擴(kuò)張型心肌病心力衰竭病人發(fā)生心房顫動(dòng)的預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

摘要 目的：構(gòu)建擴(kuò)張型心肌病（DCM）心力衰竭病人發(fā)生心房顫動(dòng)（AF）的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型。方法：以我院收治的DCM心力衰竭病人275例為研究對(duì)象，按照3∶7比例將病人分為驗(yàn)證組（83例）和建模組（192例）。收集病人臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生AF將建模組病人分為AF組（68例）及非AF組（124例）。分析DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的影響因素并以R軟件構(gòu)建列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型，繪制受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)、H-L擬合度曲線(xiàn)和決策曲線(xiàn)（DCA）評(píng)估該模型的臨床價(jià)值。結(jié)果：多因素Logistic回歸分析顯示，病程較長(zhǎng)、年齡較大、心功能Ⅳ級(jí)、高尿酸血癥是DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型，并繪制H-L擬合度曲線(xiàn)評(píng)估模型的有效性，結(jié)果顯示，建模組χ2＝6.854，P＝0.372；驗(yàn)證組H-L擬合度曲線(xiàn)χ2＝6.001，P＝0.306。ROC曲線(xiàn)結(jié)果顯示，建模組ROC曲線(xiàn)下面積為0.843，敏感度為77.94%，特異度為77.97%；驗(yàn)證組ROC曲線(xiàn)下面積為0.816，敏感度為86.76%，特異度為66.13%。繪制DCA曲線(xiàn)顯示，DCM心力衰竭病人AF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.02～0.71時(shí)，該模型獲益率具有臨床實(shí)用價(jià)值。結(jié)論：病程較長(zhǎng)、年齡較大、心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)、高尿酸血癥為DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以此構(gòu)建的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型具有較高的區(qū)分度及有效性，臨床實(shí)用性較好，可作為預(yù)測(cè)DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的有效工具。

關(guān)鍵詞 擴(kuò)張型心肌病；心力衰竭；心房顫動(dòng)；列線(xiàn)圖；預(yù)測(cè)模型

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.16.024

擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是臨床導(dǎo)致猝死、心律失常及心力衰竭的常見(jiàn)疾病，主要臨床表現(xiàn)為心肌收縮功能下降及心室擴(kuò)大［1-2］。DCM引起心電傳導(dǎo)功能異常，其中心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）常見(jiàn)，也是影響DCM病人預(yù)后的危險(xiǎn)因素［3-4］。心力衰竭與AF互相影響，與單獨(dú)存在相比，兩者同時(shí)發(fā)生可增加病人住院率及中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡［5］。目前DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的影響因素尚未明確，且未檢索到有效工具預(yù)測(cè)AF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)收集病人臨床資料，分析DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的影響因素并構(gòu)建列線(xiàn)圖，以期為臨床預(yù)測(cè)AF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 樣本量計(jì)算

檢索以往文獻(xiàn)可知，DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的概率π0約為0.39，β為0.10，α為0.05，容許誤差δ為0.10，進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，Zβ為1.282，Zα為1.960，根據(jù)樣本量＝［（Zβ＋Zα）/δ］2×π0×（1－π0）計(jì)算公式獲得樣本量為250，本研究共納入275例DCM心力衰竭病人。

1.2 研究對(duì)象

以我院收治的DCM心力衰竭病人275例作為研究對(duì)象，按照3∶7比例將病人分為驗(yàn)證組（83例）和建模組（192例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人《中國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷與治療指南》［6］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；病人自愿簽署知情同意書(shū)；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性心肌梗死、急性腦血管疾病或急性感染性疾病病人；合并其他重要臟器損傷病人；甲狀腺功能異常病人；入組2個(gè)月內(nèi)服用降脂藥物病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)：左室射血分?jǐn)?shù)＜45%，左室短軸縮短率≤25%；左室舒張末期內(nèi)徑，女性＞5.0 cm，男性＞5.5 cm（或大于預(yù)測(cè)值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差）；發(fā)病時(shí)排除缺血性心臟病、先天性心臟病、心臟瓣膜病及高血壓。AF診斷標(biāo)準(zhǔn)：既往病理資料明確顯示有AF病史，或24 h動(dòng)態(tài)心電圖或12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄到至少發(fā)生AF 1次。

1.4 資料收集

收集病人體質(zhì)指數(shù)、病程、年齡、吸煙史、飲酒史、心功能分級(jí)、糖尿病史、冠心病史及高尿酸血癥（男性尿酸＞420 μmol/L或女性尿酸＞360 μmol/L）等。抽取病人空腹靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)病人三酰甘油（triglyceride，TG）、血肌酐、總膽固醇（total cholesterol，TC）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以多因素Logistic回歸分析DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的影響因素，使用R軟件構(gòu)建影響DCM病人心力衰竭病人發(fā)生AF的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型，評(píng)估該模型的預(yù)測(cè)有效性及區(qū)分度［繪制模型組及驗(yàn)證組的H-L擬合度曲線(xiàn)及受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)］，再繪制臨床決策曲線(xiàn)（decision curve analysis，DCA）評(píng)估模型的臨床實(shí)用價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的單因素分析

建模組192例病人中68例發(fā)生AF。單因素分析結(jié)果顯示，病程、年齡、體質(zhì)指數(shù)、心功能分級(jí)及高尿酸血癥為DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的影響因素（P＜0.05或P＜0.01）。詳見(jiàn)表1。

2.2 DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的多因素Logistic回歸分析

進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析顯示，病程較長(zhǎng)、年齡較大、心功能Ⅳ級(jí)、高尿酸血癥為DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。賦值：病程≥2年＝1，＜2年＝0；年齡≥60歲＝1，＜60歲＝0；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)＝0，Ⅳ級(jí)＝1；高尿酸血癥有＝1，無(wú)＝0。最終公式y(tǒng)＝1.117×病程＋1.340×年齡＋1.964×心功能分級(jí)＋1.173×高尿酸血癥－2.870。詳見(jiàn)表2。

2.3 DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，使用R軟件構(gòu)建影響DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示，病程≥2年得分56分，年齡≥60歲得分67.5分，心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)得分100分，合并高尿酸血癥得分60分。詳見(jiàn)圖1。

2.4 DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型

繪制H-L擬合度曲線(xiàn)評(píng)估預(yù)測(cè)模型的有效性，結(jié)果顯示，建模組H-L擬合度曲線(xiàn)χ2＝6.854，P＝0.372；驗(yàn)證組χ2＝6.001，P＝0.306。繪制ROC曲線(xiàn)評(píng)估模型的區(qū)分度，結(jié)果顯示，建模組ROC曲線(xiàn)下面積為0.843［95%CI（0.784，0.892）］，敏感度為77.94%，特異度為77.97%；驗(yàn)證組ROC曲線(xiàn)下面積為0.816［95%CI（0.753，0.868）］，敏感度為86.76%，特異度為66.13%。詳見(jiàn)圖2～圖5。

2.5 臨床實(shí)用價(jià)值" 繪制DCA曲線(xiàn)評(píng)估模型的臨床實(shí)用性，結(jié)果顯示，橫坐標(biāo)為高風(fēng)險(xiǎn)閾值，縱坐標(biāo)為凈獲益率，當(dāng)高風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.02～0.71時(shí)，該模型凈獲益率具有臨床意義。詳見(jiàn)圖6。

3 討 論

DCM主要是由于心肌細(xì)胞變性、壞死，降低心肌收縮力，增加心內(nèi)膜彈性膠原及纖維，導(dǎo)致核固縮消失、變性，擴(kuò)大心室，引發(fā)感染、中毒、內(nèi)分泌紊亂及代謝紊亂等，對(duì)病人生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［7-8］。Reichart等［9］研究顯示，約33.33%的病人發(fā)生心源性猝死，且病人死亡率隨心臟受累程度的加重逐漸升高。有研究顯示，DCM病人由于心肌病變影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，引發(fā)房室重構(gòu)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡、壞死，進(jìn)而引發(fā)心肌纖維化，增加AF發(fā)生率［10］。AF病人主要臨床表現(xiàn)為心房電活動(dòng)紊亂，也是DCM心力衰竭病人的主要并發(fā)癥，引發(fā)快速無(wú)序的顫動(dòng)，增加發(fā)生血栓栓塞概率，改變血流動(dòng)力學(xué)，具有較高的病死率及致殘率［11］。因此，明確DCM發(fā)生AF的危險(xiǎn)因素可協(xié)助臨床早期預(yù)測(cè)，繼而改善預(yù)后。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，病程、年齡、體質(zhì)指數(shù)、心功能分級(jí)及高尿酸血癥為影響DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的因素。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析顯示，病程較長(zhǎng)、年齡較大、心功能Ⅳ級(jí)、高尿酸血癥為影響DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析可能是由于病程較長(zhǎng)的病人經(jīng)長(zhǎng)期治療后可能出現(xiàn)心房間質(zhì)纖維組織增生，引發(fā)異位病灶沖動(dòng)傳導(dǎo)折返，誘發(fā)異常心房局部傳導(dǎo)，在長(zhǎng)期心肌肥大、心臟退行性病變及心房間質(zhì)纖維化等因素干預(yù)下，誘發(fā)AF［12］。由于高齡病人多數(shù)伴有高脂血癥、高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，在心臟擴(kuò)大、房室順應(yīng)性降低、心肌纖維化及心臟電重構(gòu)等影響下，會(huì)增加AF發(fā)生率［13］。心功能分級(jí)較高的病人發(fā)生AF概率較大，AF與心力衰竭及心房重構(gòu)關(guān)系密切［14］。合并高尿酸血癥病人由于具有較高的尿酸水平，影響黃嘌呤氧化酶的氧供給，激活缺氧機(jī)制，增加氧自由基，影響心肌炎癥反應(yīng)，損傷心肌細(xì)胞，引發(fā)心房重構(gòu)，增加AF發(fā)生率［15］。因此，治療DCM心力衰竭時(shí)，對(duì)病程較長(zhǎng)、年齡較大病人應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)，密切觀察心電圖變化，早期發(fā)現(xiàn)AF；根據(jù)病人不同心功能分級(jí)，采取針對(duì)性措施，同時(shí)加強(qiáng)尿酸檢測(cè)，降低尿酸水平，以期為臨床早期預(yù)測(cè)并防治AF的發(fā)生提供參考，進(jìn)而提高病人生活質(zhì)量。

根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型，病人具有的風(fēng)險(xiǎn)因素向上做垂線(xiàn)，在列線(xiàn)圖頂端標(biāo)出得分，再將各風(fēng)險(xiǎn)因素得分相加，根據(jù)得分之和在列線(xiàn)圖底部標(biāo)示出來(lái)，再向下做垂線(xiàn)于預(yù)測(cè)概率處標(biāo)出該病人的患病概率。病人病程≥2年得分56分，年齡≥60歲得分67.5分，總分為123.5分，預(yù)測(cè)概率為0.52。同時(shí)本研究對(duì)該模型進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果證實(shí)，該模型預(yù)測(cè)有效性及區(qū)分度較好。繪制DCA曲線(xiàn)顯示，DCM心力衰竭病人AF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)閾值為0.02～0.71時(shí)，該模型獲益率具有臨床實(shí)用價(jià)值。

綜上所述，病程較長(zhǎng)、年齡較大、心功能Ⅳ級(jí)、高尿酸血癥為影響DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以此構(gòu)建的列線(xiàn)圖預(yù)測(cè)模型具有較高的區(qū)分度及有效性，臨床實(shí)用性較好，可作為臨床預(yù)測(cè)DCM心力衰竭病人發(fā)生AF的工具。本研究為回顧性研究，納入指標(biāo)有限，今后研究可擴(kuò)大研究范圍、納入更多指標(biāo)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。

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（收稿日期：2022-06-21）

（本文編輯薛妮）

引用信息 張宇，黃聰，羅憶群.擴(kuò)張型心肌病心力衰竭病人發(fā)生心房顫動(dòng)的預(yù)測(cè)模型構(gòu)建［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（16）：3032-3036.