益氣活血利水方治療氣虛血瘀水停型慢性心力衰竭的臨床研究

孫嘉豪 李衍達 邢雁偉

(1 北京中醫藥大學,北京,100020; 2 中國中醫科學院廣安門醫院,北京,100053)

慢性心力衰竭(Chronic Hear Failure,CHF)是多種心血管系疾患進行的后期結果及常見的死因,本病作為一個復雜的疾病綜合征,目前已經成為了世界范圍內臨床醫學相關研究的熱點及重點難題。CHF是一個本虛標實的復雜疾病,其根本是患者之本虛,可以表現為陰虛、陽虛、氣虛,本虛為疾病的發病提供了基礎;而表現在外的實證則可以細分為水停、痰飲和血瘀。邢雁偉教授結合《傷寒論》《金匱要略》以及各家學說當中關于CHF及相關疾病的記述,提出了在新生脈散原方基礎上加減優化得來的益氣活血利水方。本研究觀察邢雁偉教授益氣活血利水方治療心力衰竭病氣虛血瘀水停證的臨床療效,為中西醫結合干預心力衰竭提供了臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2017年12月中國中醫科學院廣安門醫院收治的氣虛血瘀水停證CHF患者58例作為研究對象。按照隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組,每組29例。對照組中男18例,女11例,年齡52～80歲,平均年齡(62.7±12.3)歲,體質量60～85 kg,平均體質量(69.30±14.17)kg,左室射血分數30%～39%,平均左室射血分數(32.90±6.42)%,心力衰竭病因心肌病16例,缺血性心臟病7例,高血壓6例,病史心房顫動5例,糖尿病4例,NYHA心功能分級Ⅱ級17例,Ⅲ級12例,合并用藥血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯藥21例,利尿劑26例,β受體阻滯劑22例。觀察組中男17例,女12例,年齡55～80歲,平均年齡(65.8±9.4)歲,體質量55～86 kg,平均體質量(67.60±13.24)kg,左室射血分數29%～38%,平均左室射血分數(32.40±5.68)%,心力衰竭病因心肌病17例,缺血性心臟病9例,高血壓3例,病史心房顫動4例,糖尿病6例,NYHA心功能分級Ⅱ級16例,Ⅲ級13例,合并用藥血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯藥22例,利尿劑25例,β受體阻滯劑24例。2組患者一般資料經統計學分析,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過中國中醫科學院廣安門醫院倫理委員會審批(倫理審批號:2018-072-KY)。

1.2 診斷標準 參照2014年發布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中關于CHF的診斷標準的記錄:存在運動耐量降低、液體潴留以及其他心源性或非心源性疾病的病史、癥狀及體征,心力衰竭常規檢查發現左室射血分數(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)降低、心電圖改變或腦利尿鈉肽(Brain Natriuretic Peptide,BNP)/N末端前腦利尿鈉肽(N-terminal proBNP,NT-proBNP)的升高、心臟增大等。中醫診斷參考2014年發布的《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》中CHF氣虛血瘀水停證候診斷標準:主癥:氣短/喘息、乏力、心悸。次癥:倦怠懶言,活動易勞累,自汗,語聲低微,面色/口唇紫暗,胸滿/腹脹,面浮/肢腫,小便不利。

1.3 納入標準 1)符合CHF西醫診斷標準。2)符合CHF氣虛血瘀水停證候中醫診斷標準。3)年齡18～80歲。4)詳細告知入組患者本課題設計方案、試驗目標并取得入組患者與其親眷的同意,并且簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)因為肝、腎或其他重要臟器的功能衰竭進而造成慢性充血性心力衰竭者。2)正處于妊娠期或者哺乳期的女性。3)對本課題所用方藥曾出現過敏反應者。4)有精神異常及不愿意合作者。

1.5 脫落與剔除標準 1)依從性差,未按照試驗方案規范用藥的患者;2)因某些原因自行退出的患者;3)疾病發生惡化的患者。

1.6 治療方法 觀察組29例患者采用常規藥物療法(利尿劑,β受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯藥)+益氣利水活血方,對照組29例患者則在常規藥物療法的基礎上使用中藥安慰劑。(本臨床課題所使用的益氣活血利水方的組成和各藥物用量:黃芪15 g、黨參15 g、刺五加15 g、丹參15 g、鱉甲(醋制)15 g、茯苓15 g、葶藶子10 g、麥冬15 g、枳殼10 g,對照組所使用的安慰劑系由四川新綠色藥業提供,主要組成成分為淀粉和苦味劑,以及約10%益氣活血利水方成分)。2組觀察時間均為4周。

1.7 觀察指標 采用6 min步行試驗評價患者心肺功能狀態。要求患者在平直走廊里盡可能快地行走,測定6 min步行距離[2]。觀察患者NT-proBNP數值變化來評估患者心力衰竭進展。使用明尼蘇達心力衰竭量表評估患者生命質量。采用心臟彩超檢查測定患者左心室射血分數。使用中醫證候積分評估患者中醫證候的改善,主要癥狀包括:氣短/喘息、乏力、心悸,每項依據輕重程度記為0分、2分、4分或6分;次要癥狀包括:倦怠懶言,活動易勞累、自汗/盜汗、語聲低微、手足心熱,每項依據輕重程度記為0分、1分、2分或3分;舌脈和面色主要評分要點為:舌質紫暗(或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲青紫)、脈沉細或虛無力、面色或唇甲紫暗,出現一項記1分,不符合不計分[3-4]。

1.8 療效判定標準 將臨床結局分為顯效、有效以及無效3種類型,顯效:NYHA(紐約心臟病學會)心功能分級改善2級,中醫證候積分降幅≥50%;有效:NYHA心功能分級改善1級,中醫證候積分降幅≥30%;無效:NYHA心功能分級無改善甚至加重,中醫證候積分降幅<30%。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后,觀察組總有效率顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床總有效率比較[例(%)]

2.2 2組患者治療前后6 min步行距離和NT-proBNP比較 2組患者治療前后6 min步行距離組內比較差異均有統計學意義(均P<0.001);與對照組比較,治療后觀察組的6 min步行距離增加明顯更多,差異有統計學意義(P<0.05)。2組治療后NT-proBNP均明顯改善(P<0.001),差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后NT-proBNP和6 min步行距離比較

2.3 2組患者治療前后明尼蘇達心力衰竭量表積分、左室射血分數和中醫證候評分比較 治療后2組明尼蘇達心力衰竭量表積分均明顯改善(P<0.001),但2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療后中醫證候積分相對于治療前均顯著下降(P<0.001)。2組患者治療前后中醫證候積分差值差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者治療后中醫證候改善程度明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 安全性評價 治療前后所有患者的肝腎功及血、尿、便常規均正常。2組患者均未出現不良反應。

3 討論

本研究發現,益氣活血利水方結合常規西藥治療氣虛血瘀水停型CHF患者療效顯著,可以明顯改善患者6 min步行距離。觀察組在中醫證候積分的改善方面也顯著優于對照組。6 min步行距離是評估心力衰竭患者心肺功能、運動耐量的重要指標,由此可見,相比于單純使用西藥,聯合應用益氣活血的中藥方治療本病,明顯提高了患者的心肺功能和運動耐量,能夠在改善患者指標和長期預后的基礎上,切實地提高患者的生命質量。

值得注意的是,觀察組患者的NT-proBNP數值和左室射血分數相比于對照組患者并沒有顯著降低,其原因之一可能是由于對照組所采用的標準治療已經較大程度地降低了指標,使得在這個基礎上使用的中藥湯劑的效果并不顯著。原因之二可能是本研究樣本量較小,觀察時間較短,僅針對門診和病房的少量CHF患者進行了初步的研究,缺乏大樣本和長期隨訪。從中醫角度分析,主觀癥狀和6 min步行距離可歸屬于無形的“氣分”癥狀,偏表,更易于改善;NT-proBNP數值和左室射血分數科歸屬于有形的“血分”“水分”指標,偏里,因此需要更長的服藥和觀察時間來體現。

CHF是病機屬本虛標實的復雜疾病,以氣虛為根本。《黃帝內經》中記載“心主身之血脈”以及“手少陰氣絕則脈不通,脈不通則血不流”。這說明“心氣”能夠行血,心氣充足,是血能夠在人體內正常運轉循環的必要條件。《黃帝內經》中的描述“氣行則血行,氣滯則血瘀”。氣虛造成了血行不暢,血行不暢則為血瘀。《金匱要略》云:“血不利則為水。”血瘀又最終造成病理產物水飲的聚集。在《金匱要略》中,仲圣有記述:“凡食少飲多,水停心下,甚者則悸,微者短氣。”水飲停聚心下,造成喘憋,心悸,短氣的種種表現。氣虛、血瘀、水停,共同造成了CHF的結果。加之病久則脾腎虧,脾腎愈虧則氣愈不足,形成惡性循環。故方中以黃芪、黨參,刺五加補益肺脾腎三藏之氣,以丹參化瘀通經,醋鱉甲軟堅散結,葶藶子、枳殼破胸中水氣,茯苓引水從小便而出,麥冬、醋鱉甲護肺腎之陰,免傷津液。方中藥物配伍得當,扶正而不礙邪,祛邪而不傷正,是治療CHF的針對性方劑,具有很高的臨床價值。

表3 2組患者治療前后明尼蘇達心力衰竭量表積分、左室射血分數和中醫證候評分比較

由于本病的本質是本虛標實,且本虛系以氣虛為主,在對患者的治療過程中,具有較為顯著的補氣之功效的黃芪常常作為方劑的主要成分。藥理學研究發現,其主要含有的黃芪苷具有較強的正性肌力效應,能夠明顯地緩解心肌缺血的癥狀、提高心泵功能、保護受損的心肌、增強心肌的收縮力和提高左室射血分數,并顯著地減少心肌重構造成的異常室壁的活動范圍[5]。此外,在本方中的丹參是心血管疾病治療中常用的活血藥物。丹參素作為其重要的作用成分,對于心血管系統具有顯著的保護作用,具有抗心肌缺血缺氧、抗心肌缺血再灌注損傷,以及擴張冠狀動脈、抗心肌肥大、抗心律失常、抗血栓等一系列的藥理作用[6-8]。

近年來,一批關于益氣活血中藥方治療CHF作用機制的研究得以開展。研究發現本方對于小鼠體內的自由基代謝具有調節作用,可明顯延長小鼠負重游泳至心力衰竭的時間,對服用阿霉素所導致的心肌損傷具有保護作用[9]。任印新等[10]發現,在服用了中藥湯劑后,CHF大鼠的相關基因表達譜出現了明顯的變化,降低了心房利鈉因子和BNP對心肌肥大細胞的表達,從多個環節來維護心臟結構和功能的完整性。劉淑榮等[11]亦通過研究指出,益氣活血利水的中藥方能夠改善患有本病的大鼠的血流動力學,減輕其心肌肥厚,抑制其心肌的纖維化,并且能拮抗神經體液因子的過度激活,這些可能是益氣活血利水方能夠抑制本病進程的重要原因[12-13]。

綜上所述,益氣活血利水方能夠通過多種通路有效地減緩CHF的疾病進程[14-20],能夠在改善患者指標和長期預后的基礎上,切實地提高患者的生命質量,具有較高的研究價值和臨床應用前景。

利益沖突聲明:無。