國際全科醫生工作場所患者源暴力的研究進展：流行現狀、影響因素與干預策略

【摘要】 全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，是居民健康的“守門人”。涉醫暴力事件不僅嚴重危害全科醫生的生理、心理健康，而且影響基本醫療的服務質量和水平，加重了全科醫學人才流失與醫療衛生系統的經濟負擔。研究顯示，超過一半的全科醫生遭受過工作場所暴力，其中最常見的暴力類型為言語暴力、威脅，其次為身體暴力和性騷擾、性侵犯；患者及其家屬是主要施暴者。醫療服務質量不能滿足患者需求、肇事者酗酒、藥物濫用、精神失常、醫患溝通不暢等是導致工作場所暴力的重要因素。建議完善醫療工作者工作場所暴力相關政策法規和處理規范，建立健全暴力的上報及處罰機制；提高醫療衛生工作者和醫療機構提供醫療服務和防治工作場所暴力的能力；正確發揮媒體作用，推進“暴力零容忍”制度的建立。

【關鍵詞】 全科醫生；工作場所暴力；職業壓力；影響因素分析；干預策略

【中圖分類號】 R 192.3 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0767

【引用本文】 李欣妍，馮晶，雷子輝，等. 國際全科醫生工作場所患者源暴力的研究進展：流行現狀、影響因素與干預策略［J］.中國全科醫學，2023，26（19）：2318-2322，2331. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0767. ［www.chinagp.net］

LI X Y，FENG J，LEI Z H，et al. Research progress of workplace violence among general practitioners at home and abroad：prevalence，influencing factors，and intervention strategies［J］. Chinese General Practice，2023，26（19）：2318-2322，2331.

Research Progress of Workplace Violence among General Practitioners at Home and Abroad：Prevalence，Influencing Factors，and Intervention Strategies LI Xinyan，FENG Jing，LEI Zihui，QU Ge，GAN Yong

School of Public Health，Tongji Medical College of Huazhong University of Science amp; Technology，Wuhan 430030，China

Corresponding author：GAN Yong，Associate professor/Master supervisor；E-mail：ganyong2012@126.com

【Abstract】 General practitioners are medical personnel with high integrated degree，and are the \"gatekeepers\" of residents' health. Violent incidents affecting health care not only seriously harm the the physical and psychological health of general practitioners，also affect the quality and level of basic medical services，which increases the turnover of general practitioners and the economic burden on the health care system. Previous studies have shown that more than half of general practitioners had experienced workplace violence，with the most common types including verbal violence and threats，followed by physical violence，sexual harassment and assault，patients and their family members were the main perpetrators. The failure of the medical services quality to meet the demands of patients，alcohol abuse，drug abuse and mental disorders of perpetrators，poor physician-patient communication were important factors associated with workplace violence. It is suggested to improve policies and regulations， norms of conduct related to workplace violence of healthcare workers，establish and improve the reporting and punishment mechanisms，enhance the capacity of healthcare workers and health care institutions to provide medical services and prevent workplace violence，give proper play to the role of the public media，promote the establishment of \"zero-tolerance\" system for violence.

【Key words】 General practitioners；Workplace violence；Occupational stress；Root cause analysis；Intervention strategies

醫療工作者遭受職業場所暴力是全球性問題，衛生保健人員是工作場所暴力（workplace violence，WPV）的主要目標或受害者，相比于其他行業，醫療保健行業更容易受到暴力傷害［1］。新型冠狀病毒感染（COVID-19）全球大流行以來，作為衛生系統支柱的醫療保健工作者承受著前所未有的壓力，根據紅十字國際委員會的記錄，在COVID-19疫情發生后6個月內有記錄的611起污名化、暴力或騷擾事件中，有67%的事件是針對醫療工作者的，超過20%的事件涉及人身攻擊，15%的事件被歸類為基于恐懼的歧視，15%的事件是口頭攻擊［2］。WHO總干事譚德塞強調：“COVID-19大流行提醒所有人，衛生工作者在減輕痛苦和拯救生命方面發揮著至關重要的作用，任何國家、醫院或診所只有保證了衛生工作者的安全，才能夠保證患者的安全。”

全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層醫療衛生機構提供預防保健、常見病多發病診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務［3］。

建立全科醫生制度對于完善國家醫療網絡、提供基礎醫療保障、打破城鄉醫療壁壘、發展個性化醫療及提升居民社會健康水平至關重要。然而，WPV會嚴重危害全科醫生職業安全和身心健康，可導致全科醫生產生過度警惕、緊張［4］、擔憂［5］等負面心理，加重全科醫生的職業倦怠，降低其工作滿意度，導致其離職意愿的上升［6］，還會使醫患關系更加緊張［7-8］。另外，WPV會影響全科醫生提供醫療服務的質量和公平性，如曾經遭受過暴力的全科醫生表示，為防止暴力事件的發生，自己只會向熟悉的或者看起來比較友好的患者提供家庭醫療服務，并且告知同事或家人自己所前往患者家庭的地址［9］。最后，WPV會造成醫務人員生產力損失、加重組織經濟負擔，包括人員缺勤、致殘、致死、人員更替、醫療賠償等一系列問題。2016年，美國醫療機構內暴力侵害醫院工作人員所產生的國家成本總計4.285億美元［10］。因此，系統梳理全球WPV的流行現狀、影響因素與干預策略對預防WPV尤為重要。本研究檢索了Ovid Medline數據庫和PubMed數據庫，檢索關鍵詞包括“workplace violence、violence、aggression、bulling、general practitioner、township hospital、family physician、healthcare professional”，最終，33篇文章被納入綜述。

1 WPV概念及含義

WHO將WPV定義為工作人員在與其工作相關的情境下受到虐待、威脅或攻擊的事件［11］。目前，各類醫療衛生場所WPV相關研究納入的常見暴力類型有言語暴力、威脅、性騷擾、性侵犯、軀體攻擊［12］，此外，還有經濟暴力［6］、財產損壞或盜竊［13］、霸凌、種族歧視［14］，但不同研究對于各類型暴力的定義有所差異，如對“跟蹤”的界定，研究將其定義為患者有意尾隨醫生前往其住宅或工作地點［13］，或者以持續時間為界定標準，將持續兩周以上的引起恐懼心理的事件定義為跟蹤，而持續較短時間的事件則被定義為騷擾［14］。WPV的分類尚無統一的國際標準。根據暴力的行為特征可以分為軀體暴力（攻擊、謀殺、軀體或性侵犯、虐待等）和心理暴力（威脅、性騷擾、辱罵、恐嚇、跟蹤等）［11］。根據暴力行為實施者身份可以分為4類：與工作場所沒有關系的犯罪分子實施的暴力；患者、顧客等服務接受者實施的暴力；現任或前任同事、主管等實施的暴力，以及與員工有私人關系的非員工者在工作場所實施的暴力［15］。本研究中主要為全科醫生患者源WPV。

2 全球全科醫生WPV流行現狀

多項研究結果顯示，國內外全科醫生WPV發生率較高，且WPV中言語暴力的發生率最高。JOA等［16］對挪威20家初級衛生保健中心的536名工作人員遭受WPV的情況進行調查，發現78%的受訪者曾遭受過言語暴力，44%曾受到威脅，13%的受訪者曾遭受過身體虐待，9%的受訪者曾遭受過性騷擾。AYDIN等［6］對土耳其48個城市的522名全科醫生進行問卷調查，結果顯示82.8%的全科醫生在工作中曾遭受暴力，332名（61.69%）全科醫生報告遭受過不止一次暴力事件，最常見的暴力形式是言語暴力（89.3%），其次為軀體攻擊、性相關暴力和經濟暴力。FORREST等［17］在澳大利亞全國范圍內代表性城市、農村和偏遠地區挑選

3 090名全科醫生進行調查，結果顯示58%的全科醫生曾經歷過言語辱罵，18%受到財產損害或盜竊，較少數量的全科醫生經歷過軀體傷害（6%）、跟蹤（4%）、性騷擾（6%）或性侵犯（0.1%）。FENG等［18］選擇中國東部、中部和西部5個省級行政區，隨機抽取共

4 376名全科醫生進行問卷調查，結果顯示全科醫生暴力事件的發生率為14.26%，其中最常見的暴力類型是言語暴力（13.44%），其次是威脅（9.23%）、性騷擾（4.68%）、軀體攻擊（4.59%）和性侵犯（2.29%）。GAN等［12］對湖北省的1 015名全科醫生（回復率85.6%）進行調查，結果顯示62.2%的受訪者在過去一年中曾遭受過WPV，其中軀體暴力的發生率為18.9%，非軀體暴力的發生率為61.4%。LI等［19］對黑龍江省全科醫生和全科護士進行回顧性調查，422名全科醫生中有153名（34.62%）在過去一年中遭受過心理暴力，最常見的是語言暴力（28.05%），其次是“醫鬧”（14.93%）、威脅（13.80%）、語言性騷擾（10.18%）、性騷擾（6.11%）。TIAN等［20］采用薈萃分析，估計全球有63.1%的全科醫生經歷過WPV，其中歐洲的流行率最高〔69.3%，95%CI（54.9%，83.7%）〕，其次是亞洲〔66.2%，95%CI（55.6%，70.6%）〕，大洋洲最低〔57.3%，95%CI（49.9%，64.7%）〕，其中33.8%〔95%CI（25.3%，42.3%）〕的全科醫生遭遇了非軀體暴力，8.5%〔（95%CI（5.7%，11.4%）〕經歷過軀體暴力。

3 全科醫生WPV的影響因素

一項針對澳大利亞東部農村地區的研究顯示，暴力行為實施者主要來源于患者，患者暴力行為的影響因素包括不滿意的醫療服務、等候時間長、人員短缺、患者急性精神病發作、人格障礙、吸毒和酗酒［9］。FORREST等［17］研究發現，經驗較少、全職工作或在大型事務所工作的全科醫生相對于其他全科醫生更易遭受言語暴力，全職工作或在大都市工作的全科醫生更容易遭受財產損失或盜竊，女性、經驗較少的全科醫生報告的性騷擾明顯更多。FENG等［18］的調查顯示，施暴者主要為男性患者，施暴地點主要為醫生辦公室，時間主要在早班期間，在WPV發生的原因中，患者需求得不到滿足、等待時間過長和對全科醫生服務不滿意排在前3位。AYDIN等［6］對全科醫生遭受暴力時的工作場景開展調查發現，暴力最多發生在醫生提供信息咨詢（44.0%）和體檢（26.5%）服務時，遭受暴力事件的主要原因是拒絕暴力實施者的不合理要求（50.5%）。GAN等［12］對WPV的影響因素進行探討，結果顯示職稱較高、月均收入較低的男性全科醫生更容易遭受軀體暴力，而男性、缺乏經驗和承擔行政職責的全科醫生比其同行更可能遭受非軀體暴力。有研究發現，在外國出生的全科醫生相對于本土的全科醫生更容易遭受語言或軀體暴力，這可能是由于醫生對本國語言掌握不足、溝通困難，不理解患者的言語，從而使患者對全科醫生表現出攻擊性［21］。PINA等［22］使用焦點小組法就引起暴力的因素和對避免措施的看法調查了穆爾西亞衛生局初級衛生保健服務80名用戶，結果提示預約困難、衛生人員和患者的不當態度、衛生保健赤字及COVID-19疫情致使門診關閉都是導致沖突的關鍵原因。

縱觀國內外各研究結果發現，全科醫生WPV的主要施暴者通常為患者及其家屬［6，9，23］，此外還有同事、管理者［6，9］，其中言語暴力和軀體暴力最常來源于患者［9，18］或患者親屬［19，24］，而經濟相關暴力和性暴力可能更多來源于工作中的同事和上級［6］。在人口學特征方面，性別和工作年限對WPV的影響結論不一。一項針對保加利亞初級衛生保健專業人員的調查發現，不同性別、服務年限人員在遭受患者暴力的程度上沒有明顯差異［25］。但也有研究認為，不同性別全科醫生更容易遭受的暴力類型有所差別，女性全科醫生主要為性騷擾［17］和性侵犯［13］，而男性全科醫生為軀體攻擊［16］和經濟暴力［6］。年齡越大、工作經驗越豐富，其遭受性騷擾和其他類型暴力的風險越低［16-17］。在工作場所特征方面，不同區域全科醫生遭受WPV的情況可能有所不同，有研究認為城市和農村家庭醫生遭受暴力和攻擊的概率沒有差異［26］，但MARGIN等［27］發現，農村地區的WPV流行程度更高。不同工作場所暴力事件發生的相關影響因素也有所不同，在保健中心工作的全科醫生所報告的大多數暴力事件是由于拒絕了施暴者的無理要求，而在公立醫院和急救中心，更多是因為肇事者的不良行為，比如藥物濫用和酗酒［6］。

4 全科醫生WPV的預防對策

4.1 完善醫療工作者處理WPV準則，建立健全WPV處理規范 國際勞工組織（International Labor Office，ILO）、國際護理協會（International Council of Nurses，ICN）、WHO和國際公共服務組織（Public Services International，PSI）結合多年來在預防WPV方面的研究與實際工作，發布了《衛生部門處理工作場所暴力的框架準則》（Framework Guidelines For Addressing Workplace Violence in the Health Sector）。準則從醫療工作者對WPV及其影響因素的認知與識別、暴力引發的不良后果、醫務工作者自身權利和責任、WPV的三級預防，以及除醫療工作者以外醫療機構、政府和社會應承擔的責任和采取的措施等全方位、詳細地呈現了個人、機構和社會預防、應對WPV的行動指南［28］。WHO于2020-07-19發布《衛生工作者安全契約》，提出5個步驟以保護衛生工作者免受WPV，包括實施相關政策機制、形成對暴力侵害衛生工作者的“零容忍”文化、審查和完善相關法律法規、建立監察員與求助熱線等執行機制，尤其要建立較為明確的WPV報告機制。有研究表明影響報告的主要因素包括事件的嚴重程度、患者狀況和報告機制的清晰度［29］。組織應該針對醫療WPV的上述特征做出不同嚴重程度劃分并明確相應處理措施，以降低WPV的發生率及其負面影響。為減少醫療單位WPV事件發生，正確、有效應對暴力事件，國家和地區需要通過相關法律法規、執行有關政策機制，樹立對衛生保健工作者遭受暴力行為 “零容忍”的社會共識。2019-12-28第十三屆全國人民代表大會常務委員會第十五次會議通過的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》將醫療衛生人員的人身安全和人格尊嚴納入法律，并將醫務人員執業環境的改善進行規范。醫療機構及相關各部門可通過建立專門部門，制定專門措施，向全科醫生提供WPV相關咨詢、事件處理指導及暴力事件發生后的心理健康輔導等專業幫助。

4.2 建立WPV報告機制，完善醫療場所WPV行為懲罰機制，落實WPV相關規章制度 建立較完善的報告制度是預防、控制醫療衛生工作場所WPV發生的關鍵一環，然而現狀不盡如人意。全科醫生在暴露于WPV后，較少得到組織支持，支持來源主要是個人、同事或有密切關系的人。一項針對黑龍江省448名全科醫生的調查研究發現，在遭遇心理暴力或軀體暴力后，全科醫生多得到個體層面支持，包括依靠自己的力量、與同事交談和得到家人支持；在組織層面，最多得到的支持是完成意外傷害報告或向領導報告［30］。另外，一項針對美國醫務工作者的調查研究顯示，所有暴力事件中只有17.7%的事件被調查，52.4%的案件中施暴者沒有受到任何處罰，只有30.1%的受害者正式報告了其遭受暴力的經歷［31］。所以，在暴力流行率很高的水平下，對暴力事件的正式報告依然很少，打擊暴力行為的措施也不夠充分，需要制訂更科學的懲罰機制，完善對暴力事件的跟蹤和管理辦法。SUN等［32］開發了一種EIP（externality，identifiability，and preventability）分析框架，其將醫療衛生保健工作場所與普通工作場所區分，并構建了一個關于醫療衛生保健WPV最優懲罰的經濟模型，希望以最適當的處罰來預防外部施暴者在衛生保健工作場所實施暴力。通過完善醫療衛生工作場所WPV相關懲罰機制，增加施暴者犯罪成本，或許可以有效遏制暴力發生。

4.3 提升全科醫生個人及醫療衛生機構服務能力 全科醫生需要提升自己的專業能力、溝通能力及預防和應對WPV的能力，醫療機構也需要加強組織內各部門間、與其他組織之間的合作，努力縮小服務提供質量與公眾期望之間的差距。個人能力不足，如缺乏溝通技巧、缺乏對醫療現場和醫療設備的了解而急于開始醫療行為，是暴力侵害出現的主要影響因素之一，全科醫生良好的專業性是暴力預防的重要保障［33］。其次，醫生與患者之間缺乏溝通是導致醫生遭受WPV的關鍵因素［34］。醫療工作者采取嚴厲或不友好的交談方式是發生嚴重沖突的導火索［33］。良好的溝通技巧能使患者保持冷靜、有助于與患者建立信任和充滿希望的關系，從而減少WPV的發生。此外，全科醫生對WPV的充分認識、早期識別和正確應對也可以有效降低其危害性和危險性。通過了解患者實施攻擊和暴力行為的歷史來評估患者的危險性，避免單獨工作，以及保證自己的行蹤可追溯等都是預防WPV的有效措施［11］。而能力的培養需要個人、學校、醫療衛生機構和社區的通力協作，所以，在醫學教育階段保證知識的學習質量，開設預防人際暴力的課程，在社區提升醫療工作者的WPV識別水平非常重要［6］。可在醫療衛生機構間乃至整個衛生系統中加強信息和資源的互聯互通和組織協調，以滿足患者的需求；合理優化各類衛生資源配置，縮短救治反應時間，使患者及時獲得所需醫療服務，也能有效預防WPV的發生。

4.4 正確發揮媒體作用，實現“暴力零容忍” 暴力侵害醫療衛生保健工作人員事件日益增多，正確的醫療宣傳是減少此類事件的關鍵措施［34］。媒體需要發揮積極作用，強調公眾應該給予醫生更多信任［6］。一項針對560名以色列公眾（非衛生保健工作人員）的調查顯示，有必要在衛生工作人員和普通公眾兩個層面同時采取行動。在衛生層面需要改善工作條件、培養衛生工作人員應對暴力的能力、增加機構安保人員和攝像頭等以作威懾；同時，在公眾層面需要教育公眾對醫療衛生工作者更加寬容，增強其對暴力的零容忍意識，懲罰施暴者［35］。遏制暴力傷醫，全社會需要轉變公眾對醫療衛生工作人員的敵對心理，強化“醫患共同體”概念，同時也要提高公民對醫療場所暴力傷醫相關法律認識，明確醫療衛生場所暴力的不可為。

5 展望

目前，全科醫生WPV相關研究主題日益豐富，但在標準界定、研究內容和方向上仍有待縱深發展。（1）大多研究主要從暴力行為實施者和暴力行為特征兩方面界定WPV，但各研究關于暴力行為的描述存在差異。尤其在描述暴力行為時有的研究只籠統區分言語暴力、軀體暴力、性侵犯，而有的研究會細致描述各種暴力行為，例如，揮舞拳頭等［25］。此外，國內外對暴力的概念化有所不同，國外研究中的暴力概念更加泛化，必然會影響流行率的調查結果。因此，未來研究需考慮使用更加一致的標準。（2）幾乎所有研究都從全科醫生的角度出發，缺少從全科醫生所屬衛生組織、接受全科醫生服務的患者或與全科醫生共同工作的其他專業人員角度出發的研究，應繼續拓寬研究視角。（3）暴力行為認知、暴力暴露程度的測量可基于Framework Guidelines For Addressing Workplace Violence in the Health Sector培訓手冊中開發的問卷［19，24］，或ILO、ICN、WHO和PSI開發的《衛生部門的暴力行為：國家案例研究調查問卷》（Working Violence in the Health Sector Country Case Studies Research Instruments Survey"Questionnaire）［1，30］，現有問卷主要關注人口學特征和暴力發生情況，鮮有研究涵蓋了事件報告、組織支持、培訓情況等問題。此外，對全科醫生WPV影響因素的探討多從醫生或暴力實施者的特征角度出發，缺乏對組織特征和暴力發生時情景特征的關注。（4）現有研究設計多以橫斷面為主，缺乏縱向研究或實驗性研究，難以確定預測因素，無法確定因果有關系。（5）應推進WPV事件的質性研究和案例研究，以提供更多與歸因和政策相關的研究發現，為頂層政策設計提供新思路。

本文具有局限性。一是僅納入英文文獻，無法避免選擇偏倚；二是僅在Ovid Medline和PubMed兩個數據庫進行檢索，可能導致檢索不夠全面。

綜上所述，全球全科醫生WPV發生率較高，WPV的最常見類型為言語暴力和威脅。施暴者主要是患者及其親屬。醫患溝通不暢、患者酗酒、藥物濫用、患者等待時間長及醫療服務質量低會增加WPV的發生率。相關部門應加快建立健全相關法律法規，完善WPV上報和懲戒機制，并制定暴力處理指南，引導媒體發揮作用。還需不斷提升全科醫生及其組織預防、識別和處理WPV的能力，增進醫患互信，為全科人才隊伍的穩定和高質量發展提供有力保障。

作者貢獻：李欣妍負責文章構思、論文撰寫；李欣妍、馮晶、雷子輝負責文獻的收集與整理；屈歌負責文章的內容校對；甘勇負責文章英文的修訂、審校、質量控制，并對文章進行整體把握、監督管理，對文章負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-10-24；修回日期：2023-02-10）

（本文編輯：張亞麗）