陳可冀院士治療常見心血管疾病臨證經驗

摘要 國醫大師陳可冀院士是我國中西醫結合醫學的開拓者和奠基人，從事中西醫結合心血管及老年醫學臨床及科研工作70余載。總結陳可冀院士診治冠心病、高血壓、心律失常及心力衰竭等疾病的經驗，結合臨床及基礎研究的現代醫學證據，整理陳可冀院士治療常見心血管疾病的臨證經驗。

關鍵詞 心血管疾病；中西醫結合；活血化瘀；陳可冀；學術經驗

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.16.036

國醫大師陳可冀院士是我國中西醫結合醫學的開拓者和奠基人。陳可冀院士1930年出生于福建省福州市，1954年畢業于福建醫學院（現福建醫科大學）醫療系，1956年4月奉調到中國中醫研究院（現中國中醫科學院），師從名老中醫冉雪峰及岳美中教授，精研中醫典籍。20世紀50年代開始，陳可冀院士在繼承傳統理論基礎上，創新發展了血瘀證和活血化瘀的理論體系及臨床應用，榮獲2003年度國家科技進步獎一等獎；倡議并主持整理清代宮廷原始醫藥檔案3萬余件，積極倡導應用文獻學及現代科學方法進行整理研究，填補了清代宮廷中醫臨床經驗繼承的空白；常見老年疾病的防治效果及作用機制開展的系統研究，對傳承和發展中國傳統老年醫藥學起到引領作用。

陳可冀院士從事臨床及科研工作70余載，擅長冠心病、高血壓、心律失常及心力衰竭等心血管系統疾病的臨床診治。現闡述陳可冀院士對心血管疾病的病機、治則及常用專方的總結，結合臨床及基礎研究的現代醫學證據，對陳可冀院士治療常見心血管疾病的臨證經驗進行整理。

1 三通兩補治療冠心病心絞痛

冠心病、心絞痛歸屬于中醫學“胸痹”“心痛”范疇，為本虛標實之證。本虛包括心氣不足、腎氣虛弱、心陰虧虛、肝腎陰虛、心陽不振、腎陽虛虧、脾陽不健；標實包括血瘀心脈、痰濁痹阻、痰熱郁阻、肝郁氣滯、寒凝心脈等，臨床各型常交叉出現。臨證治療時，陳可冀院士提出了三通兩補（三通即活血化瘀、芳香溫通、宣痹通陽，兩補即補氣血、補脾腎）法治療心絞痛的思路。心絞痛發作頻繁、程度較重時，應先通后補或通補兼施。

活血化瘀為中醫治療冠心病的基本治法。冠心Ⅱ號方是活血化瘀復方的代表，是20世紀70年代陳可冀院士與郭士魁名老中醫、阜外醫院及協和醫院心血管病專家合作研究的治療冠心病有效的復方，并一直沿用至今。冠心方Ⅱ號方由川芎、赤芍、紅花、丹參、降香組成，全方活血而不破血、行氣而不破氣，治療氣滯血瘀之心絞痛，現代藥理學研究證實該方具有抗血小板聚集、擴張冠狀血管、增加冠狀動脈血流量等作用。在1982年發表于《中華心血管病雜志》的多中心、隨機雙盲對照的臨床研究證實冠心Ⅱ號可減少冠心病心絞痛發作，改善心肌缺血和血液流變性異常等，是我國中醫藥領域的第一篇多中心隨機對照臨床研究文獻［1］。寒凝脈絡病人可應用芳香溫通法治療，代表方藥有寬胸丸及寬胸氣霧劑等，方中蓽撥、良姜溫中散寒，檀香、元胡行氣止痛，細辛、冰片辛溫芳香開竅，具有溫經通絡之效。相關研究顯示，寬胸氣霧劑緩解心絞痛和改善心電圖缺血改變與硝酸甘油相當［2-3］。寬胸氣霧劑可抑制鈣的流入和釋放，激活鈣調蛋白依賴性蛋白激酶Ⅱ（CaMKⅡ）/細胞外調節蛋白激酶（ERK）信號通路，發揮血管舒張作用，從而改善心肌損傷。對胸陽不振、心陽不宣病人，陳可冀院士認為瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯等可用于宣痹通陽的治療。臨證時“芳香溫通”“宣痹通陽”常與“活血化瘀”共用以達溫通活血或宣痹活血之功，通法要兼證論治、通補結合。補氣血常用生脈散等，補腎選加左歸丸、右歸丸等，治療結合補虛，有助于鞏固療效。

2 以活血化瘀為主治療冠心病介入術后再狹窄

冠心病介入術后，由于血管內皮細胞損傷、內膜撕裂、基底膜暴露等因素，發生局部炎癥和血栓形成。血栓中的血小板釋放大量生長因子、細胞因子和血管活性物質，促進血管平滑肌細胞增殖、遷移，使管腔再次狹窄。陳可冀院士帶領團隊根據再狹窄發生的病理生理改變，提出再狹窄與“心脈痹阻”“心脈不通”有相似之處，屬于中醫“血瘀證”范疇，探索應用活血化瘀方藥進行防治。經過國家“八五”“九五”“十五”“十一五”連續攻關研究取得了顯著進展，為介入術后再狹窄病人提供了有效的中醫藥干預手段。

血府逐瘀湯為清代王清任所著《醫林改錯》的代表性活血化瘀方劑。陳可冀院士帶領課題組在國家“八五”攻關期間通過臨床觀察證實，血府逐瘀濃縮丸對預防冠狀動脈介入術后再狹窄有一定的作用［4］。在此基礎上，陳可冀院士帶領課題組簡化方藥制成精制血府膠囊（由柴胡、枳殼、赤芍、川芎組成），動物實驗和臨床研究顯示其具有顯著抗心肌缺血作用［5-6］。進一步選擇方中活血化瘀代表藥物川芎、赤芍，提取有效作用成分川芎總酚和赤芍總苷制成芎芍膠囊，利用豬冠狀動脈球囊損傷后粥樣硬化斑塊模型進行實驗，結果表明，該藥可誘導細胞凋亡、抑制膠原堆積及病理性血管重塑等再狹窄形成的多種病理環節［7］。在國家“九五”科技攻關期間，應用芎芍膠囊進行介入術后再狹窄預防的臨床研究，有較好的療效。國家“十五”期間，陳可冀院士帶領課題組開展的隨機、雙盲、安慰劑對照研究結果顯示，芎芍膠囊可降低再狹窄率，增大最小管腔直徑，降低介入術后3個月及6個月的心絞痛復發率，1年隨訪期間無明顯不良反應發生［8］。該研究結果和青蒿素、三氧化二砷等均作為中醫藥研究成果的典范得到國際學術權威期刊Nature Medicine的引用。現代藥理學研究顯示，芎芍膠囊干預心血管疾病的機制可能與抗血小板聚集、抗炎、抗心肌缺血、促進血管新生、調脂穩定斑塊、保護內皮及改善血管重構等相關［9］。

陳可冀院士認為在冠心病介入術后臨證時，宜采用病證結合將現代醫學的方法與傳統中醫的辨證分型有機結合，重視專病專型專方的研究，充分發揮活血化瘀中藥在防治冠心病介入術后再狹窄的優勢。

3 分期辨證、標本兼顧論治心肌梗死

急性心肌梗死歸屬于中醫學“厥心痛”“真心痛”范疇，陳可冀院士認為本病發生發展過程中本虛標實為主，本虛多為氣陰兩虛，標實可見痰瘀互阻，通常以標本兼顧法施治。該病發病急驟，根據病情演變規律分為急重期和恢復期。

急重期以益氣活血、行氣通腑治療。陳可冀院士于20世紀70年代開展了益氣活血方藥抗心梗合劑（丹參、赤芍、郁金、黃精、黃芪、黨參）為主的中西醫結合治療急性心肌梗死的臨床研究，結果顯示，結合應用抗心梗合劑對休克、心力衰竭、嚴重心律失常并發癥的治療效果優于單純西醫治療組［10］。陳可冀院士應用益氣養血、生肌活血、化濁通脈定痛等治療大法，自擬愈梗通瘀湯用于心肌梗死急性期及恢復期的治療。愈梗通瘀湯由生曬參、生黃芪、丹參、當歸、延胡索、川芎、藿香、佩蘭、陳皮、半夏、生大黃組成。方中人參、黃芪并用，扶正益氣生肌。與當歸、丹參并用，調氣養血活血，使氣血各有所歸。延胡索、川芎并用，可增強理氣定痛、化瘀抗栓通脈之功。半夏、陳皮、藿香、佩蘭合用芳香化濕、醒脾和胃，健脾燥濕、降逆止嘔，治療濁阻嘔吐尤好。大黃通瘀化濁、推陳致新，使胃氣和順而五臟安和。一項回顧性隊列研究結果顯示，愈梗通瘀湯治療急性心肌梗死后可降低半年內再住院發生率，改善生活質量［11］。總結數十年應用愈梗通瘀湯治療急性心肌梗死的經驗，陳可冀院士基于“瘀毒致病”理論，將精簡化裁出的清心解瘀方（黃芪、丹參、川芎、黃連、藿香）應用于臨床。一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗結果顯示，清心解瘀方可降低急性心肌梗死后因心力衰竭再入院的發生率［12］。現代藥理學研究證實，清心解瘀方可改善小鼠心肌梗死后心室重構，其機制可能與激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）/UNC-51樣激酶1（ULK1）通路調控線粒體自噬有關［13］。

心肌梗死并發心源性休克時，常選用參附湯、獨參湯等回陽救逆。陳可冀院士研究清宮醫案時發現，生脈散在帝后王公病危時多被采用。臨證時，心肌梗死并發休克或心力衰竭時表現為“氣陰兩虛證”，應用古方生脈散益氣、養陰、固脫、復脈。1984年，陳可冀院士采用Swan-Ganz熱稀釋氣囊導管證實生脈注射液對急性心肌梗死病人血流動力學的改善作用［14］。1987年，陳可冀院士應用自身對照、單盲交叉的方法證實了該方應用于氣陰兩虛型冠心病病人的臨床療效及對血小板聚集、血漿β-血小板球蛋白及血栓素等的影響［15］。

4 滋陰清熱、平肝息風為主論治高血壓

陳可冀院士是最早開展高血壓中醫辨證分型的研究者之一。20世紀60年代，陳可冀院士與趙錫武老中醫等將高血壓的中醫病機演變規律進行歸納總結：早期因七情妄動及飲食失節等所傷導致肝熱上沖（陽亢），陽亢而火動則導致肝風內動（陰虛陽亢），日久導致肝腎陰虛（陰虛），進一步發展為肝腎陰陽并虛（陰陽兩虛）。長期高血壓導致靶器官損害出現“怔忡”“胸痹”及“中風”等是后期病人的常見類型［16］。

陳可冀院士在臨證過程中，總結發現臨床上肝腎陰虛、肝陽上亢型病人較多，根據天麻鉤藤飲自擬清眩降壓湯（組方：苦丁茶30 g，天麻30 g，鉤藤30～60 g，黃芩10 g，川牛膝10 g，生杜仲10 g，夜交藤30 g，鮮生地30 g，桑葉15 g，菊花15 g）滋陰清熱、平肝息風為主加減治療。方中苦丁茶散肝風、清頭目、活血脈；天麻、鉤藤平肝潛陽息風；杜仲補益肝腎；夜交藤搜風通絡、養心安神；黃芩、桑葉、菊花清肝熱、走頭目、平肝陽；佐以牛膝祛瘀通絡、引血下行以折其肝陽偏亢；鮮生地清熱養陰以滋腎水以涵肝木；諸藥合用，益肝腎、清肝熱、平肝陽。肝陽上亢明顯者，加用羚羊角粉3.0～4.5 g，每日2次沖服，以涼肝息風鎮驚。臨床研究顯示，清眩降壓湯聯合抗高血壓藥物可改善臨床癥狀，提高高血壓病人生存質量［17］。陳可冀院士治療高血壓時，對痰邪致病非常重視，臨證時對兼夾痰熱明顯者加用黃連、黃芩、連翹、竹茹、膽南星、大黃等，痰濕夾寒者加用干姜、藿香、佩蘭、草豆蔻、蘇子等［18］；對久患高血壓有氣滯血瘀、舌質紫暗或胸痛者等，常加用丹參、赤芍、紅花、川芎等活血化瘀方藥。陳可冀院士在長期應用清眩降壓湯的基礎上，精心化裁出清達顆粒（天麻、鉤藤、黃芩、蓮子心）清肝熱、平肝陽、瀉心火。臨床研究結果顯示，清達顆粒應用于高血壓病人降壓效果顯著［19］。實驗研究顯示，清達顆粒降壓機制可能與抑制氧化應激及炎癥反應等有關［20-21］。

5 心律失常的識病辨證要點

心律失常分為快速性和緩慢性（包括期前收縮、心房顫動、傳導阻滯等類型），臨床常見。緩慢性心律失常及病竇綜合征“脈遲”，或遲與促、結、代、疾脈交替，有眩暈或暈厥發作，常見乏力、肢重、喜暖畏冷、心悸、氣短、胸悶、心痛等癥狀，多數為“虛寒”的表現，病位在“心、脾、腎”三臟。陳可冀院士針對病人“心、脾、腎陽虛”特點，根據中醫“勞者熱之”“虛者補之”“寒者熱之”的治療原則，創制了溫通復脈湯（組方：黨參10～15 g，黃芪10～15 g，柴胡10 g，干姜10 g，升麻10 g，肉桂1.5～3.0 g，白術10 g，陳皮10 g，麻黃3 g，細辛3～6 g，制附子10 g，炙甘草10 g）治療緩慢性心律失常。溫通復脈湯由保元湯、補中益氣湯及麻黃附子細辛湯合方組成，可溫通心陽、溫運脾陽、溫補腎陽使臟腑陽氣及血脈運行復常，發揮勞者溫之、虛者補之、寒者熱之的功效。應用該方時，為減少傷陰助火的副作用，注意溫而勿燥且慎用苦寒，配地黃、知母、黃柏等，達到溫陽不助火的目的。臨證時適當配合當歸、雞血藤、川芎等活血化瘀藥以提高療效。

對快速性心律失常陳可冀院士認為氣陰兩虛、陰虛火旺者常見。臨床應用自擬方新補心丹（組方：西洋參10 g，丹參20 g，元參20 g，天麥冬15 g，生地黃20 g，柏子仁15 g，酸棗仁30 g，鵝不食草10～15 g，生黃芪15～30 g）效果顯著。方中西洋參益氣養陰，生黃芪補益脾肺之氣而固表，共為君藥；輔以元參、天麥冬、生地黃滋陰清熱，丹參補血活血養心，使心血充足而心神自安，柏子仁、酸棗仁寧心安神，鵝不食草苦寒清熱解毒，使熱毒清而神安。根據異病同治的原則，本方臨證時用于病毒性心肌炎、甲狀腺功能亢進、心臟神經癥、高血壓、更年期綜合征等證屬氣陰兩虛、陰虛火旺者，癥見心悸、失眠、健忘、低熱、便干、舌紅少苔、脈細數等，心陰不足、陰虛內熱之病毒性心肌炎用之效佳。陳可冀院士在辨證論治基礎上，常加用元胡、郁金及苦參等現代藥理學研究證實具有抗心律失常作用的藥物。

6 益氣活血利水為主論治慢性心力衰竭

陳可冀院士認為，心力衰竭的治療不僅需緊扣中醫病機的理法方藥，更應結合現代中藥藥理學的研究成果，病證結合、知常達變，提高臨床療效。

心衰歸屬于中醫學“心悸”“喘證”“水腫”等范疇。陳可冀院士認為直接應用“心力衰竭”更為合理，認為“心力衰竭”既全面概括了心力衰竭的主要病位、病機及臨床表現，又不失中醫特色［22］。心力衰竭早期主要表現為心氣心陽及肺氣虧虛，日久血行不利，導致血瘀停滯；中后期出現脾腎陽虛，膀胱氣化不利，進而水濕泛濫，同時血水同源，“血不利則為水”。基于此，概括心力衰竭的中醫病機為“虛、瘀、水”。治療方面，陳可冀院士將心力衰竭分為3型，以中醫經典古方為核心，結合中藥現代藥理學研究辨證施治：氣虛血瘀型以加味保元湯（人參、黃芪、甘草、肉桂、丹參、川芎、赤芍）加減論治；中陽虧虛、水飲內停型以苓桂術甘湯加味（茯苓、桂枝、白術、炙甘草、丹參、桃仁）加減論治；腎陽虛衰、水飲泛濫型以真武湯化裁（茯苓、芍藥、生姜、白術、附子、丹參、桃仁）論治［23］。可見，陳可冀院士對慢性心力衰竭的主要治法為益氣健脾、溫陽補腎、活血利水。

7 小 結

陳可冀院士善于學習和融匯各家之長，重視臟腑關聯，順應臟腑之性，注意調節陰陽平衡，善用調理之法，如自擬清眩降壓湯平肝潛陽治療高血壓，同時注意順應肝氣之性以調達之；臨診時厚古而不薄今，并融匯中西，注重辨病與辨證結合，聯系實際創新了病證結合的臨床診療模式；倡導辨證論治與專病專方結合；重視氣血相關理論，倡導氣血辨證與八綱辨證互參；善用活血化瘀，兼容其他治法；臨床中經方、古方、時方因證施用，注重對古方的繼承和創新，創制治療冠心病心絞痛的冠心Ⅱ號復方，治療高血壓的清眩降壓復方，治療心肌炎及快速型心律失常的新補心丹，治療緩慢型心律失常的溫通復脈湯，治療心肌梗死的愈梗通瘀湯等，是繼承與發展、創新結合的典范。

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（收稿日期：2023-03-15）

（本文編輯薛妮）

基金項目 國家自然科學基金青年項目（No.82104679）；中國中醫科學院優秀青年科技人才（創新類）培養專項（No.ZZ15-YQ-004）

引用信息 于子凱.陳可冀院士治療常見心血管疾病臨證經驗［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2023，21（16）：3083-3086.