機械通氣膿毒癥休克患者下腔靜脈擴張度、呼吸變異指數與中心靜脈壓的相關性研究

【摘要】目的 探討機械通氣膿毒癥休克患者下腔靜脈擴張度、呼吸變異指數與中心靜脈壓（CVP）的相關性。方法 回顧性分析2019年9月至2022年6月于清遠市清新區人民醫院進行治療的60例機械通氣膿毒癥休克患者的臨床資料，根據患者是否達到復蘇目標分為實驗組（30例，未達復蘇目標）和對照組（30例，已達復蘇目標）。比較兩組患者下腔靜脈吸氣末擴張度、下腔靜脈呼氣末擴張度及下腔靜脈擴張度呼吸變異指數；比較實驗組患者液體復蘇前和液體復蘇后2 h、6 h的下腔靜脈吸氣末擴張度、下腔靜脈呼氣末擴張度、下腔靜脈擴張度呼吸變異指數及CVP，并分析下腔靜脈吸氣末擴張度、下腔靜脈呼氣末擴張度、下腔靜脈擴張度呼吸變異指數與CVP的相關性。結果 實驗組患者下腔靜脈吸氣末擴張度、下腔靜脈呼氣末擴張度低于對照組，下腔靜脈擴張度呼吸變異指數高于對照組（Plt;0.05）；實驗組患者液體復蘇后2 h、6 h的下腔靜脈吸氣末擴張度、下腔靜脈呼氣末擴張度及CVP高于復蘇前，下腔靜脈呼吸變異指數低于復蘇前，液體復蘇后6 h的下腔靜脈吸氣末擴張度、下腔靜脈呼氣末擴張度及CVP高于液體復蘇后2 h，下腔靜脈呼吸變異指數低于液體復蘇后2 h（Plt;0.05）；Pearson相關性分析顯示，機械通氣膿毒癥休克患者的下腔靜脈吸氣末擴張度、下腔靜脈呼氣末擴張度與CVP呈正相關，下腔靜脈擴張度呼吸變異指數與CVP呈負相關（Plt;0.05）。結論 機械通氣膿毒癥休克患者的下腔靜脈擴張度、下腔靜脈擴張度呼吸變異指數與CVP存在相關性，可通過監測機械通氣膿毒癥休克患者的下腔靜脈擴張度評估患者病情。

【關鍵詞】機械通氣；膿毒癥休克；下腔靜脈擴張度；下腔靜脈擴張度呼吸變異指數；中心靜脈壓

【中圖分類號】R459.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.11.0092.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.11.031

膿毒癥休克患者存在組織灌注不足，持續低壓、缺氧和有效循環血容量明顯不足的情況，而液體復蘇治療是快速恢復有效循環血容量、氧輸送的常用方法[1]。然而，液體復蘇過度會導致肺水腫、腹腔高壓及心力衰竭等一系列并發癥，為避免液體復蘇過度，需對患者進行容量反應性評估[2]。中心靜脈壓（CVP）是傳統的評估指標，能夠有效反映患者血容量，但其檢測方式為有創操作，且容易引發相關并發癥，增加臨床治療風險及降低治療效果。研究顯示，在患者液體復蘇時超聲監測數據對患者臨床情況的評估和判斷有著重要意義[3]。傳統重癥超聲在下腔靜脈劍突下縱切面測量下腔靜脈直徑及下腔靜脈呼吸變異指數具有一定的局限性，當下腔靜脈靜脈容量充足時其橫切面為圓形或近圓形，當處于低容量狀態時為橢圓形，如果容量極度不足，下腔靜脈橫切面形狀成“等號狀”，縱切面檢查評估方法可能會因為操作者的手法不標準，導致測量誤差[4]。基于此，本研究探討機械通氣膿毒癥休克患者下腔靜脈擴張度、呼吸變異指數與CVP的相關性，為臨床診治提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年9月至2022年6月于清遠市清新區人民醫院進行治療的60例機械通氣膿毒癥休克患者的臨床資料，根據患者是否達到復蘇目標分為實驗組（30例，未達復蘇目標）和對照組（30例，已達復蘇目標）。復蘇目標參考《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[5]：CVP 8～12 mmHg（機械通氣時12～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；平均動脈壓（MAP）≥ 65 mmHg；尿量≥ 0.5 mL/（kg·h）；中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥ 70%。實驗組患者中男性21例，女性9例；年齡48～96歲，平均年齡（72.73±12.68）歲。對照組患者中男性22例，女性8例；年齡34～93歲，平均年齡（71.33±14.87）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經清遠市清新區人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[5]中膿毒癥休克的診斷標準；②進行有創機械通氣；③年齡≥18歲。排除標準：①合并肺動脈高壓者；②合并腹腔高壓、腹腔間隔綜合征者；③合并梗阻性休克者；④近期接受過心肺復蘇術治療者。

1.2 研究方法 患者入院后均接受抗感染、糾正酸堿失衡、營養支持及鎮靜鎮痛等常規治療，在此基礎上，采用呼吸機（美國美敦力，型號：PB840）行機械通氣，通氣模式：使用輔助/控制通氣模式，呼吸頻率12～20次/min，潮氣量6 mL/kg，吸氧濃度（FiO2）35%～100%，呼氣吸氣比為1.5∶1。下腔靜脈吸氣末擴張度、下腔靜脈呼氣末擴張度及CVP的測量：患者取平臥位，采用超聲診斷系統（韓國愛飛紐，型號：E-CUBE 9 SMART）觀察下腔靜脈，將下腔靜脈入右心房開口處遠端約2 cm進行觀測，然后自上述部位轉動探頭與腹壁垂直，看到腹主動脈橫切面為圓形時，需先對患者進行深度鎮靜，確定患者無自主呼吸，將呼吸機參數PEEP設置為0 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），再由1名固定醫師測量吸氣末下腔靜脈冠狀切面縱徑與橫徑（橫徑為冠狀切面的最長徑，縱徑為垂直于橫徑的最長徑）和呼氣末下腔靜脈冠狀切面縱徑與橫徑，連續測量3次，取平均值為最終測量值。計算機械通氣時吸氣末縱徑/橫徑的比值C1（下腔靜脈吸氣末擴張度），機械通氣時呼氣末縱徑/橫徑的比值 C2（下腔靜脈呼氣末擴張度），根據公式[（C1-C2）/C1×100%]計算患者的下腔靜脈擴張度呼吸變異指數[6]。利用Seldinger技術置入中心靜脈導管，將導管尖端放在上腔靜脈與右心房交界位置，利用水柱法測定，取液面最高值錄為CVP。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者下腔靜脈吸氣末擴張度、下腔靜脈呼氣末擴張度及下腔靜脈擴張度呼吸變異指數。②比較實驗組患者液體復蘇前、液體復蘇后2 h及液體復蘇后6 h的下腔靜脈吸氣末擴張度、下腔靜脈呼氣末擴張度、下腔靜脈擴張度呼吸變異指數及CVP。③分析下腔靜脈吸氣末擴張度、下腔靜脈呼氣末擴張度、下腔靜脈擴張度呼吸變異指數與CVP的相關性。

1.4 統計學分析 采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（x）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；相關性分析采用Pearson檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者下腔靜脈擴張度及呼吸變異指數比較 實驗組患者下腔靜脈吸氣末擴張度、下腔靜脈呼氣末擴張度低于對照組，下腔靜脈擴張度呼吸變異指數高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 實驗組患者在不同時間的下腔靜脈擴張度、呼吸變異指數及CVP比較 實驗組患者液體復蘇后6 h的下腔靜脈吸氣末擴張度、下腔靜脈呼氣末擴張度及CVP高于液體復蘇后2 h、液體復蘇前，下腔靜脈呼吸變異指數低于液體復蘇后2 h、液體復蘇前；液體復蘇后2 h的下腔靜脈吸氣末擴張度、下腔靜脈呼氣末擴張度及CVP高于液體復蘇前，下腔靜脈呼吸變異指數低于液體復蘇前，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 膿毒癥休克患者下腔靜脈擴張度、呼吸變異指數與CVP的相關性 Pearson相關性分析顯示，膿毒癥休克患者的下腔靜脈吸氣末擴張度、下腔靜脈呼氣末擴張度與CVP呈正相關，下腔靜脈擴張度呼吸變異指數與CVP呈負相關（Plt;0.05），見表3。

3 討論

膿毒癥休克是由于微生物感染導致患者組織灌注量不足而發生的休克，是導致重癥患者死亡的原因之一[7]。膿毒癥休克患者因血管擴張導致低血容量，容量復蘇是增加休克患者治療期間氧輸送、恢復有效循環血容量的主要手段。然而，超量液體進入機體會造成心、肺及胃等多臟器損害，增加患者死亡率。因此，快速評估血容量，減少不必要的液體復蘇成為重要問題。CVP是臨床判斷容量狀態最常用、最重要的指標，但該方式是通過中心靜脈置管進行測量，是一種侵入性操作，操作耗時，容易引發氣胸、感染等并發癥，甚至死亡[8]。因此，尋找一種無創、精準、快速、安全的手段評估膿毒癥休克患者在機械通氣時的CVP水平及容量狀態有著重要的臨床意義。

本研究首次通過超聲下測量下腔靜脈冠狀切面進行分析，結果顯示，實驗組患者復蘇前下腔靜脈吸氣末擴張度、下腔靜脈呼氣末擴張度均低于對照組，下腔靜脈擴張度呼吸變異指數高于對照組；液體復蘇后2 h、液體復蘇后6 h，實驗組患者下腔靜脈吸氣末擴張度、下腔靜脈呼氣末擴張度及CVP高于復蘇前，下腔靜脈呼吸變異指數低于復蘇前。這提示超聲測量下腔靜脈呼氣擴張度能在一定程度上輔助臨床醫生對患者的血容量狀態進行有效快速的判斷。近年來，重癥超聲因其具有快速、便捷、無創及可重復操作等特點，逐漸廣泛應用于急診和重癥監護病房進行容量評估[9]。下腔靜脈血管無靜脈瓣，壁薄、順應性好，而下腔靜脈管徑會因呼吸發生改變，在機械通氣下呼氣時胸內壓力降低，下腔靜脈流到右心房，血容量增加，下腔靜脈管徑減小；吸氣時下腔靜脈管徑擴張[10]。膿毒癥休克患者在有效循環血容量不足的情況下，下腔靜脈塌陷，且管徑擴張跟著呼吸變動擴張幅度，故下腔靜脈擴張度及其呼吸變異指數的測量對評估容量反應性有著重要作用[11]。本研究結果顯示，膿毒癥休克患者的下腔靜脈吸氣末擴張度、下腔靜脈呼氣末擴張度均與CVP呈正相關，下腔靜脈擴張度呼吸變異指數與CVP呈負相關，進一步明確了下腔靜脈擴張及其呼吸變異指數與CVP具有相關性，并且對機械通氣膿毒癥休克患者的容量評估具有良好效果。既往研究也表示，超聲測量下腔靜脈直徑及下腔靜脈塌陷指數（dIVC）與右房壓力、容量反應性具有一定的相關性，可較好預測患者的容量反應性[12]。然而，Long等[13]研究結果顯示，自主呼吸的患者下腔靜脈呼吸變異指數不能預測患者的容量反應性，只有當呼吸變異指數gt;40%時，兩者之間的相關性才存在。故需結合患者情況應用下腔靜脈擴張度/呼吸變異指數來監測其容量反應性。

綜上所述，在機械通氣膿毒癥休克患者中，下腔靜脈吸氣末擴張度、下腔靜脈呼氣末擴張度、下腔靜脈擴張度呼吸變異指數與CVP存在一定的相關性，可用于預測機械通氣膿毒癥休克患者液體復蘇的容量反應性，減少液體復蘇過度，降低患者病死率。

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