神經內鏡微創與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的效果觀察

【摘要】目的 比較神經內鏡微創與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的效果，為臨床提供參考。方法 選取2020年1月至2021年12月于瓊海市人民醫院接受治療的70例高血壓腦出血患者為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各35例。對照組患者行開顱血腫清除術，觀察組患者行神經內鏡微創血腫清除術，比較兩組患者圍術期指標、血腫清除情況、神經損傷指標[神經元特異性烯醇化酶（NSE）、S100B蛋白（S100B）及美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分]、臨床療效及并發癥發生情況。結果 觀察組患者切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間短于對照組（Plt;0.05）。觀察組患者血腫清除率高于對照組（Plt;0.05）。術后2周，兩組患者NSE、S100B水平及NIHSS評分低于治療前，且觀察組低于對照組（Plt;0.05）。觀察組患者整體療效和總有效率高于對照組（Plt;0.05）。觀察組患者術后并發癥發生率為8.57%，顯著低于對照組的31.43%（Plt;0.05）。結論 與開顱血腫清除術比較，神經內鏡微創血腫清除術治療高血壓腦出血具有手術切口小、出血量少的優勢，且并發癥發生率較低，血腫清除率高，有利于患者術后恢復，值得臨床應用。

【關鍵詞】神經內鏡；開顱血腫清除術；高血壓腦出血；神經損傷；療效

【中圖分類號】R651.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.11.0119.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.11.040

高血壓腦出血是臨床常見病，多發于中老年人，起病急、進展快，患者表現為意識障礙、昏迷等，若不及時搶救，會導致患者殘疾甚至死亡[1]。臨床上多采取保守治療和手術治療的方式，保守治療難以有效清除血腫，最常見的基底節出血容易造成腦部繼發性損傷，需要采取手術治療清除腦血腫[2]。開顱血腫清除術、神經內鏡血腫清除術等都是常見的手術方法，不同的手術方式對術后療效和預后會產生影響[3]。開顱血腫清除術是傳統術式，直接切開骨瓣，能快速降低顱內壓，視野清楚，但手術時間長，且容易形成繼發性腦水腫。隨著微創技術的發展，神經內鏡下手術也被用于治療高血壓腦出血，其具有微創、術后恢復快，安全性高等優勢[4]。本研究比較神經內鏡微創與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的效果，以期為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月于瓊海市人民醫院接受治療的70例高血壓腦出血患者為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各35例。對照組患者中男性21例，女性14例；年齡45～70歲，平均年齡（54.90±5.66）歲；高血壓病程4～12年，平均高血壓病程（6.93±1.38）年；基底節出血22例，丘腦出血8例，腦葉出血5例。觀察組患者中男性19例，女性16例；年齡43～69歲，平均年齡（55.63±5.75）歲；高血壓病程3～11年，平均高血壓病程（6.84±1.36）年；基底節出血23例，丘腦出血8例，腦葉出血4例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經瓊海市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《中國腦血管病影像應用指南》[5]中高血壓腦出血的診斷標準；②符合手術指征；③出血時間不超過72 h；④出血量不低于30 mL；⑤年齡18～70歲。排除標準：①并發缺血性腦卒中者；②非首次腦出血；③合并嚴重心肺腎臟疾病者；④合并急性感染者；⑤合并呼吸衰竭者；⑥合并精神疾病者。

1.2 手術方法 對照組患者行開顱血腫清除術，術前常規顱腦CT檢查，確定血腫位置，作手術切口和骨窗，常規消毒、鋪巾、麻醉，切開硬腦膜，解剖外側裂，釋放腦脊液。用腦穿刺針刺入血腫并清除，清除后電凝止血。使用溫生理鹽水沖洗，留置引流管，縫合。若血腫清除后仍腫脹嚴重，則行去骨瓣減壓術。術后檢查血腫是否完全清除，血腫基本消失時拔除引流管。觀察組患者行神經內鏡微創術，患者術前行CT檢查，確定血腫量最大的CT層面作為鉆孔的位置，骨孔盡量避免皮層功能區。常規消毒、鋪巾、麻醉，作一3～4 cm的切口和1～1.5 cm的骨孔。切開硬膜，盡量避開皮層血管切開，使用腦穿刺套管進行穿刺，進入血腫后拔除內芯，留置外套管。內鏡（德國貝朗蛇牌，型號：PE184A）下清除腦血腫，各個角度確認血腫清除完成，通過外套管止血，留置引流管，退出外套管，縫合。引流管視情況放置3～14 d后拔除。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍術期情況。包括切口長度、術中出血量及住院時間。術中出血量采取紗布稱重法評估。②比較兩組患者血腫清除情況。血腫清除率=（術前血腫量-術后血腫量）/術前血腫量×100%。以清除率gt;95%為徹底清除，以清除率80%～95%為近全清除，以清除率lt;80%為部分清除。③比較兩組患者神經功能。于術前及術后2周采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，取上清液，采用酶聯免疫吸附法測定神經元特異性烯醇化酶（NSE）及S100B蛋白（S100B）水平，術前及術后2周采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[6]對患者神經功能進行評分，NIHSS共11個條目，總分42分，評分越高表示損傷程度越重。④比較兩組患者臨床療效。痊愈：患者治療后NIHSS評分減少90%以上，病殘程度為0級；有效：NIHSS評分減少46%～90%，且病殘程度為1～3級；無效：NIHSS評分無減少甚至增加[7]?？傆行?（痊愈+有效）例數/總例數×100%。⑤比較兩組患者并發癥發生情況。并發癥包括顱內感染、肺部感染、墜積性肺炎及術后再出血。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 觀察組患者切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血腫清除率比較 觀察組患者血腫清除率高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者神經功能損傷指標比較 術前，兩組患者NSE、S100B水平及NIHSS評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；術后2周，兩組患者NSE、S100B水平及NIHSS評分低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者整體療效和總有效率高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者術后并發癥發生率為8.57%，顯著低于對照組的31.43%，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

腦出血后在顱內形成血腫，造成多種原發性和繼發性的損傷，外科手術通過清除顱內血腫，達到緩解患者局部缺血、減輕對腦實質的壓迫、改善預后的目的[8]。傳統開顱手術創口大，患者后續的神經恢復和預后效果不佳，隨著微創手術的發展，神經內鏡微創手術也應用于顱內血腫的清除。

本研究結果顯示，觀察組患者各圍術期指標優于對照組，說明神經內鏡微創手術手術時間短，創口小，術中安全性高。神經內鏡微創手術骨孔開口小，通過內鏡清除深部血腫，皮膚切口短，而傳統術式需要去骨瓣減壓，手術創口大。傳統開顱術操作時間長，同時神經內鏡手術能快速建立微創手術通道，通過通道直接清除血腫，減少了手術時長。因為傳統術式創口大，出現腦組織腫脹的情況時，只能在顳葉皮層造瘺，該區域血管豐富，加大了出血量[9]。本研究發現，觀察組患者血腫清除率高于對照組，說明神經內鏡微創手術能更徹底地清除顱內血腫。高血壓腦出血往往發生于基底節區，位置深、手術創傷大，神經內鏡能夠在深部手術時提供一個良好的視野，手術中能清楚地暴露深部結構，30°內鏡能獲得更好的側面照明效果，進一步減少了觀察死角，能更好地識別血腫腔周圍結構，區分血腫與周圍正常組織的界限，提高手術血腫清除率[10]。

本研究還發現，術后2周觀察組患者NSE、S100B水平及NIHSS評分低于對照組，說明神經內鏡微創手術對神經損傷較輕，對神經功能的恢復優于開顱血腫清除術，與張靜[11]研究一致。開顱血腫清除術手術時間長，牽拉腦組織、頻繁止血等操作會影響血腫周圍腦組織，術后患者神經功能難以恢復[12]。神經內鏡微創手術在操作過程中能盡量減少對腦組織的牽拉，且不用切除腦組織，對腦組織的影響較小。另外，由于手術方式的差異，開顱血腫清除術無法直接清除血腫，還需要反復注射尿激酶，腦內血腫需要數天才能完全消退，術后腦內血腫依然存在，在此期間會存在占位效應，不利于神經功能的恢復[13]。

另外，本研究顯示，觀察組患者總有效率高于對照組，說明神經內鏡微創手術的效果更好，與席增輝等[14]研究結果相符。神經內鏡微創手術時間短、創口小、血腫清除率高、對神經功能影響小，所以整體療效優于傳統開顱血腫清除術。本研究顯示，觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組，提示神經內鏡微創手術較傳統手術更安全，與李傳峰等[15]研究結果一致。長時間開顱及術中反復注射尿激酶會增加患者顱內感染的風險，開顱血腫清除術的手術時間長，麻醉時間也更長，肺部并發癥的發生率也會增加，這可能是對照組患者的并發癥發生率較觀察組高的原因。但本研究仍然存在一些不足，如樣本數較少，可能對實驗結果產生影響，之后研究如有可能，可采取大樣本量進行。

綜上所述，神經內鏡微創手術切口短、術中出血量小、手術時間、住院時間短，能最大可能清除血腫清除率高，術后神經功能恢復好，整體臨床療效好，且并發癥少、安全性高，值得臨床應用。

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