基于文獻與清代醫案的半夏瀉心湯證因機辨析

周冉冉 羅亞敏 李伊然 李 冉 楊 鳳 李芊芊 陶曉華

(1 北京中醫藥大學,北京,100029; 2 中國中醫科學院廣安門醫院,北京,100053)

半夏瀉心湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》第149條:“傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之……但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。”[1]又見于《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》:“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之。”[2]原著記述半夏瀉心湯證的病因是柴胡湯證誤下,主癥為心下滿而不痛、嘔而腸鳴,然病機則未論及。《素問·至真要大論篇》曰:“謹守病機,各司其屬。”[3]古往疾病變遷無跡,而每個方證皆有其恒應病機,變中有定,因而病機乃是疏通中醫古今臨床異病同治的樞紐之一。半夏瀉心湯被視作寒熱并用的代表方劑,歷來醫家精研其義,法古博新,辨病求因,析證述機,從理論到臨床拓展了其方證研究。

1 半夏瀉心湯理論文獻辨因機

1.1 半夏瀉心證文獻辨病因 半夏瀉心湯證本自“柴胡湯證具,而以他藥下之”,《六經病解》論述此方是“少陽妄下”變證[4],從六經辨證角度闡釋其證由少陽柴胡湯誤下所致。《傷寒明理論》認為邪氣在表,未應下而強下之,可見心下滿而不痛之虛痞證,脫出半夏瀉心湯證與少陽病的直接聯系[5]。其中,“邪氣”可指太陽表邪,《傷寒纘論》云:“瀉心湯諸方,皆治中風汗下后,表解里未和之證。”[6]亦或其他外邪,《六因條辨》曰:“傷暑曾經吐瀉……宜用半夏瀉心湯。”是為外受暑邪[7]。現代有學者持“汗、吐、下”后皆可見半夏瀉心湯證[8]。由上可知,經過中醫臨床不斷實踐,古今醫家對半夏瀉心湯證病因體悟日臻完善。見圖1。

圖1 半夏瀉心湯證理論文獻之病因

1.2 半夏瀉心證文獻辨病機

對古今理論文獻記載的半夏瀉心湯證病機進行梳理,研究解析其內容及關聯,將之概括為寒熱相兼、升降失常、濕熱飲痰、少陰熱化與太陰陽明開闔失司5類。見圖2。

圖2 半夏瀉心湯證理論文獻之病機

1.2.1 寒熱相兼 半夏瀉心湯作為寒熱并用的經典方劑,歷代眾多醫家對其病機持“寒熱相兼”觀點,但就寒熱具體見解各異。《傷寒海底眼》首倡“寒多熱少”[9],《傷寒來蘇集》提出“痞因寒熱之氣互結而成”[10],現代《方劑學》教材以及部分學者與之一致[11]。柯氏旨在強調不足之心陽與外感寒邪交爭的動態,交爭則寒熱必有交鋒觸碰,而非強調“互結”二字。《訂正金匱要略注》將半夏瀉心湯證“嘔而腸鳴”的病機解釋為“下(虛)寒上(實)熱,腸虛胃實”,而在《訂正傷寒論注》:“虛熱益甚之痞。”其中“實熱”與“虛熱”有互為矛盾之疑[12]。此外,現代學者有將半夏瀉心湯證病機認作胃寒腸熱、胃熱脾寒、胃寒心熱等[13]。

1.2.2 升降失常 半夏瀉心湯的配伍特點為辛開苦降,成無己言其“中氣得和,上下得通,陰陽得位,水升火降”[4]1,恢復陰陽升降,李靜等[14]認為半夏、黃連是發揮其效的核心藥物。《金匱要略注》指出嘔而腸鳴是因“心氣逆”“臟腑之經氣亦逆”,《南陽藥證匯解》與之觀點相近,其曰:“以其中虛,胃寒胃土上逆……致心火亦不降而上炎”,表明半夏瀉心湯證與氣火上逆相關[15-16]。中焦脾胃是全身氣機升降的樞紐,尤怡認為“中氣為上下之樞,故不必治其上下,而但治其中”,氣結得散,中焦氣機升降復常,諸證隨之得解[17]。

1.2.3 濕熱飲痰 元朝戴原禮最早提出半夏瀉心湯證的病機為濕熱,其言:“瀉心諸方,取治濕熱最當”,后世部分醫家循此拓研,取效于臨床[18]。濕熱既定,相兼有別,《傷寒論辨證廣注》:“瀉濕熱不調、虛實相半之痞。”[19]指出半夏瀉心湯證以濕熱為實,中焦為虛。《傷寒大白》將半夏瀉心湯證之痞滿嘔吐癥認作“皆是痰涎作禍”,提出“重治痰涎”之法[20]。《傷寒論后條辨》言其病機是“氣即挾飲,未成實穢,故清熱滌飲……故復補胃家之虛”[21],即陽郁成熱,胃虛挾飲。民國醫家朱壸山與程氏觀點相似,其著《傷寒論通注》認為半夏瀉心湯證“只是水火無形之氣結,非血與水凝聚成痰之實結”,兩家之論與秦之楨觀點相背[22]。

1.2.4 少陰熱化 《素問·六微旨大論》云:“少陰之上,熱氣治之,中見太陽。”《素問·至真要大論篇》曰:“少陰太陽從本從標,……從標本者有標本之化。”[3]。張錫駒與陳修園將“心下滿而不痛”之痞證病機歸結為“病發于陰,誤下之后,感少陰之熱化。”少陰以熱氣為本,熱氣以少陰為標,故半夏瀉心湯證是少陰從本而化所致[23-24]。

1.2.5 開闔樞論 陽主外,三陽經開則瀉,闔則納;陰主里,三陰經開則納,闔則瀉。李明珠和方劍鋒[25]認為半夏瀉心湯證是因少陽誤下,中氣則傷,外邪內陷,陽明失闔,太陰失開。足陽明胃腑主受納水谷,手陽明大腸主傳導糟粕,陽明失闔,陽氣不得下行內達,胃失和降,故上逆而嘔;足太陰脾臟主運化,手太陰肺主宣發,太陰失開,陽虛不運,寒濕困脾,則腸鳴下利。

2 清代醫案探半夏瀉心湯證病因

醫案是現代醫者向古代醫家取經的重要門徑之一,正如周學海所言“宋以后醫書,唯醫案最好看,不似注釋古書之多穿鑿也”[26]。清代是中醫學發展的繁盛之期,諸家學術思想靈活通變且論著頗豐,其中醫案類論著多達三百余部,高于清以前醫案書目之和。下文即通過研究清代140余例半夏瀉心湯證醫案,析證述機,探究此方文獻理論與臨證醫案的內在關聯。

其中,醫案納入原則:1)清代醫家應用半夏瀉心湯的醫案與醫話;2)醫案擬用藥物應包含“半夏、黃芩、黃連、干姜、人參”中三味藥物,且必須包括“半夏”和“黃連”或“黃芩”兩味藥物;3)處方中增加的藥味數不得多于原方藥物味總數,即相似度sim≥0.5;4)排除記載處方為甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、小柴胡湯與黃連湯等類方的醫案。

2.1 致病為因 本文將半夏瀉心湯證病因大致分為3種:第一,因于外,致病為因;第二,本于內,素體為質;第三,內外合之,相兼為病。上述在清代醫家應用半夏瀉心湯的醫案皆有呈現。見圖3。

圖3 清代半夏瀉心湯醫案之病因

半夏瀉心湯醫案記載的病因,其中暑邪8次居首,如《眉壽堂方案選存》記載某患外受暑邪而致熱邪內結,癥見耳聾、自利稀水[27]。《素問·氣交變大論篇》曰:“歲火太過,炎暑流行,肺金受邪……嗌燥耳聾。[3]手太陰肺經會絡于耳,暑熱之邪侵犯肺衛,經氣不通,故見耳聾;暑多夾濕,暑濕熱結,困著脾胃,中焦升降失常,大腸傳導失司,則見自利稀水,葉桂以半夏瀉心湯去參、草、棗加枳實、芍藥治之。此外,原著記載的下法誤治4次,汗法誤治、受驚各2次,醉酒、勞傷、飲冷、食復、動怒各1次。臨床病情復雜多變,通過研究可發現半夏瀉心湯證病因除少陽誤下之外,暑邪、誤汗、受驚等皆可致病,無須拘泥于原著之誤下。

2.2 素體之質 體質,是指在人體生命過程中,在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質[28]。本文清代半夏瀉心湯證醫案記述的體質皆是后天所得,可分列如下:內虛勞腎、七情多郁、體豐膏粱、陽氣不足、瘧后為病、陰虛火盛等。七情多郁,是半夏瀉心湯證常見的致病體質,《趙文魁醫案選》載有“孫氏嘔吐月余未止”案,患者肝氣郁結,氣機不暢,有余化火,肝氣橫逆脾胃,左升右降失司,胃氣上逆,歷經月余則又見中陽虛[29]。先生選用半夏降逆止嘔,干姜、肉桂、砂仁殼、茯苓補中溫陽,黃芩、黃連清肝胃之郁熱,烏梅斂陰緩急,苦辛并用,分調升降,嘔吐遂愈。圖3可見部分患者多種體質合兼,如《龍砂八家醫案》“此七情饑飽房室”[30],此內虛勞腎與七情多郁相兼,而《醫案集存》“人肥,中陽最薄”[30],則是七情多郁與體豐膏粱并見。筆者發現七情多郁者,醫家處方多加枳實,陳俢園認為此藥“性宣發而氣散”[31],可理氣解郁,泄熱破結。

3 清代醫案探半夏瀉心湯證病機

通過研究清代醫家應用半夏瀉心湯的一百四十余則醫案,其內論述的病機體現八綱辨證71例,氣血津液辨證48例,臟腑辨證43例,六淫五邪27例,六經辨證16例。見圖4。

3.1 八綱辨證 八綱以陰陽為總綱,又分表里、寒熱與虛實六綱,《黃帝內經》《傷寒論》《金匱要略》《神農本草經》等經典著作雖未明八綱辨證,但其內容無出乎此。本文清代半夏瀉心湯醫案的病機蘊含八綱辨證者占一半,居五類病機之首。

辨病當析陰陽,醫案記載的病機常見陽氣不足,兼有肝陽上逆、心陽上亢證,或濁陰凝聚與陰液衰于下證。醫案內記載半夏瀉心湯證的病位在里,唯有《王應霞要訣》“瘧痞成臌”案,先生辨其病機“表邪溜入于少陽半表半里經絡之間,以致氣阻血滯,陰陽混淆于中焦”[32],此案病機表里、虛實與陰陽六綱皆有體現。古今醫家對半夏瀉心湯病機多持寒熱錯雜觀點,但醫案記載的病機則以熱為主,寒熱錯雜次之,兼見少許寒證。《臨證指南醫案》記載陸某患痢病,癥見自利不爽,神識昏亂,葉桂辨病識機為濕熱內蘊,中焦痞結,陽氣素虛之體[33]。醫案記載的病機常為虛實并見,次以為實,少數是虛。《臨證指南醫案》記載何某患嘔吐,癥見寒熱,胸中格拒,喜暖飲怕涼,葉氏辨其為熱邪內結,但患者素體胃陽不足,病機乃是體虛邪實,虛實并見,故以枳實破氣祛邪,半夏、人參、姜汁降逆溫中,黃芩、川連清熱燥濕止嘔[33]。由上可見,八綱辨證需得多綱兼合,方可明析為半夏瀉心湯之病機。

圖4 清代半夏瀉心湯醫案之病機

3.2 氣血津液 氣血津液的生成與運行有賴于臟腑的功能活動,又是臟腑正常運轉的物質基礎。清代半夏瀉心湯醫案病機蘊含氣血津液辨證者占1/3。氣病多與氣機郁結、氣機升降失常及氣虛相關,如《疫證治例》記述袁君可染得瘟疫,先后服用表劑、溫劑,愈治愈甚,刻下癥見“按摩導引不可釋手,四肢厥逆冷過肘膝”[34]。朱增籍加文獻細思此為痞證,四肢厥逆乃由滲邪盤踞上中,郁遏陽氣不達四布所致,上中二焦痞塞不通,以半夏瀉心湯二三服而愈。此案,患者染疫屢經誤治,病及上、中二焦及四肢,先生但治其中,正如《金匱要略心典》所言:“中氣為上下之樞,故不必治其上下,而但治其中。”津液運行失常、輸布與排泄障礙,則化飲釀痰,半夏瀉心湯醫案與之相關的病機包括飲邪阻氣、水飲內結、氣逆痰凝、里蘊濕濁等。

3.3 臟腑辨證 臟腑辨證作為中醫臨床辨證體系之一,多見于雜病的辨治過程中。清代半夏瀉心湯醫案記載的病機之于臟腑辨證,其病位以肝、脾、胃為主,兼見肺、腎兩臟,根據其內容可概括為臟腑述機、生克制化、經絡指代臟腑3種,又可互兼合見。《也是山人醫案》記載吳氏病吐蛔一癥,先生辨病識機為厥陰犯胃[35]。此案“厥陰”實指肝臟,其病機為肝木犯胃,木旺火郁,上熱下寒,蛔蟲上擾。蛔蟲得烏梅之酸則靜,得半夏、干姜、川椒之辛則伏,得黃芩、黃連之苦則下,再加芍藥斂陰柔肝,全方共奏平肝降逆、清上溫下、安蛔止嘔之效。再如治胃反病,葉桂辨其病機為“肝陽上逆,肺胃不降”,以旋覆花、代赭降逆平肝,半夏、干姜、人參溫中補虛,藥簡而精[36]。

3.4 六經辨證 六經辨證體系是張機在《素問·熱論》六經分論基礎之上,結合臟腑經絡辨證所創。半夏瀉心湯出自《傷寒論》,但清代醫家進行六經辨證以審度病機的情況并非習見,醫案言及少陽、陽明、太陰、厥陰四經,未拘泥于病在少陽半表半里之觀點。《靜香樓醫案·諸郁門》記述某患“寒熱往來,色青,顛頂及少腹痛”,尤怡辨其病機為“病從少陽,郁入厥陰,復從厥陰,逆攻陽明”,生動地呈現出由陽入陰轉陽的動態傳變進程,治以“泄厥陰之實,顧陽明之虛”[37]。此案記錄較為簡練,病從少陽,往來寒熱,郁入厥陰,足厥陰肝色為青,循行所過之顛頂及少腹痛,故泄厥陰之實,防其表里互傳,是以顧陽明之虛,處方半夏瀉心湯去干姜、大棗加柴胡、陳皮、吳萸、茯苓治之。再如《倚云軒醫案醫話醫論》記載蒲氏外感寒熱,頻進苦泄之劑,致濕熱阻遏陽明,醫者選用半夏瀉心湯,去參、草,加蘇葉、豆豉、赤苓、澤瀉,辛開苦降治之[38]。

3.5 六淫“五邪” 六淫之邪與內生“五邪”,皆含括風、寒、濕、燥、火,前者多出暑邪。半夏瀉心湯醫案論述內容既有六淫之邪,暑邪為主,又見內生“五邪”,濕、火為多。《顧西疇方案》載有伏暑一案,患者張某外感暑邪,次診癥見“蒸熱不揚,胸痞嘔惡,谷少,面垢舌濁,脈濡細數”[30]。外受六淫之暑邪,暑多夾濕,顧先生認為暑濕內伏至秋,內蘊化熱,故蒸熱不揚、面垢舌濁等,濕熱中阻,氣機升降失常,則見胸痞嘔惡,故選用半夏瀉心湯去甘溫之干姜、大棗,加陳皮、茯苓、生姜治之。經過分析,清代醫家應用2種、3種和4種辨證方法交互述析半夏瀉心湯證病機的醫案分別為37、22和6例,單種辨證方法述析其證病機的醫案為27例,其中,應用六經辨證法的醫案為16例。見圖5。綜上可見,半夏瀉心湯證清代醫案病機內容常由多種辨證方法交合而得,同歸殊途,圓機活法,皆可取效于臨床。

圖5 清代半夏瀉心湯醫案之病機辨證方法

4 總結

通過梳理半夏瀉心湯證的病因病機理論文獻,研究清代醫家對此方的臨證應用,認為其病因病機的理論研究與臨床應用互有異同。文獻記載其病位多在半表半里,而醫案則以內、里為主;理論文獻記載此方病機主要為寒熱相兼、升降失常、濕熱飲痰、少陰熱化與開闔樞論,清代醫案僅論及前三者,但內容更為翔實。具體而言,如理論研究半夏瀉心湯病機以寒熱相兼多見,而醫案記載則以熱證為主。古代醫案內容從簡,并未完全呈現醫家思辨的動態診療過程,醫案內常將2種及以上辨證方法交合并以示病機,每種辨證方法的內部子類亦互兼合見。由上可知,中醫臨證需將理論與臨床結合,多綱辨證以辨析半夏瀉心湯證的病機,發揮中醫“異病同治”的優勢,為中醫現代臨床的辨證論治提供研究思路。