微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的應(yīng)用分析

【摘要】目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)用于上尿路結(jié)石的治療效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2021年10月至2022年10月溧陽(yáng)茶亭醫(yī)院收治的60例上尿路結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為微創(chuàng)腎鏡組和輸尿管組，各30例。微創(chuàng)腎鏡組患者實(shí)施微創(chuàng)腎鏡鈥激光碎石治療，輸尿管組患者實(shí)施輸尿管軟鏡一期鈥激光碎石治療。比較兩組患者手術(shù)情況、結(jié)石清除率、治療轉(zhuǎn)歸情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 微創(chuàng)腎鏡組患者手術(shù)操作時(shí)間短于輸尿管組，術(shù)中失血量少于輸尿管組（Plt;0.05）；兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后尿液轉(zhuǎn)清的時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。微創(chuàng)腎鏡組患者結(jié)石清除率高于輸尿管組（Plt;0.05）；微創(chuàng)腎鏡組患者治療轉(zhuǎn)歸率高于輸尿管組（Plt;0.05）；微創(chuàng)腎鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于輸尿管組（Plt;0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)用于上尿路結(jié)石患者效果較好，且手術(shù)耗時(shí)短，并發(fā)癥少，安全性高。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)；上尿路結(jié)石；并發(fā)癥

【中圖分類(lèi)號(hào)】R699 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.11.0065.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.11.022

泌尿系結(jié)石屬于臨床多發(fā)泌尿系疾病，以上尿路結(jié)石最為常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)以疼痛及血尿?yàn)橹?，與結(jié)石的大小、位置、活動(dòng)、損傷、感染及阻塞程度等因素相關(guān)。開(kāi)放手術(shù)是常用的取石術(shù)，但因其創(chuàng)傷較大，患者對(duì)其耐受性較差，且有較多的術(shù)后并發(fā)癥，難以被患者接受。以往上尿路結(jié)石經(jīng)皮腎內(nèi)鏡取石術(shù)以標(biāo)準(zhǔn)通道或大通道為主，擴(kuò)大至F24～F30 [1]。通道擴(kuò)張過(guò)大，可引起腎臟大出血等并發(fā)癥。另外，由于腎臟較厚，盞頸細(xì)長(zhǎng)，通道的擺動(dòng)幅度受到一定的影響，難以穿透腎盞的頸部進(jìn)入腎盞，要徹底清除結(jié)石存在較高難度。隨著人們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)加深和微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。近幾年，微創(chuàng)腎內(nèi)鏡下鈥激光碎石被廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療中，尤其是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在穿刺過(guò)程中采用了X線及B超技術(shù)，大大提高了穿刺的精準(zhǔn)度，降低了手術(shù)的并發(fā)癥，并逐步替代了以往的經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)，不僅能有效治療多種上尿路結(jié)石，還能對(duì)輸尿管上段狹窄、腎盂腫瘤起到一定的治療作用[2]。本研究探索微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石治療中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年10月至2022年10月溧陽(yáng)茶亭醫(yī)院收治的60例上尿路結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為輸尿管組和微創(chuàng)腎鏡組，各30例。輸尿管組患者中男性20例，女性10例；年齡26～70歲，平均年齡（45.25±3.45）歲；體質(zhì)量52～84 kg，平均體質(zhì)量（68.12±4.45）kg；病程5～15個(gè)月，平均病程（12.12± 2.34）個(gè)月；結(jié)石直徑1.5～4 cm，平均結(jié)石直徑（2.36±1.01）cm。微創(chuàng)腎鏡組患者中男性18例，女性12例；年齡27～70 歲，平均年齡（45.56±3.45）歲；體質(zhì)量52～84 kg，平均體質(zhì)量（68.24±4.21）kg；病程5～15個(gè)月，平均病程（12.31± 2.21）個(gè)月；結(jié)石直徑1.5～4 cm，平均結(jié)石直徑（2.33±1.03）cm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)溧陽(yáng)茶亭醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《泌尿系結(jié)石診療指南解讀》[3]中上尿路結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②神志清晰，無(wú)意識(shí)障礙者；③所有患者均經(jīng)CT及超聲等檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管梗阻性疾?。虎诙喟l(fā)性腎結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石；③近期急性、慢性感染者。

1.2 手術(shù)方法 輸尿管組患者實(shí)施輸尿管軟鏡一期鈥激光碎石治療?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒、鋪巾，采用全身麻醉。通過(guò)尿道插入輸尿管鏡（武漢卡爾美斯醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：U-550），觀察尿道開(kāi)口、膀胱及輸尿管。進(jìn)入腎盂后留置導(dǎo)絲，退出硬視鏡，再順導(dǎo)絲插入軟鏡鞘。通過(guò)軟鏡鞘把軟鏡置入腎內(nèi)，仔細(xì)檢查患者的結(jié)石位置、大小、數(shù)目，并放置鈥激光光纖（上海昊量光電設(shè)備有限公司 ），適當(dāng)調(diào)整激光能量，將結(jié)石擊碎成粉末化。手術(shù)后保留4.8 F雙 J管，給予抗生素進(jìn)行抗感染治療。手術(shù)后2～4周進(jìn)行復(fù)查，以確定是否拔管。微創(chuàng)腎鏡組患者實(shí)施微創(chuàng)腎鏡鈥激光碎石治療?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒、鋪巾，采用全身麻醉。將6 F輸尿管導(dǎo)管在輸尿管鏡下反向插入受累一側(cè)的輸尿管，將患者調(diào)整為俯臥位，對(duì)結(jié)石、腎臟及周?chē)M織進(jìn)行全面的B超檢查，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位。將無(wú)菌生理鹽水注入輸尿管導(dǎo)管，盡量促使腎盂和腎盞擴(kuò)張，以便穿刺成功。若有尿流出，說(shuō)明已穿刺成功。選擇穿刺路徑之后，B超下進(jìn)行穿刺擴(kuò)張，將筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲插入，由F8至F16逐漸擴(kuò)展，根據(jù)結(jié)石大小，部分結(jié)石較大的患者擴(kuò)張至F18，建立經(jīng)皮腎的通路，將擴(kuò)張器抽出，插入輸尿管鏡，利用影像裝置將其定位。通過(guò)輸尿管鏡下的探查，觀察結(jié)石的大小、形態(tài)，并根據(jù)患者的具體情況，設(shè)置合適的操作參數(shù)，將鈥激光纖維固定在結(jié)石周?chē)?，然后用鈥激光將結(jié)石擊碎，然后與脈沖液壓泵相連，用高壓水不斷沖洗，將結(jié)石排出體外，或者用取石鉗取出。檢查無(wú)殘留之后，再將導(dǎo)管移出，給予留置雙J管和腎造瘺管，抗感染給予抗生素治療。術(shù)后3～4天復(fù)查腹部平片及中下腹CT明確碎石的效果，如果殘留直徑1 cm以上的結(jié)石，則在術(shù)后1周進(jìn)行二期手術(shù)治療，從原來(lái)的通道進(jìn)入進(jìn)行碎石，或者新建立通道。如果結(jié)石比較小，則可通過(guò)術(shù)后服藥或者術(shù)后一個(gè)月體外沖擊波碎石治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)情況。手術(shù)情況包括手術(shù)操作時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量（采用稱(chēng)重法評(píng)估）及術(shù)后尿液轉(zhuǎn)清的時(shí)間。②比較兩組患者結(jié)石清除率。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)影像學(xué)診斷結(jié)石完全消失，無(wú)結(jié)石征象。③比較兩組患者治療轉(zhuǎn)歸情況。顯效：患者的病情恢復(fù)良好，各項(xiàng)臨床指標(biāo)均恢復(fù)正常；有效：患者的病情恢復(fù)一般，各項(xiàng)臨床指標(biāo)大部分均恢復(fù)正常；無(wú)效：患者的病情恢復(fù)不佳，各項(xiàng)臨床指標(biāo)均異常，甚至惡化[4]。治療轉(zhuǎn)歸率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括腰酸、發(fā)熱、腎包膜下血腫及感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 微創(chuàng)腎鏡組患者手術(shù)操作時(shí)間短于輸尿管組，術(shù)中失血量少于輸尿管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后尿液轉(zhuǎn)清的時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者結(jié)石清除率比較 微創(chuàng)腎鏡組患者結(jié)石清除率為90.00%（27/30），輸尿管組患者結(jié)石清除率為53.33%（16/30）。微創(chuàng)腎鏡組患者結(jié)石清除率高于輸尿管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.932，Plt;0.05）。

2.3 兩組患者治療轉(zhuǎn)歸情況比較 微創(chuàng)腎鏡組患者治療轉(zhuǎn)歸率高于輸尿管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)腎鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于輸尿管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

上尿路結(jié)石是臨床泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，主要是由于草酸鈣、尿酸等結(jié)晶物質(zhì)的異常積累所致。男性發(fā)病率比女性高，且主要發(fā)生在青年人群，患者結(jié)石類(lèi)型以草酸鈣結(jié)石最多。40%～75%上尿路結(jié)石患者存在不同程度的腰部疼痛、尿頻及血尿等癥狀[5]。上尿路結(jié)石在一定程度上會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增大，從而加重對(duì)腎臟的損傷，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腎衰竭、敗血癥等。目前，上尿路結(jié)石以外科治療為主，在臨床上有許多可供選擇的方案。傳統(tǒng)的開(kāi)放式腎臟切開(kāi)取石術(shù)能解決結(jié)石的阻塞，但術(shù)后可能出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，因此在臨床上的應(yīng)用受到限制。近幾年，隨著微創(chuàng)手術(shù)理念的不斷更新，微創(chuàng)手術(shù)的設(shè)備和技術(shù)也在不斷提高，上尿路結(jié)石的治療方式趨于多樣化，其中以微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石清石效果最好[6]。該手術(shù)以經(jīng)皮腎內(nèi)鏡取石術(shù)為基礎(chǔ)，利用鈥激光爆破功能擊碎結(jié)石，鈥激光對(duì)組織穿透不超過(guò)0.2 mm的情況下，使腎組織受到的傷害顯著降低，并能有效地防止出血，增加手術(shù)的安全性[7]。

本研究結(jié)果中，微創(chuàng)腎鏡組患者手術(shù)操作時(shí)間短于輸尿管組，術(shù)中失血量少于輸尿管組；兩組患者下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后尿液轉(zhuǎn)清的時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)具有清石率高、創(chuàng)傷小及安全性高的優(yōu)點(diǎn)。在B超輔助引導(dǎo)下，選擇合適的腎盞進(jìn)行穿刺，利用B超對(duì)穿刺針進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，以確定穿刺針是否經(jīng)腎盞穹隆進(jìn)入腎小盞。在鈥激光腔體碎石時(shí)，光纖頭必須與結(jié)石表面保持1～2 mm的距離，并沿著結(jié)石的邊緣和尖銳的角度，將其“咬”緊，并且將其爆破成小碎塊。在碎石過(guò)程中，不需要用高壓沖洗，從而節(jié)約了手術(shù)的操作時(shí)間，也可以保證視野的暢通，降低手術(shù)中的水外滲；鈥激光熱效應(yīng)碎石可以有效地粉碎各類(lèi)結(jié)石，同時(shí)激光的余熱能起到止血作用；鈥激光還可以同時(shí)去除肉芽和炎癥息肉，增加取石的成功率[8-9]。

此外，本研究結(jié)果中，微創(chuàng)腎鏡組患者結(jié)石清除率高于輸尿管組，治療轉(zhuǎn)歸率高于輸尿管組；這是因?yàn)槲?chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療中，手術(shù)成功與否和碎石通道的選擇密切相關(guān)。由于X線定位時(shí)使用的是造影劑，僅能顯示出平坦的影像，無(wú)法反映腎實(shí)質(zhì)的厚度及穿刺路徑，而且放射性物質(zhì)會(huì)對(duì)患者造成損害，所以在微創(chuàng)腎鏡下的應(yīng)用受到很大的限制。手術(shù)中，行B超檢查，可更好地觀察腎盂、腎盞結(jié)石及腎積液的部位。從第11肋間或12肋下腋后線到肩胛線開(kāi)始，再進(jìn)入腎中盞后組或腎下盞。若采用下盞穿刺，則可降低胸膜損傷，并可避免肋骨的影響。若采用中腎盞穿刺，則可較好地進(jìn)入輸尿管上段。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的處理、雙J管的置放等方面更具有優(yōu)勢(shì)[10-11]。

本研究結(jié)果中，微創(chuàng)腎鏡組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于輸尿管組。經(jīng)皮腎鏡術(shù)中，16 F～18 F的腎穿刺能顯著減少術(shù)中出血的發(fā)生。在通道建設(shè)中，要把通道的穿刺與擴(kuò)張結(jié)合起來(lái)。若通道鞘在腎外側(cè)，或者在腎實(shí)質(zhì)而不在腎盞，則很難在內(nèi)鏡下到達(dá)腎盞。此時(shí)進(jìn)鏡入腎盞難度比較大，可將導(dǎo)絲插入輸尿管鏡，并順著導(dǎo)絲用輸尿管鏡擴(kuò)張從而進(jìn)入腎盞，再將外鞘沿著輸尿管鏡推入腎盞。采取輸尿管鏡對(duì)腎盞進(jìn)行觀察后，借助筋膜擴(kuò)張器將外鞘推入到腎盞當(dāng)中，建立通道，輸尿管鏡導(dǎo)入到通道當(dāng)中，定位結(jié)石后采用鈥激光進(jìn)行碎石，并借助水流將碎石沖出。若出血影響視線，可將筋膜擴(kuò)張器插入外鞘，5～10 min后，立即進(jìn)行止血，待出血減少后再進(jìn)行碎石。反之，一周后再進(jìn)行二次碎石。在二期碎石術(shù)中，手術(shù)視野較好，出血較少，操作更加安全，結(jié)石清除更加徹底?？偟膩?lái)說(shuō)，上尿路結(jié)石要盡可能粉碎，但不能強(qiáng)行取出，否則會(huì)引起嚴(yán)重的出血，也會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。如果有較大的結(jié)石，用輸尿管鏡檢查不到，可以選擇其他方法[12]。

在進(jìn)行經(jīng)皮腎內(nèi)鏡取石術(shù)前，應(yīng)做好腎靜脈造影、CT等綜合常規(guī)檢查，明確結(jié)石的具體形態(tài)及腎功能；B超引導(dǎo)下的穿刺，可以掌握穿刺部位的實(shí)時(shí)影像，并能有效地控制穿刺的深度，防止放射損傷；輸尿管上段結(jié)石，要在確定合適的穿刺線與輸尿管縱軸線之間的夾角。經(jīng)導(dǎo)管留置后，可使穿刺成功率明顯增加。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石方式臨床應(yīng)用于上尿路結(jié)石患者，獲益較好，且手術(shù)耗時(shí)短，并發(fā)癥少，安全性高。

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