縣域-綜合醫院合作框架下全科醫生分層遞進繼續醫學教育培訓模式的實施

【摘要】 縣域的全科醫生繼續醫學教育與培訓模式的設計、實施，是邵逸夫醫院全科醫學科與浙江省德清縣合作開展全科醫學繼續醫學教育合作的核心內容。本文對該合作框架下的“分層遞進”式繼續醫學教育和培訓模式的設計及實施過程進行詳細介紹，分享借助綜合醫院全科醫學科優質資源的信息化平臺開展以縣域為單位的全科醫生繼續醫學教育模式，供同道借鑒參考。

【關鍵詞】 全科醫生；教育，繼續；教學形式；培訓模式；分層遞進；區域合作

【中圖分類號】 R 192 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0077

【引用本文】 朱文華，方力爭，黃麗娟，等. 縣域-綜合醫院合作框架下全科醫生分層遞進繼續醫學教育培訓模式的實施［J］. 中國全科醫學，2023，26（19）：2412-2416. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0077.［www.chinagp.net］

ZHU W H，FANG L Z，HUANG L J，et al. Implementation of hierarchical progressive continuing medical education training model for general practitioners with the cooperative framework between county-level government and medical instituions and a tertiary general hospital［J］. Chinese General Practice，2023，26（19）：2412-2416.

Implementation of Hierarchical Progressive Continuing Medical Education Training Model for General Practitioners with the Cooperative Framework between County-level Government and Medical Instituions and a Tertiary General Hospital ZHU Wenhua FANG Lizheng HUANG Lijuan LU Guoqiang ZHANG Yan JIN Mengqi ZHU Yue YU Xiaoming SHENG Wei

1.Department of General Practice，Sir Run Run Shaw Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310016，China

2.People's Hospital of Deqing County，Huzhou 313216，China

3.Health Bureau of Deqing County，Huzhou 313200，China

Corresponding author：FANG Lizheng，Chief physician；E-mail：lizheng.f@zju.edu.cn

【Abstract】 The design and implementation of county continuing professional development and training model for general practitioners is the core of the collaboration on continuing professional development of general practice between the Department of General Practice of Sir Run Run Shaw Hospital affiliated to Zhejiang University School of Medicine and Deqing County of Zhejiang Province. This article introduces the design and implementation of the \"hierarchical progressive\" continuing professional development training model in the collaboration framework in detail，shares a information platform by virtue of high-quality resources of general practice department of the general hospital，develops the county-level professional development training model for general practitioners，providing reference for colleagues.

【Key words】 General practitioners；Education，continuing；Teaching form；Training model；Hierarchical progressive；Regional collaboration

目前，我國基層衛生人才數量和質量尚不足以滿足社區居民日益增長的診療需求。尤其是遠郊及農村地區的基層衛生人才，面臨診療能力相對薄弱、繼續教育資源不足等亟須解決的問題。因此，建立有效機制，持續提升基層在崗全科醫生的執業能力，是我國全科醫學發展的重要工作［1-2］。自2020年9月起，基于浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科醫學科依托邵逸夫醫院與德清縣開展的“邵醫-德清”縣域醫共體，以德清縣人民醫院為中心，聯合下屬12家基層醫療衛生機構開展全科醫生的教學共同體（簡稱教共體）［3］建設，旨在依托邵逸夫醫院全科醫學科的優質資源，以教學培養為主要手段，開展以“線下結合線上”“分層遞進”為特色的基層全科人才體系建設。本文重點介紹在這一框架下開展教學體系的設計，全面介紹以綜合醫院全科醫學科為引領的基層全科醫生能力提升過程，為廣大相同或類似區域的全科醫生執業后人才持續教育與培養提供借鑒。

1 教共體下分層遞進式教學體系的整體建設路徑

教共體的核心思想是：構建綜合性醫院-縣域醫共體龍頭醫院-下屬鄉村衛生院的教學協作模式。在統一的、遞進式的崗位能力評估和要求體系下，對基層全科醫生進行分層逐級培養。運用播種式、級聯式培養方法，以培養基層全科師資為核心，以培養全科骨干醫師為重點，從而輻射基層所有全科醫生。其具體的建設路徑見圖1，可分為3個主要部分：第一部分（階段1）為崗位能力評價和培養目標設立階段，建立覆蓋區域的統一遞進式崗位能力體系，用于培養目標的設定和人才梯隊的遴選；第二部分（階段2）為基層高級師資（高級梯隊）培養階段，主要為依托邵逸夫醫院全科醫學科培養核心師資團隊；第三部分（階段3、4）為播種式和輻射式培養階段，其中階段3依托師資和邵逸夫醫院全科醫學科，聯合培養骨干團隊（中級梯隊），階段4依托線上、線下資源產生輻射效應，帶教初級梯隊。

2 第一部分：設置分層遞進的培養目標，制訂教學計劃

本研究首先關注到：筆者所在單位（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）進行教學培訓扶持的區域（浙江省湖州市德清縣）的全科醫生可分為3個主要層次：（1）德清縣醫院及下屬的鄉村衛生院，主要是舊有的專科醫生（內科醫生為主）通過《全科醫生轉崗培訓大綱（2019年修訂版）》［4］培訓后轉崗；（2）德清縣域內的鄉村衛生院和下屬村衛生室，主要為原有的鄉村醫生和全科助理醫生；（3）極少數經歷過全科住院醫師規范化培訓的全科醫生。綜合來看，縣域內的全科醫生接受系統化全科醫學教育總體不足；此外，經歷全科住院醫師規范化培訓的全科醫生進入工作崗位后，尚缺乏一種能夠保持醫學知識和技能持續更新全科繼續醫學培訓教學模式。

因此，開展教共體建設工作的培養目標主要考慮到兩方面的工作：一是根據縣域全科醫生的實際情況補“短板”，以國家衛生健康委員會的全科住院醫師規范化培訓大綱要求和中國醫師協會制定的《住院醫師規范化培訓內容與標準》［5］為基本要求，設置不同人員的培養目標；二是設計針對不同層次人員的教學計劃。

本研究根據《住院醫師規范化培訓內容與標準》，結合邵逸夫醫院全科醫學科長期的人才培養經驗和德清縣全科醫學人才的實際情況，參考世界家庭醫生組織（WONCA）提出的全科醫生須具備的能力和美國畢業后醫學教育認證委員會（ACGME）要求的六大核心能力，將區域全科醫生的繼續醫學教育和培訓模塊劃分為：（1）全科職業能力，（2）全科醫學臨床，（3）全科實踐技能，（4）全科教學能力，（5）全科專業能力。每個板塊下分設3個小的能力模塊，共計15個能力模塊［6］。根據德清縣全科醫生人才的現實情況，將培養目標分為3個層次：第一個層次（初級梯隊）的目標是基本達到《住院醫師規范化培訓內容與標準》對于全科醫生的要求；第二個層次（中級梯隊）的目標是達到《住院醫師規范化培訓內容與標準》［5］，在此基礎上，在醫患溝通、慢性病健康管理、適宜技術的掌握與運用、全科教學管理和團隊管理方面進一步加強，形成人才個人的特色和擅長點，并起到一定的表率與引領作用。原則上，根據“分層遞進、逐層加強”的循環，縣域的全科醫生應先后達到初級、中級梯隊的培養目標。第三個層次：鑒于教共體的協作總體目標是為縣域打造具有一定內生力的全科人才體系，因此在中級梯隊中繼續遴選一部分具有開展教學管理工作意愿和潛力的全科人才，著重培養其開展全科教學、團隊管理的能力。不同梯隊全科人員的培養重點見表1。

根據德清縣全科醫學人才的基層高級師資（高級梯隊14人）、全科骨干醫生（中級梯隊28人）、在職基層全科醫生（初級梯隊82人）的實際能力水平和發展需求，設計并實施不同的教學體系。

3 第二部分：基層高級師資培養的教學體系實施

受訓高級師資課程根據授課方式分為線下課程（邵逸夫醫院院級課程、邵逸夫醫院全科課程、當地醫院實踐）及線上課程。其中邵逸夫醫院院級課程由邵逸夫醫院全科導師和受訓全科師資協同，學員在邵逸夫醫院接受培訓，要求受訓師資到課率gt;80%，共計48學時。

邵逸夫醫院全科線下課程、當地醫院線下課程及線上課程采用學分制，其中，邵逸夫醫院全科線下課程由受訓師資在邵逸夫醫院全科醫學科接受輪轉培訓；當地醫院線下課程由邵逸夫醫院全科醫學科導師遠程監督、基層高級師資在當地（德清縣人民醫院）進行現場門診帶教、小講課等授課，通過視頻和文本傳輸，由邵逸夫醫院全科醫學科導師進行點評和督導；受訓全科師資在德清縣人民醫院集中接受基層高級師資線上培訓。以上三部分合計288學時/48學分（表2）。

4 第三部分：播種式培養的教學體系設計和實施

受訓的基層全科高級師資（高級梯隊）完成3個月邵逸夫醫院全科醫學科的輪轉學習后，開展一次全面考核，階段性考核合格者，開始對社區全科骨干醫生（中級梯隊）進行理論授課、教學實踐帶教（即整個培訓周期的第4個月到第15個月）。基層全科醫生（初級梯隊）以碎片化時間線上學習結合中級梯隊的點對點幫扶為主，同時自愿選擇是否參加由基層全科高級師資所組織的理論授課、教學帶教。具體學習模式見圖2。

播種式培訓采用“即時學習、即時評估、級聯式培養”的思路開展。即：在全科高級師資288學時學習的每個模塊（全科職業、全科臨床、全科實踐、全科教學、全科專業5大模塊），均采取實時評價反饋，一方面促進教學工作的持續質量改進，另一方面階段性評估合格者可直接開始對社區全科骨干醫生（中級梯隊）進行理論授課、教學實踐帶教，以具體的全科教學實踐鍛煉高級梯隊的教學能力。

5 持續質量改進的評價體系

區域全科醫生教共體的核心是逐層、逐步培養具備示范作用和帶教能力的全科高級師資，同時培養全科骨干作為高級師資后備。因此，全科師資的評估和階段認證是教共體教學體系持續質量改進的核心內容之一。

本項目充分利用已經建立的信息化平臺，其既可以使用在線課程進行碎片化時間學習，也可以同步發布考核通知，對各級全科醫學人才，特別是師資人才進行線上考核評估。線下進行培訓的邵逸夫醫院全科導師定時、定點授課，師資人才學員定時至上級醫院進修，課程完畢后進行實時反饋評價，師資人才定期返回當地給其他全科人才進行授課、帶教，邵逸夫醫院全科導師到場點評，或利用信息化的平臺進行遠程監控和評估，從而形成“線上、線下結合，實時評估考核”的閉環體系［7］。同時，學員可根據線上線下課程的“點評”和實時考核環節，對授課內容、教師進行評價，同時自我檢查對應課程的內容掌握情況。根據學員在線上、線下課程的點評和反饋，邵逸夫醫院全科每月進行內部討論后，對授課的內容、講課方式和教學重點進行適當的調整和優化。

具體而言，對于全科高級師資的能力考核和評價，與能力評估的5個模塊相匹配，在輪轉課程中對職業素養、專業能力、教學能力、臨床能力、實踐能力進行全過程評價，同時將全科師資的工作熱情和可支配教學時間也作為重要的評估指標。針對不同能力模塊設置不同的考核方法：（1）職業素養模塊通過同行及上級導師評定、患者滿意度調查相結合的全方位評估予以綜合判定；（2）臨床能力模塊和實踐能力模塊，利用信息化平臺和實訓中心，通過線上及線下考核的過程考核及終結性考核進行評估；（3）全科專業能力通過論文發表情況、科研課題申請情況等進行評估；（4）全科教學能力的評價為評價重點，分別從教學態度、方法、內容和教學計劃的實施4個方面，通過師資開展實踐教學時的遠程監控、現場點評方式進行評價。

6 討論

教學體系的設計與實施是“邵醫-德清”縣域醫共體建設的核心內容，在既往緊密型醫聯（共）體建設中，通常使用科室輪轉帶教的形式，讓參培學員到綜合醫院全科醫學科輪轉學習，通過參與病例討論、門診小講課、病房帶教等進行點對點的帶教和培訓，這種帶教和培訓的形式雖然能階段性提高全科學員能力，但也有兩個較為重要的問題［8］。其一在于“授人以魚”而非“授人以漁”，即雖然切實提高了全科學員的臨床能力，然并未將教學理念和方法傳授給全科學員，使得其回到基層醫療衛生機構后很難發揮輻射帶教的作用；其二在于全科學員回到基層醫療衛生機構后，由于缺乏持續的評價和能力提升跟蹤機制，使得培訓效果較難在長時間內保持。

“邵醫-德清”縣域醫共體建設以培訓全科高級師資、全科骨干師資為核心，不僅單純在醫共體的框架下培養其全科的臨床、實踐技能，灌輸全科醫學的職業素養，更強調優質的基層全科學員的學習能力與邵逸夫醫院同質化的教學能力，通過邵逸夫醫院輪轉學習、德清縣人民醫院線下實踐、信息化平臺下的授課3種形式，使得全科高級師資能夠充分掌握全科醫學教學的理論、技能和方法，并通過實時的考核評價，促進全科師資完成階段性合格認證，自主進行播種式、級聯式培訓。實踐證明這樣的方法不僅能夠切實促進全科高級師資“教學相長”的學習積極性，對于骨干全科醫生（中級梯隊）和全體全科醫生（初級梯隊）而言，由于進行培訓帶教的老師是本院的全科醫生，可以大幅提高其參與培訓的積極性和主動性，提升全科醫生的培訓獲得感。

但是項目組認為在實施全科醫生分層遞進繼續醫學教育培訓模式過程中，仍面臨全科醫生接受持續培訓和職業發展的意愿不強、缺乏匹配的激勵機制等問題，這也是眾多針對全科醫生的職業后繼續醫學教育遇到的共性問題。因此建議：（1）需要進一步優化教學方法，提升培訓質量和水平，使用多元化、數字化的手段提高全科醫生參與持續學習的興趣；（2）解決學工矛盾的問題［9］，即確保全科醫生參與教學培訓活動的補償與臨床工作的薪酬能夠匹配；（3）保證學有所用，并將其作為重要的培訓導向［10-11］，即培訓工作能夠促進全科醫生服務質量提升，提升診療信心，幫助個人獲得更好的職業發展，從而全方位吸引全科醫生參與培訓項目，根據自身特點和興趣合理參與課程，并接受評估。

綜上，本項目介紹的“邵醫-德清”縣域醫共體框架下的分層遞進式的教學體系，通過基層的全科師資、骨干人員的遴選、培訓、評估，借助綜合醫院全科醫學科的優質資源和信息化平臺，以縣域為單位培養當地的全科專業的基層專家，讓其能夠在當地成為該專業的核心學科引領者，發揮良好的輻射作用，從而以點帶面提高全體全科醫生的能力，提升當地基礎醫療服務能力，形成一個良性的持續迭代的繼續教育動力環，值得作為執業后全科醫生區域性繼續醫學教育模式進行推廣。

作者貢獻：朱文華負責總體研究目標的制定；方力爭負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責；朱文華、黃麗娟負責收集和整理研究資料，并撰寫論文初稿；朱文華、黃麗娟、陸國強、張艷進行活動規劃、監督和領導；金夢綺、祝悅負責分析或整合研究數據；俞曉明、盛偉負責項目規劃及執行的管理和協調。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-10-20；修回日期：2023-03-06）

（本文編輯：趙躍翠）