎短期預后的預測價值，結(jié)果顯示SOFA評分、CURB-65評分及PSI評分對重癥肺炎28 d死亡均有較好的預測價值，其中SOFA評分效能最強，準確度最高。

重癥肺炎以全身炎癥反應(yīng)為主要表現(xiàn)，常易引發(fā)膿毒癥、感染性休克和多器官功能障礙綜合征［13］。入住ICU的重癥肺炎患者由于嚴重呼吸衰竭和感染性休克，死亡率接近50%［14］。隨著抗生素不斷升級，以及機械通氣和糖皮質(zhì)激素的使用［15］，重癥肺炎的預后雖然已經(jīng)得到了一定程度的改善，但其病死率仍居高不下。因此，早期對重癥肺炎患者預后進行準確評估，對臨床決策具有積極的指導意義。SOFA評分、CURB-65評分及PSI評分是廣泛應(yīng)用于預測重癥肺炎患者預后的指標，但目前尚缺乏設(shè)計合理的研究對3種評分的預測效能進行對比的研究。

CURB-65評分包括年齡、意識障礙、尿素氮、呼吸頻率、血壓5個方面［16］。由于其簡便性和較高的預測準確性，CURB-65被廣泛用于評估CAP患者的死亡和ICU入院風險［17-18］。研究發(fā)現(xiàn)CURB-65評分預測CAP患者出院后30 d死亡的效能較好，但對住院患者死亡的預測效能不佳［19］。KOLDITZ等［20］發(fā)現(xiàn)CURB-65評分更適用于識別適合門診管理的低風險患者，但在識別嚴重疾病患者時效能較差。PSI評分根據(jù)分層風險評估將肺炎嚴重程度分為5個等級，包括了對患者人口學條目、年齡、合并癥、體征及實驗室和影像學表現(xiàn)，能綜合反映肺炎患者嚴重程度［21］。美國胸科協(xié)會2020年《成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南》指出，與CURB-65評分相比，PSI評分在預測死亡率方面具有更高的辨別能力，但PSI評分可能低估了年輕患者的疾病嚴重程度［22］。

SOFA評分采用了反映器官系統(tǒng)功能的6個標準（呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)），是反映重癥患者器官功能障礙的風險模型［23］。多器官功能衰竭是重癥肺炎的常見并發(fā)癥，早期對重癥肺炎患者進行器官功能障礙評估，對重癥肺炎患者預后有著積極意義［24］。一項來自歐洲的多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，SOFA評分在正確識別CAP嚴重狀態(tài)方面顯著優(yōu)于其他評分［6］。研究表明，在預測醫(yī)院獲得性肺炎30 d病死率方面，SOFA評分優(yōu)于CURB-65評分［25］。BAEK等［26］對ICU住院的80歲以上重癥肺炎患者分析發(fā)現(xiàn)，SOFA評分對住院死亡的預測效能也優(yōu)于CURB-65評分和PSI評分。本研究結(jié)果也證實SOFA評分對重癥肺炎患者28 d死亡的預測區(qū)分與準確度均優(yōu)于CURB-65評分和PSI評分。既往研究發(fā)現(xiàn)，在入住ICU的疑似感染患者中，SOFA評分增加2分以上對住院死亡的預測有著較高的準確性［27］。本研究基于X-tile軟件確定的SOFA評分最佳臨界值（5分和8分），將重癥肺炎患者分為低危、中危、高危3組，結(jié)果顯示SOFA評分每提升1個層級，患者病死率增加1倍。因此，運用SOFA評分持續(xù)動態(tài)評估重癥肺炎患者預后，有利于優(yōu)化臨床決策。

本研究采用多中心前瞻性研究方法，探討了不同風險評分對重癥肺炎預后的預測價值。本研究仍存在一定的局限性：第一，重癥肺炎病情復雜多變，評分中的部分實驗室檢查結(jié)果在重癥肺炎確診的24 h內(nèi)未能完全獲取，因此評分資料的收集可能未在同一時間基線上。第二，本研究為多中心研究，不同中心的臨床醫(yī)師會根據(jù)經(jīng)驗在重癥肺炎患者的治療中做出不同的臨床決策，這可能會影響患者的預后。第三，本研究納入的既有入住普通病房的重癥肺炎患者，又有入住ICU的患者，可能會影響患者的預后。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)SOFA評分、PSI評分、CURB-65評分均能預測重癥肺炎短期預后，其中SOFA評分區(qū)分度和校準度均較好。基于SOFA評分的分層風險，可以針對不同風險分層的患者采取個體化診療方案。

志謝（排名不分先后）：感謝孫同文、劉韶華（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）；趙麗敏、曹帆、忽新剛（河南省人民醫(yī)院）；李利華（鄭州人民醫(yī)院）；湯兵祥、侯聰霞（河南省胸科醫(yī)院）；何詠（鄭州市中醫(yī)院）；張華、徐超（鄭州市中心醫(yī)院）；朱慧志、張念志（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）；封繼宏（天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）；耿立梅、閆紅倩（河北省中醫(yī)院）、王丁超、李文生（濮陽市中醫(yī)院）對本研究的貢獻。

作者貢獻：張康負責論文起草和書寫，質(zhì)量控制，參與項目管理，患者招募，數(shù)據(jù)收集及分析；姬文帥負責論文圖表的制作，參與論文修訂及課題實施，患者招募及篩選，數(shù)據(jù)收集；孔欣欣負責文章的格式修訂，參與課題的數(shù)據(jù)收集、清洗和統(tǒng)計學分析；杜琛負責論文表格的制作，參與課題研究，患者招募及隨訪；謝凱參與論文書寫，項目管理，數(shù)據(jù)采集及統(tǒng)計分析；王海峰負責研究項目的構(gòu)思，設(shè)計研究方案，負責論文最終版本修訂，對論文負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-11-07；修回日期：2022-12-28）

（本文編輯：賈萌萌）