超聲引導下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮痛在剖宮產術后鎮痛效果觀察

【摘要】目的 研究超聲引導下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮痛（PCIA）對剖宮產術后的鎮痛效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2021年1月至2022年6月于海口市第四人民醫院在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術的80例產婦的臨床資料，根據鎮痛方法不同分為對照組（40例，進行硬膜外鎮痛）和觀察組（40例，進行雙側腹橫肌平面阻滯聯合PCIA）。比較兩組產婦術后疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、舒適度、鎮靜評分、麻醉結果及不良反應發生情況。結果 兩組產婦術后24 h、36 h及48 h的VAS評分低于術后2 h（Plt;0.05）；兩組產婦各時間點VAS評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組產婦術后舒適度量表（BCS）評分高于對照組（Plt;0.05）；兩組產婦術后Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組產婦術后首次按壓鎮痛泵時間遲于對照組，術后24 h按壓鎮痛泵次數、術后24 h按壓鎮痛泵液用量少于對照組（Plt;0.05）；觀察組產婦不良反應發生率低于對照組（Plt;0.05）。結論 超聲引導下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮痛術后鎮痛效果與硬膜外鎮痛效果相近，且前者可更有效提高手術的舒適度，減少麻醉鎮痛藥物用量，安全性較高。

【關鍵詞】超聲引導；羅哌卡因；腹橫肌平面阻滯；剖宮產；術后鎮痛

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.11.0035.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.11.012

剖宮產術是解決難產的重要手段之一，該術式不但可降低圍生期嬰兒的死亡率，而且還可緩解產婦分娩過程中的痛苦[1]。但是，產婦在接受剖宮產術后疼痛較劇烈，而持續的疼痛刺激會對產婦術后恢復帶來一系列不利影響，導致血壓升高、呼吸不暢等。鑒于此，采取適當措施對產婦術后進行有效鎮痛，對于產婦術后早期恢復有著極為重要的意義[2]。隨著臨床對剖宮產術后鎮痛研究的不斷深入，特別是隨著加速康復外科學的發展，多模式鎮痛在臨床上逐漸被廣泛應用[3]。這些新型鎮痛方案不僅可以減少術后阿片類藥物的使用，還可以有效緩解患者術后疼痛[4]。基于此，本研究回顧性分析80例行剖宮產術后鎮痛產婦的臨床資料，探討硬膜外鎮痛和雙側腹橫肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮痛的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2022年6月于海口市第四人民醫院在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術的80例產婦的臨床資料，根據鎮痛方法不同分為觀察組[40例，進行雙側腹橫肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮痛（PCIA）]和對照組（40例，進行硬膜外鎮痛）。觀察組產婦年齡23～40歲，平均年齡（29.45±5.68）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級[5]：Ⅱ級29例，Ⅲ級11例；孕前BMI 19～26 kg/m2；平均孕前BMI（21.93±2.52）kg/m2；手術時間65～85 min，平均手術時間（74.18±10.12）min。對照組產婦年齡22～41歲，平均年齡（28.97±6.30）歲；ASA分級：Ⅱ級31例，Ⅲ級9例；孕前BMI 19～26 kg/m2；平均孕前BMI（22.32±2.49）kg/m2；手術時間60～89 min，平均手術時間（75.04±12.48）min。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經海口市第四人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①均在海口市第四人民醫院接受足月剖宮產術，臨床資料完整；②孕產期肝腎功能正常。排除標準：①合并妊娠高血壓、子癇前期、宮內窘迫等高危妊娠因素者；②對本研究麻醉藥物過敏者；③高齡產婦（產婦年齡gt;40歲）。

1.2 麻醉方法 兩組產婦均在腰硬聯合麻醉后接受剖宮產手術，產后進行藥物鎮痛。觀察組產婦產后給予雙側腹橫肌平面阻滯聯合PCIA。術后完全覆蓋手術傷口，采用6～13 MHz的超聲系統[深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，粵食藥監械（準）字2013第2230993號，型號：DC-N3]，將探頭置于髂棘和肋骨下緣之間的前外側腹壁，在此過程中不斷尋求滿意的超聲影像，在實時超聲引導下于腋中線平臍處進針，進行穿刺，接著使用3 mL生理鹽水推注，以確定穿刺針到達腹橫肌筋膜平面，回抽并確認無血液和氣體后，開始注射，每側注射0.25%羅哌卡因20～30 mL。腹內斜肌和腹橫肌間形成梭形無回聲區，且邊界清楚時，提示阻滯成功。PCIA藥品配制：枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：2 mL∶100 μg）50 μg加0.9%氯化鈉配伍至100 mL。采用鎮痛泵（浙江蘇嘉醫療器械股份有限公司，型號：CP-E275-Ⅱ）持續泵注2 mL/h，自控劑量1～2 mL/次，時間為15～20 min。對照組產婦產后給予硬膜外鎮痛。0.1% 羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052716，規格：10 mL∶75 mg）15 mL+嗎啡（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字 H20013351，規格：1 mL∶10 mg）5 mg，再加0.9%氯化鈉配伍至100 mL，持續泵注2 mL/h。

1.3 觀察指標 ①比較兩組產婦術后疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。分別在術后2、6、12、24、36、48 h時采用VAS評分評估疼痛程度，總分10分，0分視為無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛，評分越高，疼痛越嚴重[6]。②比較兩組產婦術后舒適度量表（BCS）評分和Ramsay鎮靜評分。在術后6 h時采用BCS評分和Ramsay鎮靜評分評估產婦舒適程度和鎮靜程度。BCS評分共分為5個等級：0分表示持續疼痛；1分表示安靜狀態下無疼痛，但是深呼吸或咳嗽時疼痛加重；2分表示平臥安靜時無疼痛，但是深呼吸或咳嗽時有輕微疼痛；3分表示深呼吸時無疼痛；4分表示咳嗽狀態時無疼痛[7]。Ramsay鎮靜評分共計6個評分等級：1分：煩躁不安、焦慮；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對指令反應敏捷；4分：淺睡眠狀態，可迅速喚醒；5分：睡眠狀態，對呼叫反應遲鈍；6分：深度睡眠，對呼叫無反應[8]。③比較兩組產婦術后鎮痛指標。包括術后首次按壓鎮痛泵時間、術后24 h按壓鎮痛泵次數及術后24 h按壓鎮痛泵液用量。④比較兩組產婦術后不良反應發生情況。不良反應包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留。不良反應發生率=不良反應發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不同時間點結果比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術后VAS評分比較 兩組產婦術后24 h、36 h及48 h的VAS評分低于術后2 h，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組產婦各時間點 VAS評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組產婦術后BCS評分和Ramsay鎮靜評分比較 觀察組產婦術后BCS評分高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組產婦術后Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組產婦術后鎮痛指標比較 觀察組產婦術后首次按壓鎮痛泵時間遲于對照組，術后24 h按壓鎮痛泵次數、術后24 h按壓鎮痛泵液用量少于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組產婦術后不良反應發生情況比較 觀察組產婦的不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

剖宮產術式雖然可以從一定程度上減少產婦分娩痛苦，但是剖宮產手術的創傷面較大，產婦在術后需忍受疼痛[9]。如何采取積極有效的措施緩解產婦術后疼痛，促使產婦術后盡早下床活動、盡早實施母乳喂養，是產婦最為迫切的需求。一直以來，針對剖宮產術后的鎮痛主要采用椎管內麻醉和靜脈麻醉，這些麻醉手段均存在一定弊端[10-11]。如對于椎管內麻醉存在禁忌的產婦，則不適用該鎮痛方法，而靜脈麻醉則主要依賴大劑量阿片類藥物，易使產婦對藥物產生依賴性[12]。隨著周圍神經阻滯技術的不斷發展，其在剖宮產術后鎮痛過程中發揮著更為重要的作用，即通過對產婦實施椎旁神經阻滯、腹橫機平面阻滯、腰方肌、髂腹股溝、髂腹下及豎脊肌等平面進行阻滯，可以對剖宮產術后的疼痛管理發揮積極作用[13]。

針對剖宮產術后疼痛，若能夠采用超聲引導下的周圍神經阻滯，并且聯合其他多模式的鎮痛策略，可以使產婦從中獲益，改善產婦剖宮產術后疼痛反應。采用超聲引導下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯，可以有效阻滯產婦的腹壁神經，從而有助于緩解產婦剖宮產術后疼痛。本研究結果也顯示，兩組患者術后Ramsay鎮靜評分比較，差異無統計學意義，且兩組產婦術后24 h、36 h及48 h的VAS評分低于術后2 h，但組間比較，差異無統計學意義。這提示超聲引導下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮痛與常規硬膜外鎮痛可獲得相近的鎮痛和鎮靜效果。

另外，借助超聲實時穿刺引導技術，可以對穿刺針的進針方向進行實時把控，尤其可以清楚定位穿刺針與血管的位置，可以有效避免出現血管受損、血管內藥物擴散等不良事件，從而確保藥物能夠準確到達腹橫肌平面，充分提升麻醉阻滯的成功率和安全性[14]。有研究認為，采用超聲引導下的麻醉鎮痛，可以緩解產婦術后疼痛、舒緩產婦機體的應激反應，從而確保產婦術后能夠得到更舒適的休息睡眠并盡早活動，降低術后消化道不適、尿潴留等不良反應發生率[15]。本研究結果也顯示，觀察組產婦不良反應發生率低于對照組，且BCS評分高于對照組，提示超聲引導下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮痛有助于提高手術安全性和患者舒適度。本研究結果也顯示，采用超聲引導下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮痛可以延遲術后首次按壓鎮痛泵的時間，減少術后24 h按壓鎮痛泵次數與鎮痛泵液用量的用量，提示該鎮痛方式可減少藥物用量，從而減少不良反應。

綜上所述，超聲引導下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮痛與常規硬膜外鎮痛效果相近，但超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮痛有助于提高患者舒適度，減少術后鎮痛藥物用量。

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