工作特征模型視角下基層衛生人員內在激勵機制研究

【摘要】 背景 對基層衛生人員的激勵關乎新醫改“強基層”和分級診療目標的實現，研究者大都關注外部激勵措施及其對基層衛生人員工作結果的影響，忽視了工作本身所具備的內在激勵作用。目的 以工作特征模型為研究框架，分析當前基層衛生人員工作特征現狀，探究其對基層衛生人員工作結果的內在激勵作用，并比較工作特征五維度與收入等外部激勵因素對工作結果的作用大小，為提高基層衛生人員的工作動機與績效提出政策建議。方法 采用多階段抽樣法，以山東省三市18家社區衛生服務中心和20家鄉鎮衛生院為樣本來源地，2021年2—6月選取各樣本來源地調查當日在崗的基層衛生人員為研究對象，采用自設問卷對其進行調查。采用方便抽樣法，從完成調查者中抽取167例基層衛生人員作為訪談對象，對其進行半結構化訪談，了解基層衛生人員對工作特征的認知情況。采用Pearson相關分析工作特征五維度及外部激勵因素與基層衛生人員自主動機、工作績效、職業倦怠、離職意愿之間的相關性，采用多元分層線性回歸分析工作特征五維度及外部激勵因素對基層衛生人員工作結果的影響及其程度。采用主題框架法對訪談資料進行分析。結果 共回收有效問卷870份。工作特征五維度中，基層衛生人員在技能多樣性維度上的平均得分最高，為（4.09±0.71）分；在任務完整性維度上的平均得分最低，為（3.18±1.04）分；在任務重要性、工作反饋性、工作自主性3個維度上的平均得分分別為（3.91±0.76）、（3.46±0.83）、（3.43±0.79）分。Pearson相關分析結果顯示，基層衛生人員自主動機、工作績效與工作特征各維度呈正相關（Plt;0.05），職業倦怠和離職意愿與工作特征各維度呈負相關（Plt;0.05）。多元分層線性回歸結果表明，工作特征五維度對自主動機、工作績效、職業倦怠、離職意愿4個工作結果變量的貢獻率（R2）分別為18.8%、11.3%、16.5%和21.9%，其對4個工作結果變量的解釋力強于收入等5項外部激勵因素〔5項外部激勵因素對4個工作結果變量的貢獻率（R2）分別為1.7%、3.4%、5.8%和11.8%〕。通過訪談發現，基層衛生工作在工作特征的5個維度上存在任務碎片化、自主性受限、反饋機制不足等問題。結論 對于基層衛生人員而言，工作特征的內在激勵作用對工作結果的解釋力強于外部激勵因素的外在激勵作用，但基層衛生人員的現實工作特征與理論上的工作特征之間存在差距。應重視工作本身的內在激勵作用，通過增加培訓機會和提高培訓質量、為基層衛生人員減負賦能、加大資源投入和減少政策束縛、完善績效管理制度等重塑基層衛生人員對工作的認知，從而提升基層衛生人員的工作動機與績效。

【關鍵詞】 工作特征模型；基層衛生人員；內在激勵；工作結果；工作設計；工作表現

【中圖分類號】 R 197.1 R 131 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0642

【引用本文】 趙世超，平靜，朱虹，等. 工作特征模型視角下基層衛生人員內在激勵機制研究［J］. 中國全科醫學，2023，26（25）：3118-3126. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0642. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background The incentivation for primary health workers is vital for the realization of two goals of the new healthcare reform in China，namely strengthening primary healthcare and achieving hierarchical diagnosis and treatment. Most previous studies put more emphasis on extrinsic incentive measures and their effect on job outcomes，ignoring the intrinsic motivation effect of job itself. Objective To perform an analysis of the job characteristics of primary health workers using the framework of Job Characteristics Model，assess their intrinsic motivation effect on job outcomes of these workers，and compare the strength of impact of the five dimensions of job characteristics and income and other extrinsic motivators on job outcomes，and put forward policy recommendations for improving work motivation and performance of primary health workers. Methods A survey using a self-developed questionnaire was conducted with primary health workers who were on duty on the day of the survey selected from a multistage sample of healthcare settings（including 18 community health centers and 20 township health centers）in three cities of Shandong Province from February to June 2021. Then，from those who effectively completed the survey，167 cases were selected using convenience sampling to attend semi-structured interviews to understand their views of the characteristics of job as a primary health worker. Pearson correlation was used to analyze the correlations of the five dimensions of job characteristics and extrinsic motivators with autonomous motivation，performance，burnout，and turnover intention. Hierarchical multiple linear regression was used to analyze the strength of impact of the five dimensions of job characteristics and extrinsic motivators on job outcomes. Thematic analysis was used to analyze the interview data. Results A total of 870 cases who handed in effective questionnaires were included for analysis. Among the five dimensions of job characteristics，respondents scored highest and lowest on skill variety（4.09±0.71）and task identity（3.18±1.04），respectively，and their scores on task significance，feedback from job and autonomy were（3.91±0.76）（3.46±0.83）and（3.43±0.79），respectively. Pearson correlation analysis showed that the level of each of the five dimensions of job characteristics had a positive correlation with autonomous motivation and performance（Plt;0.05），and had a significant negative correlation with burnout and turnover intention（Plt;0.05）. Hierarchical multiple linear regression revealed that the five dimensions of job characteristics had significant impacts on job outcomes，specifically，autonomous motivation（R2=18.8%），performance（R2=11.3%），job burnout（R2=16.5%）and turnover intention（R2=21.9%），whose explanatory power was stronger than that of five extrinsic motivators（The R2 values of the five extrinsic motivators' contributions to the four job outcomes were 1.7%，3.4%，5.8%，and 11.8%，respectively）. The interview results reflected the problems of task fragmentation，limited autonomy and insufficient feedback from job. Conclusion In"primary health workers，the intrinsic motivation effect of job characteristics outweighs the extrinsic motivation effect in terms of explanatory power for job outcomes. And there is a gap between actual and theoretical job characteristics. Attention should be paid to the intrinsic motivation effect of job itself. Some measures should be taken，such as increasing training opportunities and quality，reducing work-related burden of these workers and empowering them，increasing resource investment and reducing policy constraints，improving the performance management system，to reshape job perceptions to improve work motivation and performance of primary health workers.

【Key words】 Job Characteristic Model；Primary health workers；Intrinsic motivation；Work outcome；Work design；Work performance

我國自2015年起大力推進分級診療制度建設，通過推進醫聯體建設和家庭醫生簽約服務高質量發展等措施，旨在實現“強基層”的醫改目標。作為基層衛生服務的提供主體和醫改政策的干預對象，基層衛生人員有著舉足輕重的地位，其工作績效很大程度上決定了基層衛生事業的發展水平［1］。近些年，國家通過實施績效工資制度、醫保支付方式改革、職稱晉升標準改革等激勵措施，旨在提高基層衛生人員的工作動機，進而促進其工作績效的提升。但諸多研究證據表明，基層衛生人員普遍存在工作動機水平較低、工作滿意度低、離職意愿強、職業倦怠程度嚴重等問題［2-3］。根據動機理論，工作動機可分為外在動機和內在動機，二者均能影響工作結果，內在動機與外在動機相比對工作結果的影響更強且更持久［4］。當前，基層醫療衛生機構采取的各項激勵措施大都屬于外部激勵措施，旨在激發基層衛生人員的外在動機，其效果取決于各種外部獎勵對基層衛生人員的吸引力水平和激勵措施在實踐中的落實程度，具有較強的異質性和不確定性。而無論是現存激勵政策還是相關研究，都相對忽視了通過工作設計與工作重塑，賦予工作本身以激勵作用，促進人職匹配，提高基層衛生人員的內在動機水平。因此，本研究以工作特征模型作為理論框架，通過對山東省基層衛生人員進行問卷調查和訪談，描述基層衛生人員工作特征的現狀，驗證工作特征對其工作結果的內在激勵作用，并比較工作特征與外部激勵因素對工作結果的解釋力，從而提出助力完善基層衛生工作設計與激勵機制的政策建議，最終通過充分發揮工作本身的內在激勵作用，提高基層衛生人員的工作動機與績效水平。

1 對象與方法

1.1 理論模型 工作特征模型由理查德·哈克曼和格雷格·奧爾德漢姆兩位學者在20世紀80年代提出，是在對推崇亞當·斯密的社會分工理論和泰勒的科學管理理論導致的工作專業化所造成的工作內容單調重復進行反思的基礎上逐步形成和發展的。工作特征模型強調內在工作動機的重要性［5］，認為工作本身對員工具有內在激勵作用，只要通過合理的工作設計，讓員工在工作中產生積極的心理狀態，就能達成符合組織期望的工作結果［6］。該模型將工作特征分為技能多樣性、任務完整性、任務重要性、工作自主性和工作反饋性5個維度：技能多樣性指工作內容需要員工應用多種技能和能力的程度；任務完整性指工作任務為員工提供的全面完成任務的程度；任務重要性指工作結果對他人的工作與生活影響的程度；工作自主性指工作方式允許員工自由獨立地安排工作進度和具體實施方式的程度；工作反饋性指員工能從工作本身得到工作效果信息反饋的程度［7］。這5個維度能影響員工的3種心理狀態，分別為對工作意義的感知、對工作責任的感知和對工作結果的了解，3種心理狀態同時起作用會導致良好的個人和工作結果產生，包括獲得內在動機、對工作感到滿意、高質量完成工作、缺勤率和流動率低等［8］。由于人的心理是難以被精確測量的“黑箱”，本研究僅關注基層衛生人員工作特征各維度的現狀及其與基層衛生人員工作結果間的關系，即探究基層衛生人員工作特征對其工作結果的內在激勵作用。此外，本研究在參考既往文獻的基礎上［9-10］，引入收入、工作量、工作環境、職業發展和管理制度5項外部激勵因素，檢驗其對基層衛生人員工作結果的外在激勵作用，并將外部激勵因素的外在激勵作用與工作特征的內在激勵作用進行比較，從而回答“內在激勵和外在激勵中何者對工作結果的解釋力更強”這一研究問題（圖1）。

1.2 定量研究

1.2.1 調查對象 采用多階段抽樣法。首先，根據地理位置和經濟發展水平，結合考慮是否為醫改試點城市，選擇山東省青島、東營和棗莊三市；然后，在每個城市隨機選擇4個區（縣）；接著，在每個區（縣）隨機選擇3～4家社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院，總計選擇18家社區衛生服務中心和20家鄉鎮衛生院作為樣本來源地。于2021年2—6月展開現場調研，選取各樣本來源地調查當日在崗的所有基層衛生人員為調查對象。本研究通過了山東師范大學倫理委員會審查（審批號：［2022］IRB0528-1），所有調查對象均在知情前提下自愿參與本研究。

1.2.2 調查工具

1.2.2.1 自設問卷 調查內容包括：（1）調查對象基本情況，即性別、年齡、工作崗位、學歷、職稱。（2）調查對象工作特征現狀。從工作特征5個維度（技能多樣性、任務完整性、任務重要性、工作自主性、工作反饋性）出發設置5道題，分別為“工作中是否需要掌握全面的知識和多樣的技能”“所從事的工作完整性如何”“工作是否有意義”“工作中的自主權如何”和“單位能否對工作表現進行及時反饋”，各題采用Likert 5點計分法，“非常差”“比較差”“一般”“比較好”“非常好”分別賦1～5分。（3）外部激勵因素現狀。從收入、工作量、工作環境、職業發展和管理制度5個方面出發設置5道題，分別為“您現在年收入是多少萬元”“您認為目前自己在本單位的工作量如何”“您認為現在的工作環境如何”“您認為在本單位的職業發展前景如何”和“您認為單位的管理總體來說如何”，除第1題（邀請調查對象填寫實際值）外，其余各題采用Likert 5 點計分法，“非常差”～“非常好”分別賦值1～5分。（4）離職意愿。采用單題項進行測量。通過直接詢問調查對象“您是否想要從現在的單位離職？”得到答案，該題項采用Likert 5點計分法，“非常不想”～“非常想”分別賦1～5分。

1.2.2.2 改編版工作動機量表 由研究者對TREMBLAY等［4］研制的工作動機量表進行改編，形成改編版工作動機量表。采用改編版工作動機量表評價調查對象的自主動機水平，其包括6個條目，分別為“因為我熱愛這份工作”“因為我覺得現在的工作很有趣”“因為我喜歡工作的內容”“因為投身醫療衛生事業是我的人生目標”“因為我的工作對患者非常重要”“因為我想為他人和社會做出貢獻”。各條目采用Likert 7點計分法，“非常不同意”～“非常同意”分別賦1～7分，各條目得分相加即得總分，得分范圍為6～42分，得分越高表明自主動機水平越高。本研究中，改編版工作動機量表的Cronbach's α系數為0.862。

1.2.2.3 改編版工作績效量表 由研究者對趙世超［3］編制的工作績效量表進行改編，形成改編版工作績效量表。采用改編版工作績效量表測量調查對象的工作績效水平，其包括10個條目，分別為“我的工作數量高于組織的平均水平”“我的工作質量高于組織的平均水平”“我的工作效率高于組織的平均水平”“我經常主動加班”“我經常主動幫助同事解決其工作中的問題”“我經常主動為組織提出合理的意見和建議”“我經常主動給身邊的人宣傳和推薦我的單位”“我重視學習，有非常強烈的學習意愿”“我利用各種渠道學習了很多職業知識和技能”“我通過學習提高了自身能力并學以致用”。各條目采用Likert 7點計分法，“非常不同意”～“非常同意”分別賦1～7分，各條目得分相加即得總分，得分范圍為7～70分，得分越高表明工作績效水平越高。本研究中，改編版工作績效量表的Cronbach's α系數為0.909。

1.2.2.4 中文版Maslach工作倦怠量表（MBI） MBI由MASLACH等［11］編制。采用中文版MBI中的情感耗竭維度測量調查對象的職業倦怠水平。中文版MBI情感耗竭維度包括9個條目，各條目采用Likert 7點計分法，“從來沒有”～“每天都有”分別賦0～6分，各條目得分相加即得總分，得分范圍為0～54分，得分越高表明職業倦怠水平越高。本研究中，中文版MBI中的情感耗竭維度的Cronbach's α系數為0.880。

1.2.3 調查過程與質量控制 調查開始前，對調查員進行統一培訓，使其熟悉調查目的、內容和質量控制措施。調查當天，調查員將問卷發放給調查對象后，對調查目的和填寫注意事項做出說明，調查對象自行填寫問卷，填寫問卷期間由調查員進行指導與監督。問卷填寫完成后，調查員現場檢查所填內容有無邏輯錯誤，如有邏輯錯誤則讓調查對象進行修改，經檢查確認無誤后回收問卷。

1.2.4 統計學方法 使用DataEasy軟件雙錄入數據，并對錄入數據進行一致性檢驗。借助SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析。正態分布的計量資料以（x-±s）表示；計數資料以相對數表示。采用Pearson相關分析探討工作特征各維度及各項外部激勵因素與基層衛生人員自主動機、工作績效、職業倦怠、離職意愿之間的相關性，采用多元分層線性回歸分析工作特征五維度及外部激勵因素對工作結果的影響及其程度。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

1.3 定性研究

1.3.1 訪談對象 采用方便抽樣法，根據基層醫療衛生機構的人員規模，從每家機構中選取4～5名完成調查的基層衛生人員作為訪談對象。訪談對象均對本研究知情，并自愿參與本研究。

1.3.2 研究方法

1.3.2.1 訪談數據收集 首先，在文獻研究的基礎上初步制定訪談提綱，經課題組成員討論與修改后敲定最終的訪談提綱，內容包括“您如何評價現在的這份工作（如是否有意義、是否有成就感、是否自主）？”“對工作本身（工作內容和性質）的哪些因素感到滿意或不滿意？”“有沒有一些特別能提高你工作積極性的事情，以及特別打擊你工作積極性的事情？”由經過培訓的訪談員在機構對訪談對象進行“一對一、面對面”的半結構化訪談，詢問基層衛生人員對工作的感受與評價。在訪談對象知情，且獲取其同意的情況下，訪談過程全程錄音。每次訪談的時間為20～30 min。

1.3.2.2 資料整理與分析 于訪談結束15 d內，將錄音逐字轉錄為文本，資料的整理與分析同步進行。采用主題框架法對資料進行分析。首先把工作特征模型的5個維度作為5個編碼名，然后借助MAXQDA軟件對訪談內容進行編碼，將可體現某一維度工作特征的訪談內容歸類到相應的編碼名下，最后對每個編碼名下的訪談內容進行匯總分析，提煉研究結論。

2 結果

2.1 定量研究結果

2.1.1 基層衛生人員一般資料 共回收有效問卷870份。基層衛生人員中，22.5%（194/862）為男性，77.5%（668/862）為女性；21.6%（186/860）年齡為30歲以下，32.3%（278/860）年齡為30～39歲，37.3%（321/860）年齡為40～49歲，8.8%（75/860）年齡為50歲以上；工作崗位方面，39.4%（337/856）為醫生，29.8%（255/856）為護士，8.5%（73/856）為公共衛生人員，16.0%（137/856）為醫技人員，6.3%（54/856）為行政后勤人員；學歷方面，8.1%（70/863）學歷為高中/中專及以下，32.8%（283/863）學歷為大專，59.1%（510/863）學歷為本科及以上；職稱方面，20.3%（173/851）無職稱，37.4%（318/851）職稱為初級，36.1%（307/851）職稱為中級，6.2%（53/851）職稱為高級。

2.1.2 基層衛生人員工作特征現狀 基層衛生人員在技能多樣性維度上的平均得分最高，為（4.09±0.71）分，自評結果為“比較好”和“非常好”者占比達84.1%（728/866）；在任務完整性維度上的平均得分最低，為（3.18±1.04）分，自評結果為“非常差”和“比較差”者占比達到28.5%（247/867）；在任務重要性、工作反饋性、工作自主性3個維度上的平均得分分別為（3.91±0.76）、（3.46±0.83）、（3.43±0.79）分（表1）。

2.1.3 基層衛生人員外部激勵現狀 基層衛生人員平均年收入為（5.77±2.79）萬元，對工作量、工作環境、職業發展、管理制度評分的均值順次為（3.58±0.64）、（3.52±0.71）、（3.35±0.77）、（3.68±0.82）分。

2.1.4 基層衛生人員改編版工作動機量表、改編版工作績效量表、中文版MBI情感耗竭維度、離職意愿得分 基層衛生人員改編版工作動機量表、改編版工作績效量表、中文版MBI情感耗竭維度、離職意愿平均得分順次為（31.43±7.44）、（50.17±10.22）、（17.31±11.51）、（2.35±0.98）分。

2.1.5 基層衛生人員工作特征與其工作結果間的相關性分析 基層衛生人員工作特征各維度與其各工作結果間具有相關性（Plt;0.05），其中自主動機、工作績效與工作特征五維度呈正相關，職業倦怠和離職意愿與工作特征五維度呈負相關（表2）。

2.1.6 外部激勵因素與基層衛生人員工作結果間的相關性分析 收入、工作量、職業發展、管理制度與基層衛生人員各工作結果間具有相關性（Plt;0.05），工作環境與基層衛生人員自主動機、職業倦怠、離職意愿間具有相關性（Plt;0.05），見表3。

2.1.7 工作特征五維度及外部激勵因素對基層衛生人員工作結果的影響及其程度的多元分層線性回歸分析 分別以基層衛生人員改編版工作動機量表得分、改編版工作績效量表得分、中文版MBI情感耗竭維度得分、離職意愿得分為因變量（賦值：原值進入），針對每個因變量，均采用多元分層線性回歸法建立3個模型。第1步，以性別、年齡、工作崗位、學歷和職稱5個人口學變量作為自變量，建立模型1。第2步，以性別、年齡、工作崗位、學歷和職稱5個變量作為控制變量，以調查對象在工作特征5個維度上的得分作為自變量（賦值：原值進入），建立模型2；第3步，在模型2的基礎上，將收入，以及對工作量、工作環境、職業發展和管理制度的評分亦作為自變量（賦值：原值進入）納入分析，建立模型3。模型3結果顯示：（1）人口學變量對4個因變量的影響均較小，其對自主動機、工作績效、職業倦怠和離職意愿的貢獻率（R2）分別為5.9%、7.5%、3.0%和8.5%；（2）工作特征5個維度對自主動機、工作績效、職業倦怠、離職意愿4個因變量的貢獻率（R2）分別為18.8%、11.3%、16.5%和21.9%，而外部激勵5個因素對4個因變量的貢獻率（R2）分別為1.7%、3.4%、5.8%和11.8%，提示對于同一工作結果而言，工作特征五維度所產生的內在激勵作用大于5個外在激勵因素所產生的外在激勵作用；（3）技能多樣性、任務完整性和任務重要性對自主動機有正向影響，技能多樣性和任務重要性對工作績效有正向影響，任務完整性、任務重要性和工作自主性對職業倦怠有負向影響，任務重要性和工作自主性對離職意愿有負向影響（Plt;0.05）；（4）任務重要性是對4個因變量均有影響的工作特征維度，工作量是對4個因變量均有影響的外部激勵因素（表4）。

2.2 定性研究結果

2.2.1 訪談對象一般資料 共對167名基層衛生人員進行訪談，其中醫生53名（31.7%），護士36名（21.6%），公共衛生人員41名（24.5%），醫技人員37名（22.2%）。

2.2.2 訪談結果 訪談結果顯示，不同人員對基層衛生工作的評價差異較大，但在某些問題上達成一些共識，如不少人員認為自身工作技能需進一步提高，并指出工作中存在工作任務完整性不足、工作內容繁多瑣碎、工作自主性受一定限制、反饋機制不足等問題（表5）。

3 討論

3.1 完成工作需要基層衛生人員具備多樣的技能，但培訓不足可能削弱工作特征技能多樣性維度的內在激勵作用 在工作特征5個維度中，調查對象在技能多樣性維度上的平均得分最高，自評結果為“比較好”和“非常好”者占比超過80.0%，說明大多數基層衛生人員認為完成工作需要其掌握較多的知識和技能。在全面推進分級診療制度建設的背景下，衛生健康行政部門對基層衛生人員提出了更高要求，家庭醫生簽約服務及“醫防融合”的深入推進、新型冠狀病毒感染疫情常態化防控措施的貫徹落實等［12］，都需要基層衛生人員具有較高的知識和技能水平。但在訪談中，一些基層衛生人員談到自身因能力不足無法完全勝任這一角色，而接受培訓的機會較少，以及培訓內容陳舊、針對性不強等因素會使其因無法完全勝任角色而產生的焦慮情緒進一步加劇，這與其他研究的結果相似［13-14］。外在資源的不匹配可能會削弱工作技能多樣性的激勵作用［15］，甚至會增強勝任感缺乏的去激勵作用。

3.2 基層衛生工作較為碎片化，基層衛生服務連續性和綜合性特征尚未很好突顯 在工作特征5個維度中，調查對象在任務完整性維度上的平均得分最低，自評結果為“非常差”和“比較差”者占比接近30.0%，證明當前基層衛生工作較為碎片化。基層衛生人員常需同時面對不同上級部門布置的任務/同時接受不同上級部門的考核，不少基層衛生人員要同時提供基本醫療服務和公共衛生服務，在完成專業技術工作之余還要處理“填表報數”等煩瑣的行政事務［16］。基層衛生服務本應是建立在醫患彼此熟悉基礎上的連續性、綜合性衛生服

務［17］，工作完整性較差從側面反映出基層衛生人員“健康守門人”的作用可能尚未得到很好發揮。

3.3 醫改政策目標突顯基層衛生健康工作的重要性，但基層衛生人員及居民對基層衛生健康工作的認同感有待增強 調查對象在任務重要性維度上的平均得分同樣較高，接近75.0%的基層衛生人員在任務重要性維度上的自評結果為“比較高”和“非常高”，說明大部分基層衛生人員從內心認可基層衛生工作的重要性，但仍有少部分基層衛生人員認為自身所從事的工作缺乏意義。根據訪談結果，總結出兩個可能的原因：第一，部分地方對基層醫療衛生機構的財政投入不足，人、財、物等資源有限的情況下，外加業務范圍、服務價格、藥品和醫保基金使用等受到嚴格的監管［18］，導致基層醫療衛生機構醫療服務范圍逐漸萎縮甚至無法提供部分醫療服務。第二，公共衛生服務普遍難以得到基層衛生人員和居民的認同。這是因為公共衛生服務的效果在短期內難以被居民感知，而在考核壓力下，基層公共衛生服務工作中存在形式主義和文牘主義傾向［19］，導致基層衛生人員和居民對基層衛生工作的認同感降低。

3.4 基層衛生人員的工作自主性受資源和政策限制，不利于其提升服務能力和基層醫療衛生機構吸引患者 調查對象在工作自主性維度上的平均得分處于中等偏上水平，但仍有10.0%的基層衛生人員在工作自主性維度上的自評結果為“非常差”和“比較差”。其原因主要包括兩方面：一是護士、公共衛生人員的職業特點決定了其工作流程較為標準化、操作規范內容較為全面細致，其少有自主決策和靈活處理工作任務的機會；另一方面，醫生和醫技人員因受到資源和政策限制，自主性受限。基層醫療衛生機構多存在藥物、設備不足的問題，且醫保部門出于控費的目的對基層醫療衛生機構醫療服務項目的開展施加了一些政策性限制，醫生和醫技人員可能無法按照臨床判斷來提供部分衛生服務，從而產生了“巧婦難為無米之炊”的無力感，其他研究者也在其研究中指出了類似問題［20］。

3.5 基層醫療衛生機構內部的工作反饋機制簡單，外部反饋總體良好，但來自個別患者的負反饋易引發“井繩效應” 調查對象在任務反饋性維度上的平均得分亦處于中等偏上水平，超過10.0%的基層衛生人員在任務反饋性維度上的自評結果為“非常差”和“比較差”。訪談中，不少基層衛生人員表示單位的績效考核制度流于形式，很少對其工作結果進行及時反饋。當前，基層衛生機構在對員工的績效進行考核時仍多沿用相對簡單粗放的評價方法，主要從“德能勤績廉”五方面進行評價，且績效考核結果與收入分配情況之間的關聯性不強，“多勞多得、優績優酬”的原則未得到充分體現［1］。此外，居民是重要的外部反饋主體，盡管當前基層醫療環境已得到明顯改善，但個別患者的不良就醫體驗/行為、主觀偏見會增加醫患矛盾與糾紛的發生風險，而醫患沖突一旦出現就會給基層衛生人員帶來巨大的心理壓力，加劇其職業倦怠感，還可能使其因“井繩效應”產生防御性醫療行為［21］，最終導致醫患之間的信任度下降。

3.6 工作特征五維度對基層衛生人員工作結果有積極影響，且其產生的內在激勵作用強于外部激勵因素產生的外在激勵作用 多元線性回歸結果表明，工作特征的多個維度對基層衛生人員工作結果有影響，且作用方向大都符合預期。具體而言，有如下主要發現：（1）既往研究大都強調收入、職業發展、工作環境等外部激勵因素對工作動機和績效的影響［9-10］，但本研究回歸分析結果顯示，工作特征的內在激勵作用對工作結果的解釋力強于外部激勵因素的外在激勵作用。可用雙因素理論來解釋這一現象：外在激勵因素是消除不滿意的“保健因素”，而內在激勵因素才是真能促進工作積極性提高的“激勵因素”［22］。（2）在工作特征的5個維度中，任務重要性維度對各工作結果的作用最強（|b|最大）。根據馬斯洛需求層次理論，任務重要性較高有助于滿足基層衛生人員“尊重和認可”這一高層次心理需求，從而能促進其工作表現的改善［23］。（3）工作特征對離職意愿的解釋力最強，對工作績效的解釋力相對較弱。工作特征首先作用于人的心理［6］，導致其對與心理有關的工作結果（如離職意愿）會產生較大影響。而根據FRANCO等［24］的研究結果，衛生人員的工作績效受到能力、動機、資源、衛生系統和社會環境等多層面、多因素影響，因此工作特征對其作用相對有限。

3.7 完善基層衛生人員工作設計與激勵機制的政策建議 根據工作特征模型，可通過工作再設計對工作內容與流程進行優化，或通過完善管理制度重塑員工對工作的認知，從而發揮工作本身的激勵作用。結合本研究結果，提出如下政策建議：第一，提高基層衛生人員培訓的數量和質量，以滿足其對自身具備多樣化技能的需求，尤其應增強培訓的針對性和內容的時效性，使基層衛生人員在接受培訓后能夠做到學有所用、知行合一。第二，為基層衛生人員“減負賦能”，讓基層衛生人員“化零為整”，提高其工作完整性。可考慮增加專職行政人員數量，并通過制度優化提升管理效能，將基層衛生人員從“文山會海”、填表報數等瑣碎的事務性工作中解放出來，使其專注于衛生技術工作本身。第三，加大基層醫療衛生資源投入，減少有損基層醫療衛生機構運行活力的政策限制。保障藥品、設備、信息等必要衛生資源的供給，對現行醫療和醫保政策中可能限制基層衛生事業發展的“過度管制”條例進行調整和完善，如適當擴大基層醫療衛生機構醫療服務和藥品配備使用范圍，給予基層醫療衛生機構用人和分配自主權。第四，完善績效管理制度，提高基層衛生人員的人文素養和心理韌性，促成正向反饋循環的建立。應發揮獎勵性績效工資“獎勤罰懶”的作用，適當拉開收入差距，促進組織內良性競爭氛圍的形成。第五，應通過提高基層衛生人員的溝通能力和人文素養來增強患者對基層衛生人員的“情感信任”，并引導媒體正面宣傳基層醫療衛生機構的社會價值，同時關注基層衛生人員的心理健康和情感需求。

3.8 本研究的局限性 首先，本研究是橫斷面研究，只能得出工作特征/外部激勵因素與工作結果之間的相關關系而非因果關系，未來需采用縱向研究設計驗證變量間的因果關系；其次，研究者采用單題項測量基層衛生人員在工作特征各維度上的水平，這可能對測量的效度有一定影響，未來可在對工作診斷調查表（Job Diagnostic Survey，JDS）進行漢化的基礎上，將其作為測量工具，進一步驗證本研究的結論；最后，本研究并未就不同崗位基層衛生人員的工作特征及其對工作結果的影響而展開有針對性的討論，實際上不同崗位的基層衛生人員的工作特征可能存在較大差異，未來可對不同崗位基層衛生人員的工作特征及其對工作結果的影響進行比較研究。

當前基層衛生人員現實的工作特征與理論上的工作特征存在差距，其對任務完整性的評價相對較低。訪談結果體現出基層衛生工作在工作特征五維度上存在培訓數量不足與質量不高、工作內容碎片化、醫療服務能力下降而公共衛生服務流于形式、工作自主性受資源和政策限制、內部反饋機制效果較差等問題。鑒于本研究證明了對于主要工作結果，工作特征的內在激勵作用強于收入等外部激勵因素的作用，因此政策制定者和基層醫療衛生機構管理者應通過增加培訓機會和提高培訓質量、為基層衛生人員“減負賦能”、加大資源投入和減少政策束縛、完善績效管理制度等舉措重塑基層衛生人員對工作的認知，從而提升基層衛生人員的工作動機與績效水平，降低其職業倦怠感和離職意愿。

作者貢獻：趙世超、王穎負責文章的構思與設計、結果的分析與解釋、論文的修訂；平靜負責資料整理和論文撰寫；朱虹、紀婉婷、王雨燕負責數據分析、質量控制和審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-09-06；修回日期：2023-04-03）

（本文編輯：陳俊杉）