縣域醫共體服務能力提升的多元實現路徑研究：基于模糊集定性比較分析

【摘要】 背景 中國基層醫療服務長期面臨著能力難以提升的困境，為此全國多地開展了縣域醫共體改革。目的 分析有助于提升縣域醫共體服務能力的路徑組合，為完善和推進縣域醫共體建設提供參考。方法 于2020-01-01至2022-11-26，以“縣域醫共體”“縣域醫療服務共同體”為關鍵詞檢索中國知網和萬方數據知識服務平臺獲得662篇相關文獻，最終共篩選出9篇文獻、11個案例?；谖墨I和政策分析確定規劃實施規模、組織架構緊密、管理制度協作、信息平臺整合、區域資源共享、醫保支付改革、激勵機制設計為條件變量，縣域醫共體服務能力提升（門急診人次年均增長率）為結果變量，采用模糊集定性比較分析方法識別縣域醫共體服務能力提升的多元實現路徑。結果 共有4條路徑組合能提升縣域醫共體服務能力：路徑S1，規劃實施規模*組織架構緊密*管理制度協作*區域資源共享*醫保支付改革*激勵機制設計；路徑S2，組織架構緊密*管理制度協作*信息平臺整合*區域資源共享*醫保支付改革*激勵機制設計；路徑S3，規劃實施規模較小*組織架構緊密*管理制度協作*信息平臺不整合*區域資源不共享*醫保支付改革*激勵機制設計；路徑S4，規劃實施規模較小*組織架構緊密*管理制度協作*信息平臺不整合*

區域資源共享*醫保支付改革*不設計激勵機制。結論 縣域醫共體服務能力提升需要重點構建緊密的組織架構，建立注重部門間協同性與成員單位間協作性的管理制度，推進諸如醫?；鹂傤~預算管理制和按病種付費（DRGs）的醫保支付改革。

【關鍵詞】 醫療共同體；縣域醫療服務；基層醫療衛生；定性比較分析；模糊集

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0058

【引用本文】 許越，胡琳琳，劉遠立. 縣域醫共體服務能力提升的多元實現路徑研究：基于模糊集定性比較分析［J］. 中國全科醫學，2023，26（25）：3140-3146. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0058.［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background The long-standing dilemma of difficulties in the improvement of primary care in China has led to county-level medical alliances reforms in various regions throughout the country. Objective To analyze the combination of pathways that contribute to improving the service capabilities of county-level medical alliances，providing a reference for the improvement and promotion of county-level medical alliances. Methods CNKI and Wanfang Data Knowledge Service Platform were searched by using \"county-level medical alliance\" \"county health care unit\" as keywords from 2020-01-01 to 2022-11-26 to obtain 662 related papers，a total of 9 papers and 11 cases were selected in the analysis. Based on literature review and policy analysis，variables including scale of planning and implementation，close organizational structure，collaborative management system，information platform integration，regional resources sharing，medical insurance payment reform，and incentive mechanism design were identified as outcome variables，while the fuzzy set qualitative comparative analysis was used to identify multiple realization pathways for the service capability improvement of county-level medical alliances. Results Four combinations of pathways were found to improve the service capability of county-level medical alliances. Pathway S1：planning and implementation scale * close organizational structure * collaborative management system * regional resources sharing *

medical insurance payment reform * incentive mechanism design. Pathway S2：close organizational structure * collaborative management system * information platform integration * regional resources sharing * medical insurance payment reform * incentive mechanism design. Pathway S3：smaller scale of planning and implementation * close organizational structure * collaborative management system * non-integrated information platform * non-sharing of regional resources * medical insurance payment reform * incentive mechanism design. Pathway S4：smaller scale of planning and implementation * close organizational structure *

collaborative management system * non-integrated information platform * regional resource sharing * medical insurance payment reform * no incentive mechanism design. Conclusion The improvement of service capability of county-level medical alliances needs to focus on close organizational structure，establish management system focusing on the collaboration of departments and member institutions，and promote medical insurance payment reform such as total budget management system of medical insurance funds and diagnosis related groups（DRGs）.

【Key words】 Medical alliance；County-level medical services；Primary health care；Qualitative comparative analysis；Fuzzy set

中國長期面臨著衛生服務資源分配區域不平等的困境［1-2］。中國約80%的醫療資源和患者集中在城市三級醫院，其余20%集中在基層醫院及社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構［3-4］。而衛生資源的不合理分配和利用又相應削減了鄉鎮患者對基層醫療服務能力的信心，使大量患者流出縣城，流向大城市的公立綜合醫院［5-6］。基層醫院及社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構面臨著大面積的醫療資源閑置與浪費，基層醫療服務能力無法施展，也因此陷于難以提升的窘境［7-8］。為重塑區域就醫格局，加快提升基層醫療服務能力，中國政府于2015年首次在政策文件中明確提出醫療聯合體（簡稱醫聯體）的發展構想［9］。2017年，《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》出臺，以縣級醫院為龍頭，將其與若干鄉鎮衛生院和村衛生室聯系、整合為一個醫療集團的縣域醫共體模式在國家層面被確認為4種核心醫聯體組建模式之一［10］。2019年5月，國家衛生健康委印發《開展緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點的指導方案》，縣域醫共體探索走向“緊密型”改革的新篇章［11］；同年9月，國家衛生健康委、國家中醫藥局發布了緊密型縣域醫共體建設試點縣名單，全國567個縣成為緊密型縣域醫共體建設探索的“領頭羊”［12］。截至2020年底，全國共組建縣域醫共體

4 028個［13］。為保障縣域醫共體改革的長效發展與不斷進益，推動我國整合型醫療衛生服務體系建設，結合地方實踐效果分析提升縣域醫共體服務能力的多元實現路徑具有重要的研究價值與指導意義［14-15］。

當前，學術界對縣域醫共體服務能力提升路徑的討論方興未艾，主要集中于3個方面：其一，通過案例分析理論性歸納提升基層醫療服務能力的縣域醫共體建設路徑，如內部治理結構、醫保支付方式、人事薪酬制度改革及信息系統整合［16-19］；其二，定量分析縣域醫共體建設背景下影響基層醫療服務能力的醫院因素（如固定資產和區域衛生中心）和環境因素（如經濟發展水平、政府補貼、地理區位）等［8，20］；其三，分析單一路徑在縣域醫共體建設背景下對基層醫療服務能力的影響，如信息化建設、醫保支付改革等［21-23］。然而，鮮有學者在進行案例分析的基礎上，結合定量方法從縣域醫共體的實踐路徑中剖析提升基層醫療服務能力的路徑組合，同時目前也缺乏對諸多縣域醫共體政策措施實施效果的量化評價研究［24］?；诖耍疚牟捎媚：ㄐ员容^分析（fsQCA）方法，檢索中國知網和萬方數據知識服務平臺，篩選出11個見諸學界的縣域醫共體建設案例，而后對案例中采取的政策措施進行分類，將其作為可能的條件變量，以實施縣域醫共體建設后的醫共體參與成員的門、急診人次年均增長率作為結果變量，定量與定性相結合分析有助于提升縣域醫共體服務能力的路徑組合，從而拓寬縣域醫共體領域的研究視角，為縣域醫共體的廣泛實踐與長效發展提供經驗證據。

1 資料與方法

1.1 研究方法 定性比較分析（qualitative comparative analysis，QCA）是一種結合定性與定量研究的組態分析方法，由MILL［25］于1843年創立。這一方法的核心在于，有別于傳統相關分析中對各個影響因素的獨立效應進行測量，其對在不同情境中促成了相同結果的因果路徑進行分析，以研究達成這一結果的組合條件［26］。QCA方法主要包括清晰集定性比較分析（csQCA）和fsQCA，前者基于二分法，需要按不隸屬和完全隸屬將變量轉化為0或1變量，后者則主要針對連續變量，可以按部分隸屬程度將變量設置為0～1［27-28］。

當前，盡管QCA方法已在經濟學及管理學領域得到廣泛應用，但其在醫療衛生領域的研究還處于起步狀態，且大多被用于分析醫療衛生相關案例的影響因素及組合路徑，如造成村醫抗生素不合理使用的影響因素、影響醫養結合型養老服務質量的組合路徑、促進衛生政策問責制的條件組態等［29-31］。目前，還鮮有學者運用這一方法對縣域醫共體服務能力提升的前因條件進行分析，本文創新性地引入這一方法，綜合多元案例，研究影響縣域醫共體服務能力提升的政策措施組合，以為縣域醫共體的深化改革和長效發展提供參考，拓寬縣域醫共體發展分析的研究視域。

1.2 數據收集與樣本選擇 本文的檢索關鍵詞為“縣域醫共體”或“縣域醫療服務共同體”，為便于案例比較，選取時間范圍為2020-01-01至2022-11-26，在中國知網和萬方數據知識服務平臺中進行檢索，剔除重復文獻，共得文獻662篇。而后篩選出對縣域醫共體的案例背景、政策措施和定量實施效果進行研究的文獻共20篇（含期刊論文和學位論文）。接下來精讀論文，去除研究案例時間在2016年及以前和實施效果數據類型不滿足本文研究需求的文獻。最后共篩選出文獻9篇［32-40］，案例11個，案例信息見表1。

1.3 變量設定與校準 本文結合所選案例中涉及的政策措施，參考國家衛生健康委2018年發布的《醫療聯合體綜合績效考核工作方案（試行）》［41］（簡稱“考核方案”）及若干學術研究確定7個條件變量：（1）規劃實施規模，即擴大縣域醫共體實施規模，吸納更多的成員單位參與，這一措施有助于集聚區域醫療資源，提高縣域醫共體對患者的可及性［41-42］；（2）組織架構緊密，即通過機制設計確立連接緊密的組織架構，以保障縣域醫共體改革措施具有整體性視角并能夠高效率

運行［14，43-44］；（3）管理制度協作，即從制度上理順利益相關方的協同秩序，促進醫共體服務流程順滑，從而推動醫共體服務能力提升［41，45-46］；（4）信息平臺整合，即整合各成員單位信息平臺，保障患者信息充分流轉，增強患者在縣域醫共體就醫的便捷性，并相應提高縣域醫共體成員單位的患者黏性［23，47-48］；（5）區域資源共享，即縣域醫共體單位共享影像、檢查檢驗和后勤服務中心等資源，提高資源利用效率，增強患者就醫體驗［40-41］；（6）醫保支付改革，即在醫保支付對象和醫保支付方式等方面進行改革，其優化了醫保資金分配效率，提高了縣域醫共體成員單位上下轉診積極性，是提升縣域醫共體整體建設水平的強力“引擎”［49-52］；（7）激勵機制設計，即通過設計績效考核等機制激勵醫療資源整合與下沉，以提高縣域醫共體下級單位的醫療水平，激發患者在縣域醫共體成員單位的就醫動

力［41，53］。以上7個變量，均是在縣域醫共體建設過程中得到大量實踐的經典路徑。接下來，對條件變量進行賦值。其中，除規劃實施規模變量以外，其余6個變量，若文獻中案例信息明確符合下屬條目，則賦值1.0，若文獻中案例信息明確不符合下屬條目，則賦值0，若文獻中不曾提及該條目，則賦值0.5。而后將各條件變量下的條目值求和，作為各個條件變量的值?！翱己朔桨浮敝袑ⅰ俺蓡T單位門診、住院、手術量變化及患者病種分布”作為醫聯體能力提升指標的評價標準之一，且王思琦等［23］以醫共體單位門、急診人次作為衡量縣域醫共體服務能力的指標，同時考慮數據可得性，本文基于文獻提供的數據計算醫共體成員的門、急診人次年均增長率并將其作為結果變量，用以度量縣域醫共體服務能力提升情況（表2）。

變量在投入fsQCA之前，需要經過校準才具備納入模型的資格。具體來說，即預設完全隸屬、中間點及完全不隸屬3個錨點，將變量的集合隸屬度轉化為0～1.0。本文參考CODURAS等［54］、FISS［55］的研究，計算四分位數來對其進行校準。

1.4 統計學方法 采用Excel 2017軟件錄入案例數據并對門急診人次年均增長率進行計算，使用fsQCA 3.0軟件對案例數據進行分析。首先對數據進行校準，使數據轉化為［0，1.0］；而后進行必要性檢驗，確定前因條件是否為必要條件；最后將一致性閾值設定為0.8，構建真值表，進行條件組態分析。

2 結果

2.1 必要條件檢驗 在多因素組合路徑分析之前，需要對單一變量進行必要性檢驗，目的是查看是否存在給定結果的必要條件［56］。一般來說，必要的一致性是指條件變量解釋結果變量的程度。如果一個條件的必要一致性gt;0.900，則該因素為必要條件［27］。由表3可看出，組織架構緊密的一致性閾值gt;0.900，說明這一變量是縣域醫共體服務能力提升的必要條件，而其他變量一致性閾值lt;0.900，說明其并非縣域醫共體服務能力提升的必要條件。

2.2 條件組態分析 構建真值表，對影響縣域醫共體服務能力提升的多元實現路徑進行組態分析。首先將案例頻數閾值設定為1，一致性閾值設置為0.800。而后，由于在必要條件分析時，組織架構緊密的一致性gt;0.900，將其設置為必須存在（present）。接下來通過fsQCA軟件求復雜解、中間解和簡約解。其中，簡約解和中間解中同時出現前因條件，則其為核心條件，僅出現在中間解中則其為邊緣條件［27，57］?，F有研究表明，復雜解和中間解的覆蓋率和一致性基本一致，中間解更好地簡化了模型［58］。因此，本文著重分析中間解。

由表4可知，解的一致性為0.990（gt;0.800），解的覆蓋度為0.574（gt;0.500），說明這一組態分析結果解釋力較強。組態分析結果顯示，促使縣域醫共體服務能力提升的路徑組合有4條。

（1）路徑S1，規劃實施規模*組織架構緊密*管理制度協作*區域資源共享*醫保支付改革*激勵機制設計。管理制度協作、醫保支付改革、激勵機制設計作為核心條件存在，規劃實施規模、組織架構緊密、區域資源共享作為邊緣條件存在，信息平臺整合可有可無。也即是說，在具有較大規模且組織架構緊密的縣域醫共體中，實施具有協作性的管理制度，進行醫保支付改革，設計激勵機制，并保障區域資源共享，無論是否整合信息平臺，都能促進縣域醫共體服務能力提升。

（2）路徑S2，組織架構緊密*管理制度協作*信息平臺整合*區域資源共享*醫保支付改革*激勵機制設計。管理制度協作、醫保支付改革、激勵機制設計作為核心條件存在，組織架構緊密、信息平臺整合、區域資源共享作為邊緣條件存在，規劃實施規?？捎锌蔁o。也即是說，無論規劃實施規模如何，在組織架構緊密的縣域醫共體中，實施協作性的管理制度，保障信息平臺具有整合性，共享區域資源，實施醫保支付改革并設計激勵機制，就有助于促進縣域醫共體服務能力提升。

（3）路徑S3，規劃實施規模較小*組織架構緊密*

管理制度協作*信息平臺不整合*區域資源不共享*醫保支付改革*激勵機制設計。管理制度協作、醫保支付改革作為核心條件存在，組織架構緊密和區域資源共享作為邊緣條件存在，規模實施規模和激勵機制設計作為缺失的核心條件，信息平臺整合作為缺失的邊緣條件。也即是說，在規劃實施規模較小但組織架構緊密的縣域醫共體中，制定協作性的管理制度，共享區域資源，實施醫保支付改革，不整合信息平臺也不設計激勵機制，也能促進縣域醫共體服務能力提升。

（4）路徑S4，規劃實施規模較小*組織架構緊密*

管理制度協作*信息平臺不整合*區域資源共享*醫保支付改革*不設計激勵機制。管理制度協作、醫保支付改革、激勵機制設計作為核心條件存在，組織架構緊密作為邊緣條件存在，規劃實施規模作為缺失的核心條件，信息平臺整合和區域資源共享作為缺失的邊緣條件。也即是說，在規劃實施規模較小但組織架構緊密的縣域醫共體中，實施協作性的管理制度，進行醫保支付改革，設計激勵機制，但不整合信息平臺也不共享區域資源，能夠促進縣域醫共體服務能力提升。

2.3 穩健性檢驗 為驗證組態分析結果的敏感性，有必要就QCA方法運行得到的多元路徑組態進行穩健性檢驗。本文將fsQCA分析中的案例一致性閾值由原本的0.800提升到0.850，再次進行組態分析，路徑組合仍有4條，且與原路徑組合一致，說明本文所得的結果較為穩健。

3 討論

通過建設縣域醫共體重構區域醫療資源秩序，助推基層醫療服務能力提升，是我國走向整合型醫療服務體系的有益探索［59］。本文通過fsQCA，對縣域醫共體建設案例進行篩選與分類，采用定量與定性相結合的方法，分析縣域醫共體服務能力提升的多元實現路徑。研究發現，共有4條組合路徑能提升縣域醫共體服務能力：（1）路徑S1，規劃實施規模*組織架構緊密*管理制度協作*區域資源共享*醫保支付改革*激勵機制設計；（2）路徑S2，組織架構緊密*管理制度協作*信息平臺整合*區域資源共享*醫保支付改革*激勵機制設計；（3）路徑S3，規劃實施規模較小*組織架構緊密*管理制度協作*信息平臺不整合*區域資源不共享*醫保支付改革*激勵機制設計；（4）路徑S4，規劃實施規模較小*組織架構緊密*管理制度協作*信息平臺不整合*區域資源共享*醫保支付改革*不設計激勵機制。

這一結果表明：第一，在縣域醫共體建設過程中，無論醫共體規模如何，構建緊密的組織架構，保障管理制度具有部門協作性，并實施醫保支付改革對于提升縣域醫共體的服務能力具有非常重要的意義；第二，對于規劃實施規模較小的縣域醫共體而言，提升服務能力的過程中，信息平臺的整合并不非常重要，但保障管理制度具有協作性與推廣醫保支付改革勢在必行；第三，在規劃實施規模較小的縣域醫共體服務能力提升進程中，如果區域資源能夠共享，那么激勵機制的設計并不十分重要，反之則需要重點考慮設計激勵機制。

為此，為提升縣域醫共體服務能力，提出以下政策建議：首先，需要進一步推進緊密型縣域醫共體建設，鼓勵醫共體法人機構統一，并制定醫共體章程或協議，明確各成員單位的權責關系，建立醫療質量同質化管理制度和雙向轉診制度；其次，加快醫保支付改革，推廣醫保基金總額預算管理制，鼓勵支付對象由單一醫療機構轉變為多機構整合的醫共體，實施按病種付費（DRGs）為主的多元復合式醫保支付方式；最后，根據縣域醫共體規模因地制宜，對于成員單位較少的小型縣域醫共體，不必強求建設非常完善的互聯互通信息平臺，而應當著力于加強管理部門間的有效協作，建立權、責、利對等的制度安排，推進醫保支付對象和醫保支付方式的多元化改革。

綜上，本文將定量與定性方法相結合，基于縣域醫共體的地方經驗，識別了在縣域醫共體模式實施背景下有助于提升基層醫療服務能力的路徑組合，相比于既往討論縣域醫共體建設路徑的定性研究，研究角度較為新穎，也為縣域醫共體的進一步推廣和改革提供了有力的經驗證據。但本文還存在如下局限性：其一，囿于數據可及性，本文納入分析的案例信息大多來自學位論文，其學術質量可能相較于正式發表于學術期刊的文獻有所不足；其二，在變量賦值與校準程序中，筆者將文獻中未提及的條目賦值為0.5，可能導致研究結果存在一定的偏倚；其三，由于數據限制，僅使用門急診人次年均增長率度量縣域醫共體服務能力提升這一結果變量，結果的解釋力可能還有待加強。

作者貢獻：許越負責文章構思和設計、研究實施、數據收集、統計分析、結果解釋和文章撰寫；胡琳琳負責文章構思和設計、文章修訂、文章的質量控制和文章審校，對文章負責；劉遠立負責文章修訂和審校。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-02-07；修回日期：2023-05-22）

（本文編輯：張亞麗）