基于“傳承”理念的溫病血分證“涼血散血”再認識

趙巖松 竇 豆 侯雪雍 谷曉紅

(北京中醫藥大學,北京,100029)

當前,中醫學正面臨著發展的機遇和挑戰。2019年10月《中共中央國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》發布,提出遵循中醫藥發展規律的守正傳承是創新發展的前提和基礎,“解決臨床問題”是醫學發展的首要目標。溫病學血分證是中醫學特色經典理論。現以解讀剖析血分證為例,探討中醫傳承的意義。

1 衷中參西,辨識血分證

習近平總書記強調:“要促進中醫藥傳承創新發展,堅持中西醫并重和優勢互補……發揮中醫藥的獨特優勢。”傳承精華,保留住中醫學寶貴的臨床實用經驗;守正創新,彰顯出中醫藥經典理論的真正內涵,并使其在當代發揮更大的臨床價值,中醫藥發展才能源遠流長。中醫學與現代醫學有效結合,病機認識和治療相互促進,才能彰顯中國的醫療特色。

隨著對疾病病理機制認識的深入,血管內皮炎性改變、微血栓相關疾病在臨床占相當比例,以血管病變為基礎的疾病涉及多種感染性疾病、免疫相關疾病如類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡,及心腦血管病、糖尿病等慢性疾病,如大動脈炎、川崎病、過敏性紫癜、白塞病等。以血管炎癥反應為靶點的干預方法,也正在成為慢性炎癥性疾病及自身免疫性疾病的新治療手段[1]。中醫學認為此類疾病的病機與熱毒邪氣及血瘀相關,與溫病血分證熱損脈道,灼傷陰血,熱瘀膠結的病機相似。現以溫病學血分證經典理論認識為例,嘗試從“傳承精華”的角度對血分證病機及“涼血散血”治法的認識進行深入挖掘,從“守正創新”探討其當代臨床應用價值,為拓展其臨床應用提供理論依據,進而摸索傳統中醫藥繼承、發展和應用的模式。

2 “承”古籍精華,明理正源

古人基于臨床真實世界的觀察,結合治療經驗,為后世留下中醫學知識寶庫。對其經典理論的學習,既不可臆斷解讀,也不能淺嘗輒止字面注解,對文字含義的準確把握,且結合現代科學的深入理解,是傳承中醫經典的要訣,也是能將其有效應用于臨床施治的保障。無論是自然界、人類社會,還是人的認識,總是變化發展的,人體和疾病受自然、社會環境及物質水平發展變化的影響,也會產生相應的變化,所以中醫學的理論認知及用藥規律也應隨之進行相應調整。符合客觀規律而彰顯實用意義的變化才會有生命力和發展前景,即中醫經典首先要準確繼承下來,再融入到當今臨床中去進一步發展創新。

2.1 葉桂論治血分證的智慧

2.1.1 血分證的病機認識 衛氣營血辨證是溫病的辨證方法,其中血分證是熱邪深入,引起耗血動血之變而產生的證候,典型臨床表現為身熱夜甚,躁擾不寧,甚或譫語神昏,斑疹顯露、色紫黑,吐血、衄血、便血、尿血,舌質深絳,脈細數;或兼見抽搐,頸項強直,角弓反張,目睛上視,牙關緊閉,脈弦數等動風表現,是感染性和傳染性疾病重癥危重癥的典型表現。血分證的病機為熱毒入血,擾動心神,迫血妄行,熱瘀膠結。病機的提煉是確立治法的基礎,也是處方療效的決定性因素[2],血分證病機中的“瘀”是認識難點。

《說文解字》記載:“瘀,積血也。瘀又有郁積;停滯之意。”《傷寒論》曰:“傷寒瘀熱在里,身必發黃。”中醫學中血瘀概念是指體內血流不暢,經脈受阻,血液瘀滯。溫病血分證雖以急性出血為突出表現,但病機存在發熱導致的脈內陰液耗傷和出血所致的陰血損傷,加之熱毒邪氣對脈道的損傷等多種因素,導致脈內血行不暢,從而形成血瘀狀態。現代研究發現,血瘀的形成與感染密切相關,感染因子可通過幾種病理生理機制影響動脈和靜脈血管的穩態和功能,如血管舒解功能失調、血栓栓塞并發癥、動脈粥樣硬化的起始和進展、血管周圍脂肪組織的改變、招募炎癥細胞和分子等。既往研究提示,H3N2等流感病毒可感染人微血管內皮,導致細胞外基質暴露于循環血液中,促進血小板的聚集,還可通過整合素(纖維連接蛋白)結合誘導血小板-肺內皮細胞黏附,最終導致血栓的形成。研究已證實,皰疹病毒、肝炎病毒、結核分枝桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和白色念珠菌等感染因子等常見感染源與血管疾病的發病病理生理機制特別相關[3]。2019-nCoV通過ACE2損傷血管內皮細胞,由炎癥導致的內皮功能受損,進而引起血管閉塞[4]。這也部分詮釋了外感熱病血分證中“瘀”的含義。借助現代科學的發展,中醫學理論從“認識”跨越到“解釋”的高度。

2.1.2 血分證中“瘀”治療必要性 治瘀多用活血藥,而活血藥使用不當會加重出血,是不是在熱證出血急性期可以暫時不治療“瘀”呢?中醫學認為瘀血屬于病程中繼發的病理因素,也為無形邪熱提供依附載體,所以瘀血不祛,邪熱不能除,故涼血需與治瘀并行。且涼血止血藥和收澀止血藥,易于涼遏戀邪,有止血留瘀之弊。中醫素有“止血不留瘀”之說,治瘀防瘀尤為必要。

研究顯示,血管病變、血管閉塞,可進而導致臟器功能喪失、臟器梗死的危重癥。瘀血的狀態與炎癥的嚴重程度密切相關。如血管內皮功能受損,是新型冠狀病毒感染(COVID-19)重癥患者發生心血管疾病并發癥和心肌損傷的病理生理機制[4]。COVID-19臨床特征包括炎癥和血栓,肺部組織病理切片中證實了內皮破壞和血管血栓形成。肺中巨噬細胞的浸潤,以及巨噬細胞、補體、血小板活化、血栓形成和促炎標志物(包括C反應蛋白、mx、IL-6、IL-1、IL-8、TNFα和核因子κB)的上調。炎癥和血栓通路之間的關鍵相互作用導致了COVID-19誘導的血管疾病,因此血栓或為COVID-19的潛在治療靶點[5]。COVID-19引起的嚴重炎癥反應和內皮損傷以及潛在的并發癥可能使患者易處于高凝狀態,促進血栓事件的發生。COVID-19患者常發生血栓性事件,包括彌散性血管內凝血等。實驗室檢查表現為血小板減少、D-二聚體升高和凝血酶原時間延長。病毒可直接損傷血管內皮細胞,導致彌散性血管內凝血、抗磷脂綜合征和血管炎,最終引起血管損傷,尤其是危重患者,多有血管組織樣表現,甚至在四肢出現壞疽。COVID-19重癥患者中合并高血壓和糖尿病等血管性疾病的比例偏高,這類患者也多數存在內皮功能障礙,其血栓事件發生率明顯升高。有報道新生兒重度感染時,患兒可出現血流動力學的異常變化,導致局部血栓的發生,降鈣素原(PCT)、APTT、D-二聚體(D-Dimer,D-D)水平隨病情加重而升高[6]。

因此,在熱病血分證的治療中,瘀血的治療是必需的,甚至是治療及防控危重癥關鍵治法之一,也體現出葉桂所說“入血……直須涼血散血”的真知灼見。

2.2 如何識別血分證中“瘀”的存在 為用好“治瘀”法和藥物,首先要診斷熱證中“瘀”的程度。中醫屬“象醫學”,中醫診斷始終遵從“有諸于內必形之于外”的原則。舌色紫紅或青紫,或舌體有瘀斑、瘀點,舌下靜脈曲張,口唇紫暗,或目周暗青色;出血多暗紅或夾有瘀塊;若出現斑疹則有青紫色,或有明顯體痛;另如口渴不欲飲、黑便、神志不清(如狂、譫妄)、脈數細中見澀象等,皆可提示血分證中血瘀的存在[7]。

感染性疾病中,如細菌、病毒、螺旋體、高熱、持續的缺氧、酸中毒、抗原抗體復合物以及內毒素等,在一定的條件下,均可損傷血管內皮細胞。內皮細胞損傷,啟動內源性和外源性凝血系統。血小板、血液凝固伴隨纖溶在細菌、寄生蟲和病毒誘導的感染性疾病的病理生理過程中都有的參與。嚴重的血管內皮損傷可表現為明顯的充血,伴隨血栓形成。先天免疫系統和止血系統機制的密切關聯,決定了血小板、凝血和纖溶在細菌、寄生蟲和病毒感染性疾病的病理生理過程中起著重要作用[8]。內在的微觀變化亦可作為判斷血瘀存在的依據,如實驗室檢查指標如D-D為纖維蛋白、纖溶酶水解相互交聯后生成的降解產物,常作為反映高凝狀態、纖溶亢進的分子標志物,該指標可出現在多種疾病中,D-D增高提示與體內各種原因引起的血栓相關性疾病相關,同時也說明了纖溶活性的增強,臨床上常見于彌慢性血管內凝血、深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、急性心肌梗死、腦梗死、惡性腫瘤、卵巢癌、肺癌、敗血癥、肝病、妊高征、先兆子癇、燒傷、外科手術、創傷和膿毒血癥等。如有報道重癥肺炎患者D-D顯著升高,提示D-D可作為重癥肺炎預后判斷指標[9-10]。細菌感染性疾病重度感染組較輕度感染組凝血指標D-D升高有統計學差異,血小板減少及凝血功能的紊亂可能升高危重癥患者死亡風險[11]。D-D定量檢測可用于反映藥物的溶栓效果,輔助診斷新形成的血栓,亦可作為中醫血瘀辨證的參考信息,是現代科技賦予中醫的內視之眼。

3 傳承醫理真諦,創新應用

只有對中醫學概念和理論進行精確而深入的解讀,不草率曲解古籍本意,后學才能準確掌握并繼承中醫學,這既是傳承中醫藥的前提,更是將中醫精華應用于當今臨床,并創新發展的基礎。

3.1 “散血”的解讀 “涼血散血”是溫病血分證的治法,也是溫病辨治特色之一,出自《溫熱論》原文第8條:“入血就恐耗血動血,直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。”“涼血散血”多用于急性外感熱病的治療,現代臨床多用于感染性、傳染性疾病的危重證。根據病因清解熱毒,同時針對出血和熱病病程適當補充陰血都是易于理解的對癥治法。而病機中“瘀”的認識,及葉桂提出的“散血”法,既是血分證認識和治療的難點,也是中醫治療特色的體現。葉桂針對溫病血分證病機中的“瘀”提出“散血”而非“活血”。“散血”二字也出現在《本草綱目》論三七“止血,散血,定痛。”“散”字本意由聚集而分離。吳鞠通在《溫病條辨》下焦篇犀角地黃湯治療瘀血溢于腸間,時欲漱口不欲咽,大便黑而易者,條下“地黃去積聚而補陰,白芍去惡血,生新血”的內容明確了“散血”的含義,地黃以其性涼而補陰,可解散因脈內陰液受損,而導致血液黏稠所致的血行不暢,即此“散血”是通過補充陰液和活血法共同實現的,與內傷病推動血液運行的“活血”不同。

“散血”如何實施呢?《溫熱論》提出“生地、丹皮、阿膠、赤芍”等藥味,表面看多為咸寒甘寒的養陰、涼血、活血止血之品,體現出養陰促進血行在血分證中治療的重要性。而葉桂又有“營分受熱則血液受劫”,可知營分證的治療“如犀角、玄參、羚羊角等物”是防控血分階段病情的關鍵。針對血分的解毒清熱治法同樣是必須的,而到了血分階段養陰散血又尤其需要被重視,故采用代表方犀角地黃湯,該方由犀角、生地黃、牡丹皮、芍藥組成。熱證中活血藥首選涼血活血之品,如赤芍、丹參、牡丹皮、紫草、茜草等,而養陰藥對涼血和散血起到雙向的輔助治療作用,解毒也間接地控制及緩解血分證的血瘀狀態。

3.2 血分證各治法間的關系

血分證的基本治法包括清熱涼血解毒、養陰、活血化瘀等幾方面,各治法之間并非簡單的并列關系。古人的邏輯思維可以被現代科學認知解釋得更加清晰合理。

3.2.1 熱毒是血栓形成的始動因素,有效地清熱解毒是血分證治療的前提和保障 無論是感染性疾病還是內傷雜病,對炎癥的有效控制,能有效地保護血管內皮從而防治繼發的高凝狀態。炎癥多表現為中醫的熱毒之象,清熱解毒法可減輕血栓形成。如研究顯示,解毒通絡合劑(黃連、水蛭、連翹、野葛根、地龍、大黃、冰片)中劑量預防性給藥,可降低IL-1β、TNF-α值,抑制炎癥反應,使抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)活性增強,D-D含量降低,從而減輕角叉菜膠所致的大鼠尾部血栓形成[12]。熱毒是血栓形成的始動因素,這種認識對臨床的指導可體現在血分證中涼血解毒藥需足量使用,更重要的是,對熱毒較重的證候可在血分證呈現之前早用解毒散血藥。清熱解毒藥合理足量使用可防控血瘀狀態的形成,從而避免進入治療棘手階段。而實際上一些清熱解毒藥可兼有活血化瘀功效,如《本草綱目》載黃連有“去心竅惡血”的作用,《本經》黃芩:“主諸熱黃疸,腸澼,泄利,逐水,下血閉。”《別錄》載黃芩:“療痰熱,胃中熱,小腹絞痛,消谷,利小腸,女子血閉,淋露下血,小兒腹痛。”《藥品化義》中載連翹可使“一切血結氣滯無不條達而通暢”的作用。毛冬青苦澀涼,清熱解毒、活血通絡,既可用于風熱感冒,肺熱喘咳,咽痛,乳蛾,痢疾,牙齦腫痛,又可治療胸痹心痛,中風偏癱,血栓閉塞性脈管炎,中心性視網膜炎,丹毒,癰疽等;虎杖苦微寒,利濕退黃清熱解毒、散瘀止痛、止咳化痰,大血藤苦平,清熱解毒活血、祛風止痛,用于既可腸癰腹痛,熱毒瘡瘍,又可治療血滯經閉痛經、跌撲腫痛、風濕痹痛;敗醬草苦辛微寒,清熱解毒、消癰排膿、活血祛瘀止痛,腸癰肺癰,癰腫瘡毒,產后瘀阻腹痛;另如半枝蓮、冬凌草、地錦草等皆兼具清熱解毒和活血化瘀之效。

3.2.2 陰虧是熱證血瘀的伴行狀態,養陰法是血分證血瘀的治療特色 營血分證是溫病病程中的重癥,邪熱熾盛而營陰、陰血受損為病機特點,養陰法是其重要治法,代表方清營湯中使用生地黃、麥冬、玄參;犀角地黃湯中用大量的生地黃。溫病中的瘀血狀態可以分為瘀血形成和瘀血傾向2類[7]。后者以養陰為主要防治法,養陰藥同樣可發揮活血化瘀作用。

地黃既可涼血,又養陰,又可通過養陰充養脈道而改善血液的瘀滯狀態,是治療血分證的主藥。《本經》謂生地黃有“逐血痹”的作用,《本草綱目》載玄參具有“通小便血滯”的作用。《本經》明確指出麥冬有“潤澤心肺以通脈道”的作用。血管內皮細胞排列紊亂、脫落,使內皮下層直接暴露于血液,可引起血管反復血栓、管腔狹窄、炎性病變等,引發局部組織并發癥。生地黃、丹參均能穩定內皮下基層的完整形態,保護血管內皮超微結構[13]。地黃可抑制心臟Ca2+、Mg2+-ATP酶活力,保護心臟組織避免ATP耗竭和缺血損傷,對腦組織也有同樣的作用。地黃中可能含有鈣拮抗活性物質[14],其中地黃多糖(RPS)可能抑制大鼠血管細胞凋亡,從而阻止血管細胞成骨樣轉化及鈣化有關[15]。滋陰地黃丸(熟地黃、生地黃、柴胡、黃芩、當歸、天冬、地骨皮、五味子、黃連、人參、枳殼、甘草)可顯著抑制兔脈絡膜組織中組織因子、組織凝血活酶(Tissue Factor,TF)、血管內皮生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor,VEGF)的表達。TF被促炎癥介質、內毒素、氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)、黏附分子等誘導在平滑肌細胞、單核/巨噬細胞和血管內皮細胞的高度表達,通過與凝血因子作用啟動內源性和外源性凝血過程,因此TF的過度表達及活性異常可導致血栓的形成。TF途徑是生理性凝血過程與病理條件下血栓形成的啟動環節,說明滋陰地黃丸也可防治血栓形成,從而抑制脈絡膜新生血管性疾病(CNV)[16]。有研究顯示,阿膠可以抑制血液黏度的升高、快速穩定血壓等,抑制血液的肝素化,并激活凝血因子對一些出血癥狀有止血趨勢[17]。麥冬有抗心律失常、改善心肌缺血、增強心肌收縮力和減慢心率的作用。

3.2.3 血瘀作為熱盛陰傷的繼發病理因素,化瘀有助于清解熱毒,改善炎癥狀態 既往研究已證明中醫的血瘀證與血液循環和微循環障礙、血液高黏滯狀態、血小板活化和黏附聚集、血栓形成、組織和細胞代謝異常、免疫功能障礙等多種病理生理改變有關,可見于心腦血管病、感染、炎癥、組織異常增殖、免疫功能和代謝異常等多種疾病[18]。有效地化瘀也有助于清解熱毒,改善炎癥狀態。如膿毒癥狀態下白細胞黏附因子的異常高表達及其與血管內皮的黏附作用可介導多種臟器功能障礙,活血涼血中藥涼血活血方浸膏(紅藤、赤芍、牡丹皮、延胡索)可通過抑制血管內皮系列黏附分子高表達而發揮治療作用[19]。有些涼血活血藥也可有解毒之功,如紫草,味甘、咸,性寒,具有清熱涼血、活血解毒、透疹消斑的功效,用于血熱毒盛、斑疹紫黑、麻疹不透、瘡瘍、濕疹、水火燙傷;益母草,味苦、辛,性微寒,具有活血調經、利尿消腫、清熱解毒的功效,用于月經不調、痛經經閉、惡露不盡,水腫尿少、小便不利,跌打損傷,瘡癰腫毒;西紅花,味甘,性微寒,具有活血化瘀、涼血解毒、解郁安神的功效,經閉癥瘕,產后瘀阻,溫毒發斑,憂郁痞悶,驚悸發狂;馬鞭草,味苦,性涼,具有清熱解毒、活血散瘀、利水消腫的功效,治外感發熱、濕熱黃疸、水腫、痢疾、瘧疾、白喉、喉痹、淋病、經閉、癥瘕、癰腫瘡毒、牙疳。血分證應選用涼血活血藥,如丹參、牡丹皮、赤芍、桃仁、紅花、紫草之類,另如茜草、三七、藕節、花蕊石、大黃等,止血不留瘀,活血而不動血。

3.3 “涼血散血”的臨床應用 溫病血分證“涼血散血”治療特色體現為涼血解毒、養陰、活血化瘀治法的隨證聯合應用。動物實驗也表明,清熱解毒、益氣生津等方藥本身就具有一定降低血液凝固度、降低血小板聚集性、擴張血管、抑制體外血栓形成、減輕血管內彌散性微血栓形成等多種類似抗“血瘀”的作用。生地黃、連翹等在體外抗血小板聚集作用實驗中,顯示對血小板聚集抑制率最高,且高于傳統的活血化瘀藥如赤芍、牡丹皮、丹參、郁金等。生地黃、玄參、麥冬組方的增液湯對血栓形成的抑制作用最強,其次才是活血化瘀、理氣及清熱解毒制品。說明清熱解毒(金銀花、連翹、黃連、黃芩)、滋養陰液(生地黃、玄參、麥冬)、活血化瘀(赤芍、牡丹皮、桃仁)等多種治法都可抑制體外血栓的形成[20]。又如研究顯示,具有養腎陰、解熱毒及活血瘀三方面功效的養陰化瘀方(女貞子、墨旱蓮、白花蛇舌草、丹參、銀花藤、知母、蠶沙、益母草、僵蠶),用于系統性紅斑狼瘡治療,有助于調節免疫損傷相關炎癥介質、β-抑制蛋白質-1及血栓調節蛋白表達,顯著控制臨床癥狀,降低疾病活動度,改善血液流變學指標[21]。

“涼血散血”治法不但在外感熱病的治療中發揮作用,也被拓展應用于內傷雜病中。有些與感染相關的出疹性疾病表現為明顯的營血分證臨床特征。以川崎病(又名皮膚黏膜淋巴結綜合征)為例,因全身血管發炎導致的以發熱、皮膚出疹、黏膜充血、淋巴結腫大為主要癥狀,可歸屬中醫溫病范疇。其治療的關鍵是防止冠狀動脈血栓形成,防止出現心臟并發癥。川崎病亞急性期患兒有血小板增多的特點,血液黏稠度增高,這是導致冠狀動脈瘤、心肌梗死和冠狀動脈血栓等的主要原因。恢復期治療以活血化瘀方藥為主[22]。又如,社區獲得性肺炎歸屬“風溫肺熱病”范疇,臨床中主要以痰熱壅肺證型最為常見,氣分證中適當加入由涼血活血藥組成的自擬清熱解毒扶正湯(太子參、丹參、魚腥草、芙蓉葉、翼首草、麥冬、柴胡、甘草),能有效改善血漿D-D、IL-6及PCT水平,加速炎癥狀態的好轉,其控制感染的作用機制可能與降低患者的高凝狀態,抑制炎癥反應有關[23]。

中醫辨證論治的特色,決定了對證候病機的準確把握是取得療效的關鍵。因此,具有相似病機證候的內傷雜病同樣可以應用外感熱病血分證的治療思路。“涼血散血”已被拓展應用到冠心病、化療后血小板減少、腎性血尿、亞急性甲狀腺炎等疾病的治療[24-27]。炎癥在動脈粥樣硬化等血管性疾病的不同階段中可能具有獨特作用[28]。生地黃、牡丹皮、赤芍、水牛角、阿膠、當歸、川芎等藥,通過抗炎、抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化,從而改善心功能在心血管系統疾病中發揮較好的治療作用。如“瘀熱”理論指導下,通過辨瘀、熱的輕重對急性冠狀動脈綜合征的辨治,熱重于瘀者,多用玄參、牡丹皮、平地木等涼血不留瘀;瘀熱并重者,丹參、酒地龍,黃連、升麻、雞血藤、赤芍、大黃等配合使用,體現出典型的溫病血分證清熱化瘀、涼血養陰的治法特色[29]。

4 總結

馮友蘭先生提出“照著講”和“接著講”是其哲學史研究和哲學創新的基本方法,同樣適用于中醫經典理論的研究和創新。對中醫學“精其選,解其言,知其意,明其理”,準確且深入解讀古人對病證的認識和治療經驗,講好經典的本來樣子,是做好傳承的根本,也是使其在當代臨床中為建設健康中國、實現中華民族偉大復興的中國夢貢獻力量的前提。葉桂揭示出血性熱證中的瘀,并提出“涼血散血”以化瘀的治法,是中醫經典智慧的體現。而除了將“涼血散血”法在外感熱病治療中進行恰當、靈活應用,同時結合現代科學的深入理解,拓展其臨床應用范圍,如急重癥氣分證中提前使用化瘀散血的思路,并廣泛應用于疑難雜病的異病同治,發揮經典的臨床應用價值,也是傳承經典的責任。