血管內彈簧圈介入栓塞治療脾動脈瘤11例

夏友傳，殷芳，胡驥瓊，薛清泉，梁雙超，馮桂林

作者單位：皖南醫學院弋磯山醫院，a血管外科，b內分泌科，安徽 蕪湖241000

在內臟動脈瘤中，脾動脈瘤（splenic artery aneurysm，SAA）最為常見，其發病率僅次于主動脈瘤及髂動脈瘤［1］，脾動脈的中遠端及脾門處是SAA的好發部位。SAA早期瘤體不大，不會引起不適或出現破裂，多不易被發現，目前大多是在行超聲或CT檢查時發現，部分病人可能會因上腹部脹痛不適來院檢查時被發現。對出現嚴重腹痛、腹腔內大出血的瘤體破裂病人，病情危急，有很高的病死率，能達到10%左右，甚至更高［2］，因此早發現并給予有效干預治療對預防SSA的擴大甚至破裂至關重要。對SAA的治療以前主要是開放性手術切除或結扎曠置瘤體，而近10年來血管腔內介入方法包括裸支架、覆膜支架及彈簧圈等單獨或混合應用逐步成為SAA治療的主要方式，其中彈簧圈的栓塞治療在臨床應用上更廣泛，并取得了很好的治療效果，現將經導管彈簧圈介入栓塞治療SSA病人的臨床資料總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年10月至2021年5月皖南醫學院弋磯山醫院收治的經導管行彈簧圈介入栓塞治療的SAA病人11例，所有病人均為單個SAA，無先兆破裂征象，脾動脈均來源于腹腔干，未見與腸系膜上動脈共干，有7例動脈瘤位于脾動脈遠端，4例位于脾動脈中段，瘤體長徑（2.60±0.80）cm。其中男性6例，年齡（58.12±11.50）歲，女性5例，年齡（53.4±7.54）歲，合并有高血壓的病人3例，有糖尿病的病人2例，1例合并肺結核伴空洞形成，1例合并十二指腸潰瘍伴消化道出血治療后，合并腎結石伴積水1例，所有病人相關伴發疾病病情控制穩定，病人術前血常規、生化及血凝常規檢查等檢查未見特殊異常，心肺功能穩定，未見特殊手術禁忌證。病人或其近親屬知情同意。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 手術方式 病人平臥位，消毒雙側腹股溝區并鋪巾，穿刺區域局部浸潤麻醉，在DSA輔助下，采用seldinger法穿刺一側股動脈置入血管鞘，用豬尾導管行腹主動脈造影，了解腹腔干開口位置及SAA位置，更換長鞘，用Cobra導管與260 cm的泥鰍導絲相互配合，進一步超選腹腔干至脾動脈，可以通過導管造影，將SAA位置及形態進一步顯示，并測量瘤體長徑及瘤體近遠端動脈血管長徑等數據。動脈瘤如果位于中段，血管較平直，可以通過造影導管直接植入0.035的可控彈簧圈（Boston Scientifc interlock），如果瘤體位置在遠端，且血管較扭曲，后通過造影導管內置入微導絲、導管，進一步超選，將多枚適當尺寸的0.018的可控彈簧圈通過微導管植入到瘤體內，有的根據需要將一定數量的可控彈簧圈選擇性栓塞流出道、流入道或同時栓塞。后通過導管造影了解瘤體栓塞狀況，如瘤體內無明顯血流通過或血流明顯減緩可以考慮結束手術，退出導管及穿刺鞘，加壓包扎腹股溝穿刺點。

2 結果

11例病人中有6例單純行動脈瘤瘤體栓塞，2例行瘤體及流出道栓塞，3例行瘤體及瘤體近遠端血管栓塞，術中1例病人因導管輸送困難導致脾動脈主干出現造影劑彌散，考慮脾動脈夾層，給予SAA內及脾動脈中段彈簧圈栓塞后造影見SAA未顯影，未見造影劑向周圍彌散。術后出現右下肢腘靜脈血栓1例，給予抗凝、溶栓等治療5 d，下肢腫痛癥狀改善，復查超聲示腘靜脈血栓消失。余未見特殊并發癥，所有病人術后的超聲及CT復查均顯示SAA栓塞良好，瘤內未見血流通過。有3例病人在術后的CTA復查時顯示有局限性脾臟梗死，但病人無明顯腹痛、腹脹及畏寒發熱等不適癥狀，飲食正常，未予以特殊處理。

3 討論

脾動脈的單獨或多處血管擴張，其瘤體長徑大于基礎血管直徑的50%以上［1］稱之為SAA。SAA的發病原因不明，高血壓、動脈粥樣硬化、肝硬化門脈高壓癥［3］、雌孕激素水平變化［1］、遺傳性出血性毛細血管擴張癥［4］、創傷、胰腺炎、感染等因素可能與SAA的形成及發展有關，尤其是多胎妊娠的孕產婦，其SAA發病率及動脈瘤破裂率都比一般人群偏高，一經明確診斷應盡早處理［5］。近年來，隨著醫學影像技術的發展，發現其發病率有逐步升高趨勢，但出現破裂致死性的SAA病人已逐步下降，主要是能及早發現及處理。

SAA何時治療目前意見并不統一，但對長徑大于2 cm的SAA多傾向于手術干預治療，2 cm以下的動脈瘤可以隨訪觀察，如果在半年或1年內有明顯增大趨勢也應積極手術治療。SAA的手術治療目前主要包括以下幾種方式：（1）傳統的開放手術，包括直接切除動脈瘤血管重建［6］，接扎動脈瘤的流入道、流出道及供應瘤體的側枝血管，然后曠置瘤體［7］；（2）腹腔鏡下SAA切除或血管重建［8］；（3）血管腔內介入治療。傳統的外科開放手術，將SAA切除或重建血管，其手術效果良好，但手術難度較大，并發癥多，但在SAA過度扭曲或腔內治療失敗時仍為理想的治療方法［9］，如能同時行腔內球囊阻斷血管聯合外科手術能減少術中出血量可提高手術安全性［10］。而腹腔鏡手術不適宜較大的SAA，對手術操作人員的技術要求較高。故對高齡、高血壓、冠心病、心功能不全及慢性阻塞性肺疾病等基礎疾病較多未能很好控制的病人不宜采用開放或腔鏡手術治療。腔內介入治療包括單純彈簧圈栓塞、彈簧圈及組織黏合劑、裸支架聯合彈簧圈栓塞、覆膜支架的植入等，根據病人動脈瘤的類型選擇合適的腔內介入治療方法是治療SAA的安全有效方式［11］。理論上動脈瘤的腔內介入治療是隔絕瘤體，而保留流入道及流出道，不影響遠端臟器供血是理想選擇。覆膜支架或裸支架植入的好處是保存了脾動脈主干的血流有效避免脾梗死的發生，但由于大部分的脾動脈多有扭曲，限于目前所用的導管、支架及輸送器直徑相對較粗、柔順性較差，故大多數情況下是難以進行的，這些因素限制了此項技術作為常規的治療方法來廣泛開展，因此對SAA的介入治療，臨床上更多的是采用彈簧圈栓塞治療［12］，有研究報道成功率能達到90%～100%，長期隨訪發現彈簧圈栓塞在預防SAA破裂及復發是安全有效的［13］，本組11例病人均采用了可控彈簧圈栓塞治療［14-15］，在具體病例治療時可能會根據血管走形、瘤體大小、位置及側支情況來決定是選擇單純栓塞瘤腔或流入道、流出道及瘤腔血管一并栓塞。如果動脈瘤瘤體不大（＜3 cm）可以考慮用彈簧圈單純栓塞瘤體，并造影如顯示瘤體內無明顯血流或有少量血流通過，流速明顯減慢，可以考慮結束手術，本組病例中有6例病人給予單純瘤體內彈簧圈栓塞。如果瘤體偏大，完全填塞瘤體可能需要較多的彈簧圈，這時我們可以將動脈瘤的遠端出口及近端入口均用適當的彈簧圈填塞，可以最大程度促進動脈瘤內血栓化，防止再通及復發。本組病例中2例行動脈瘤及瘤體近遠端血管栓塞，3例行瘤體及遠端血管栓塞，術后隨訪效果均良好。有1例合并肺結核的SAA并瘤內血栓病人，SAA瘤體較大給予瘤腔大部分栓塞、流出道、流入道部分栓塞，當時造影顯示瘤腔內仍有少量血流通過，但通過后期隨訪，超聲及CT增強掃描檢查，證實瘤腔內均繼發了血栓形成，從這一點上看我們在栓塞時不一定要求術中將彈簧圈完全填滿瘤腔栓塞瘤體，即使有少量血流通過，后期瘤腔內仍能形成血栓，這種情況可能與我們使用的可控彈簧圈周圍帶有較多的纖毛有關，使血液中的凝血因子等成分易與彈簧圈充分接觸，能盡快促進血栓形成。在瘤體過大時我們也可以先放置適量的可控彈簧圈，然后在原彈簧圈的基礎上植入普通彈簧圈，能減少可控彈簧圈的用量，節約較多的費用。在臨床上我們也觀察到有部分脾動脈瘤病人在外院行彈簧圈栓塞術，術中使用了較多的彈簧圈，追求動脈瘤的完全栓塞，術中造影瘤腔完全消失，影像學效果非常滿意，但病人在術后很長一段時間內均有腹痛不適，腹部CT示脾臟未出現明顯梗死，考慮可能是釋放過多的彈簧圈及繼發的血栓產生的張力作用刺激血管壁所致，因此不建議一次大量填滿彈簧圈，在后期的隨訪過程中如果有部分病人瘤腔未完全閉塞可以再次考慮植入彈簧圈栓塞治療，但對有破裂的SAA病人應將瘤腔、流出道、流入道填塞完全。采用可控彈簧圈的另外一個好處是在彈簧圈未完全釋放之前可以調整彈簧圈釋放的位置，選擇理想的部位釋放，能達到很好的栓塞效果，避免誤栓導致脾梗死的發生［16］。有時由于血管扭曲導管及微導管無法到達動脈瘤的遠端，難以行栓塞治療，在臨床上有時采用彈簧圈漂浮技術，通過注射器在導管內快速注射肝素生理鹽水將彈簧圈從導管內沖出并隨血流漂浮到瘤體及遠端血管栓塞動脈及分支，也能取得很好的效果［17］。

在動脈瘤的介入操作過程中也可能由于血管扭曲、導絲導管較硬、缺乏順應性等情況，向前推進導絲導管易導致血管損傷，致遠端血管閉塞或夾層形成，嚴重的直接導致血管破裂大出血，可通過緊急填塞彈簧圈或者放置覆膜支架治療，在難以行介入操作時可通過球囊阻斷破裂的脾動脈中轉開腹手術。此組病例中就有1例病人在術中出現脾動脈夾層，主要是由于血管過度扭曲指引導管通過困難所致，術中立即用彈簧圈栓塞了中段脾動脈主干，經栓塞處理后再次造影未見造影劑向周圍擴散，術后恢復良好，曾有報道行動脈瘤支架植入術中導致脾動脈夾層，給予支架近端裸支架植入治療也取得很好效果［18］。在SAA彈簧圈栓塞過程中，也可能出現異位栓塞，是術后相對較常見并發癥［19］，與我們選擇的彈簧圈直徑大小、釋放時方向的控制有關，一般情況下是局限性的脾梗塞，病人可伴有腹痛、低熱等不適癥狀，少見完全的脾梗塞，少數病人脾梗死后可能會出現脾臟膿腫形成，引起周圍組織臟器感染炎癥如胰腺炎、胸腹腔感染積液等，必要時需要行脾臟切除及胸腹腔引流等處理。本組病例中僅有3例病人在隨訪過程中CT發現局限性脾梗死，但病人無任何不適癥狀，給予觀察即可。1例病人術后出現右下肢腘靜脈血栓相成，此病人在10 d前曾因解黑便診斷消化道潰瘍出血在內科給予止血藥物等保守治療，可能與術前應用大量的止血藥物，術后下肢制動、未予以抗凝等因素有關。

綜上所述，采用彈簧圈介入栓塞治療SAA具有良好的療效，手術風險較小，手術難度相對降低，出現嚴重并發癥的概率也很低，因此在臨床治療上易被廣泛采用，目前在大多數情況下可以作為SAA首選的治療方式，對于有嚴重心、腦、肺等功能疾患的病人甚至是唯一的手術方式。但本組病例樣本有限，缺少長期隨訪的資料，需要較多的治療病例來進一步地隨訪及觀察總結。SAA能否順利超選、有無合適的支架及栓塞材料以及手術者的臨床經驗是腔內介入治療成功的關鍵，隨著醫生手術經驗的積累及介入相關材料的進一步發展，介入栓塞的微創技術在SAA的治療中定會得到廣泛的應用。