“以基層為重點”的縣域衛生體系發展指數構建與應用案例分析

【摘要】 背景 “以基層為重點”是新時期衛生健康工作方針的首要內容，但實踐中缺乏有效的測量工具。目的 本研究旨在構建“以基層為重點”的縣域衛生體系發展指數，為監測縣域衛生體系“以基層為重點”發展情況提供方法參考，并結合應用案例展開分析演示。方法 本研究的開展時間為2021—2022年，首先基于文獻綜述和德爾菲法建立指標體系、確定指標權重和各項指標的百分制轉化方法，其次利用2020—2022年在廣西壯族自治區兩個縣域衛生體系綜合改革試點縣開展的基線調查收集的居民/患者/醫務人員問卷調查、機構調查、醫保數據及關鍵知情人訪談數據等開展案例應用與分析。結果 德爾菲結果顯示，專家的權威系數為0.91，兩輪咨詢的平均變異系數分別為0.14和0.13。最終構建的指標體系包含3個層次、15個維度、36個指標，并附有綜合指數計算方法。案例分析結果顯示，廣西壯族自治區兩縣的總體得分分別為58.62分和52.57分，均低于當前全國層面基準（60.00分）。兩個案例縣的主要“短板”集中在：人力資源質量和數量、糖尿病用藥、信息互聯互通等投入相關指標，基層醫療衛生可及性、協調性和連續性等過程相關維度指標，災難性衛生支出、可避免的住院等結果相關指標。結論 在保證數據可得性前提下，本研究構建的指數可用于監測和評價縣域衛生體系實現“以基層為重點”的程度，其應用或將有助于提升基層醫療衛生發展的“能見度”和優先度，促進有效強化基層的政策措施的出臺和落實。

【關鍵詞】 基層醫療衛生；縣域衛生；績效考核；測量工具；衛生服務體系

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0100

【引用本文】 李梓齊，何平，袁蓓蓓，等. “以基層為重點”的縣域衛生體系發展指數構建與應用案例分析［J］. 中國全科醫學，2023，26（25）：3147-3152. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0100. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background Focusing on primary care is the primary content of health care policies，however，there is a lack of effective measurement tools in practice. Objective To construct a index system for county health system development focusing on primary care，provide a reference for its monitoring approaches，and perform analysis and presentation with application cases. Methods In the study conducted from 2021 to 2022，the index system，weights and percentage conversion methods were constructed based on literature review and Delphi method，case application and analysis were conducted based on the data of questionnaire survey，institutional survey and medical insurance collected by baseline survey among residents，patients and medical workers，as well as data of key informant interview，in 2 experimental counties of county health system reform in Guangxi Zhuang Autonomous Region from 2020 to 2022. Results The results of Delphi method showed that the authority coefficient of experts was 0.91，the coefficients of variation of two rounds of consultation were 0.14 and 0.13，respectively. The final constructed index system contains 3 domains，15 dimensions，and 36 indicators，with a comprehensive index calculation method. The results showed that the overall scores for the two counties in Guangxi Zhuang Autonomous Region were 58.62 and 52.57，respectively，both of which were below the current national benchmark（60.00 points）. Conclusion Based

on the data availability，the index system constructed in this study can be applied to monitor and evaluate county health system to achieve the goal of focusing on primary care，its application may improve visibility and priority of primary care development，facilitate the publish and implementation policies strengthening primary care.

【Key words】 Primary care；County health；Performance appraisal；Measurement；National health service

新時期衛生健康工作方針中將“以基層為重點”作為首要內容。實踐中，基層醫療衛生的發展面對諸多挑戰，其相對于醫院而言所得到的資源和所扮演的功能存在持續相對弱化的傾向。2022年，國家衛生健康委發布相關文件（國衛基層發〔2022〕20號），強調通過加強組織領導、匯報協調、縣域統籌、監測評估在內的14個方面的工作，把“以基層為重點”落到實處。然而，縣域衛生體系如何才是“以基層為重點”缺乏共識和有效測量工具。國際社會將基層醫療衛生服務視為衛生體系的基石，普遍重視開發和應用基層醫療衛生服務績效指標體系。以英國為例，其用于基層醫療衛生績效測量的《質量和結果框架》（2021—2022版）［1］分為臨床領域和公共衛生領域，共68個三級指標。這些指標在衛生服務組織的中觀或微觀測量層面奠定了很好的方法基礎，但缺乏對基層醫療衛生在衛生體系中重要性的關注。本研究嘗試通過在國內外基層醫療衛生績效測量文獻綜述和專家咨詢的方法基礎上，構建“以基層為重點”的縣域衛生體系發展指數，并結合廣西壯族自治區兩個縣域衛生體系綜合改革試點縣的調查數據展開實證案例分析，以期為縣域衛生體系“以基層為重點”的發展狀況監測和評價提供工具參考。

1 資料與方法

本研究的開展時間為2021—2022年，首先基于文獻綜述和德爾菲法建立指標體系、確定指標權重和各項指標的百分制轉化方法，其次利用2020—2022年在廣西壯族自治區兩個縣域衛生體系綜合改革試點縣開展的基線調查數據開展案例應用與分析。

1.1 界定概念 根據2019年通過的《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》，基本醫療衛生服務包括“預防、保健、健康教育、疾病管理，為居民建立健康檔案，常見病、多發病的診療及部分疾病的康復、護理，接收醫院轉診患者，向醫院轉診超出自身服務能力的患者等”。此外，美國醫學研究院（Institute of Medicine）將基層醫療衛生服務（primary care）定義為：針對個體的第一個醫療衛生服務接觸層次，是由為個體健康負責的醫療衛生服務提供者提供的可及的、協調的、連續的醫療衛生服務［2］。根據研究目標，本文采用國內政策法律的表述作為界定基層醫療衛生服務及其機構的依據，并將美國醫學研究院所提出的概念融入對基層醫療衛生服務過程的測量。

1.2 指標初篩 本研究首先結合文獻分析構建三級指標框架，并制定指標測量及計分的初步方法。于2021年12月，采用“基層醫療衛生”“績效”“指標體系”相關的中/英文關鍵詞檢索中國知網和PubMed數據庫中的文獻及政府和國際組織網站的公開報告。經篩選得到以下較為相關的指標體系：歐盟健康投資有效方法專家小組的《基層醫療衛生績效評價體系》［3］，蓋茨基金會、世界銀行和世界衛生組織的《基層醫療衛生績效行動（PHCPI）概念框架》［4］，英國的《質量和結果框架》，世界衛生組織和聯合國兒童基金會的《基層醫療衛生監測概念框架》［5］，霍普金斯大學基層醫療衛生研究中心的《基層醫療衛生評價工具（PCAT）》［6］，我國的《基層醫療衛生機構績效考核指標體系》［7］和《緊密型縣域醫療衛生共同體建設監測指標體系》［8］。課題組對上述工具的指標進行匯總，合并重復和近似的條目，根據系統性、有效性、可行性、區分度原則對指標進行初步篩選。

1.3 構建概念框架 本研究借鑒Donabedian的質量評估框架［9］，確定了投入、過程、結果3個領域，并基于相關衛生體系概念框架初步確定了領域內部的維度：（1）“投入”領域，借鑒世界衛生組織的衛生體系建筑模塊框架［10］，納入治理、機構設置、籌資、人力資源、藥品、信息化6個維度。（2）“過程”領域，共6個維度，首先包括基層醫療衛生的4個核心特征（可及性、綜合性、連續性、協調性）［11］；其次增加了效率、質量兩個維度，以反映優質、高效衛生體系的核心特征。其中，可及性指居民能夠在生活場所附近方便、快捷地享受到國家規定的基層醫療衛生服務；綜合性指基層醫療衛生服務需要覆蓋各類人群，提供疾病的治療與預防、健康教育和健康管理等與居民健康需求相匹配的綜合服務；連續性指基層醫療服務人員與患者之間保持長期、穩定、持續的醫患關系，能夠不斷積累和了解患者的疾病史、家族史、生活行為與方式等健康相關信息；協調性指各種患者相關的醫療衛生服務機構的診療服務通過基層醫療衛生服務得到有效協調。（3）“結果”領域，根據世界衛生組織提出的衛生體系最終目標［10］，納入健康結局、財務風險保護、滿意度3個維度。

1.4 德爾菲法 本研究采用德爾菲法對初步形成的指標體系進行審核與修訂，并計算指標權重［12］。研究團隊對9名長期從事衛生政策研究和基層醫療衛生研究的專家進行了兩輪咨詢，通過電子郵件向專家發放調查表和填寫說明。9名專家中，男4名、女5名，6名來自高校、3名來自科研機構，均具備高級職稱和博士學位，并在衛生事業管理、衛生經濟學領域工作≥10年。

第1輪專家咨詢的調查表內容包括本項目開展的背景介紹和初始指標體系，請專家填寫對初始指標的熟悉程度、判斷依據及重要性評分。其中，熟悉程度從“不熟悉”～“很熟悉”分別賦值為0.2～1.0；判斷依據包括理論分析、實踐經驗、參考文獻、直覺4個方面，專家選擇各方面對其做出判斷的影響程度，賦值為0～1.0；重要性評分采用Likert 5級評分法，從“不重要”～“很重要”分別賦值為1～5分；同時請專家提出對指標的增補、調整或刪除意見，審核指標測量和計分方法。以問卷回收率表示咨詢專家的積極程度，問卷回收率越高，表明專家參與本研究的積極性越高；計算咨詢專家的權威系數，專家權威系數=（判斷依據+熟悉程度）/2，以≥0.7為專家意見可靠；計算各指標的重要性評分均數和變異系數，對重要性評分均數≤3分、變異系數≥0.3的指標予以刪除。

第2輪專家咨詢進一步征詢專家對調整后指標體系及指標相對權重的意見，并采用“百分預算制”的權重分配方法，邀請專家分別在3個層次上將總共100分的權重分值分配給各領域、同一領域下的各維度和同一維度下的各指標。本研究采用專家對各個項目打分的平均值計算各領域（維度或指標）在指標體系（其相應的領域或維度）中的相對權重，并根據相對權重計算出滿分為100分的綜合指數中各領域、維度、指標的份額。

1.5 指標測量和指標值的百分制轉化 研究團隊制定了各項指標的測量和計分方法。在測量方面，依據指標的數據獲取渠道和層次可分為縣級/宏觀層面報告的數據、機構/中觀層面的調查數據、個體/微觀（居民、患者和醫務人員）層面的調查數據，后兩類數據通過加總或平均獲取縣域層面的指標值。指標以定量為主，定性為輔。對于定量指標，根據《全國醫療衛生服務體系規劃綱要》［13］、《“健康中國2030”規劃綱要》［14］等國家衛生健康重要規劃文件或《中國衛生健康統計年鑒》報告的全國平均水平制定計算指標得分的參考水準。原則上，將2020年全國平均水平或2020年（或之前最近年份）規劃目標作為指標得分率60%的標準、將2021—2025年的目標作為指標得分率70%的標準、將2026—2030年的目標作為指標得分率80%的標準、將2035年的目標作為指標得分率90%的標準，并采用2018年平均水平作為50%的標準，根據案例縣該指標值與可得標準線之間的相對比值，計算該縣特定指標的得分百分值。對于定性指標針對性地設計了Likert 5級量表，將比中性略偏積極的等級值（如指標“政府重視基層”的相關調查中，受訪者在“非常同意”“比較同意”“比較不同意”“非常不同意”中選擇“比較同意”）作為得分60%的標準，最高等級值作為得分100%的標準，最低等級值作為得分0的標準。

1.6 案例分析方法 由于本研究構建的指標并非都是常規公開數據報告可得，故研究采用了案例分析。本研究使用的數據來自2020—2022年廣西壯族自治區兩個典型縣的現場調查，兩個縣均是廣西壯族自治區開展優質、高效衛生服務體系改革較為積極的試點縣。研究利用了2020年縣內各級衛生機構衛生健康統計年報和2020年城鎮職工及城鄉居民基本醫療保險報銷數據。研究團隊于2021年8月開展了現場調查，包括：縣鄉醫療衛生機構調查、衛生技術人員問卷調查、家庭問卷調查、重點疾病（高血壓、糖尿病）患者問卷調查和關鍵知情人訪談。其中，問卷調查均采用多階段分層隨機抽樣，覆蓋2縣6個鄉鎮30個行政村、醫務人員1 228名、糖尿病患者228名、高血壓患者267名、1 200戶3 286名居民。此外，還收集了2016—2020年基層醫療與基本公共衛生、分級診療、醫聯體相關的政策文件，包括醫療保障、財政投入、工作考核等方面的政策文本，對治理部分的訪談結果進行交叉驗證。研究團隊通過與案例縣行政人員及其上級主管座談確認現場調查相關數據的可靠性。

1.7 統計學方法 采用Stata 17.0統計軟件和Excel 16.73軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 德爾菲法結果 兩輪專家咨詢的有效回復率均為100.0%；專家判斷依據為0.88，熟悉程度為0.93，權威系數為0.91。第1輪咨詢，專家對各項指標的平均重要性評分為3.79分，平均變異系數為0.14。由于意見一致性較高，故未擴大咨詢范圍。研究團隊綜合考慮各維度與指標的重要性評分、變異系數及專家評審意見，經討論后對指標進行增刪與修改。第2輪咨詢，專家對各項指標的平均重要性評分為4.39分，平均變異系數為0.13，可見專家對維度和指標的重要性評價一致性較高，且在兩輪咨詢中略趨收斂。

最終，根據專家意見將原先設置在“過程”領域“可及性”維度下的指標“設有村衛生室的行政村占比”調整為“投入”領域“機構設置”維度下的指標“基層機構覆蓋”，將“基層為重點的衛生健康服務治理健全度”改為“政策重視基層”和“基層納入政府考核”，將“基層機構的藥品種類數”改為“基層糖尿病用藥”和“基層高血壓用藥”兩項指標，將“雙向轉診占總診療量的比例”改為“基層上轉”和“下轉基層”兩項指標，并在“財務風險保護”維度中補充了“災難性支出”指標。

2.2 “以基層為重點”的縣域衛生發展指標體系 最終構建的“以基層為重點”縣域衛生體系發展指標體系共包含3個領域，15個維度，36個指標，其中，投入、過程、結果3個領域的權重分別為35.00%、32.78%、32.22%。具體指標體系及權重見表1。

2.3 案例分析結果 采用指標體系和案例縣數據開展案例分析，計算兩縣“以基層為重點”的縣域衛生體系發展指數。其中，B縣存在部分數據缺失。最終，A縣得分為58.62分，B縣得分為52.57分，顯示出案例縣離當前整體“及格”水平有一定差距。總體上，指標表現出了一定的區分度，從而為進一步分析兩個案例縣“以基層為重點”縣域衛生體系的發展和“短板”創造了條件。

在投入領域，兩縣得分率較其他兩個領域高，尤其是在“治理”維度的“以健康需要為導向”（兩縣均為100.00分）、“機構設置”維度的“基層機構覆蓋”（A縣為77.50分，B縣為92.92分）、“籌資”維度的“基層支出占比”（A縣為99.03分，B縣為87.21分）方面，得分均超過75.00分。但兩縣在“人力資源”維度的“基層人員數量”（A縣為24.66分，B縣為24.40分）和“基層人員質量”（A縣為45.37分，B縣為0分）、“信息化”維度的“基層與醫院互聯”（A縣為0分，B縣為33.34分）方面得分較低。此外，在“藥品”維度的“基層糖尿病用藥”方面，B縣得分為34.57分，而A縣得分為75.25分（圖1）。

過程領域中，“綜合性”維度下的指標得分較高，尤其是“兒童健康”方面（A縣為74.60分，B縣為93.15分）；但“可及性”維度的指標“家庭醫生簽約率”（A縣為41.16分，B縣為27.01分）、“糖尿病服務可及”（A縣為36.96分，B縣為31.80分）、“高血壓服務可及”（A縣為41.35分，B縣為23.91分）方面的得分均lt;50.00分，反映出還有很多基層適宜的服務尚未被有效提供；“協調性”維度下的指標得分均≤20.00分，包括“基層上轉”（A縣為1.50分，B縣為0.50分）、“下轉基層”（A縣為0分，B縣為0.04分）、“專家下基層”（A縣為20.65分，B縣為15.19分）方面，反映出兩縣尚未建立起暢通的轉診和專家下基層制度（圖2）。

結果領域中，兩縣在“滿意度”維度的“患者滿意度”得分gt;80.00分（A縣為87.38分，B縣為89.04分），“醫務人員滿意度”得分gt;60.00分（A縣為67.16分，B縣為63.45分）。在“健康結局”維度下，“可避免的住院”得分僅A縣數據可得，為38.74分；“血壓控制率”方面，A縣為61.00分，B縣為47.40分；“血糖控制率”方面，A縣為54.40分，B縣為46.30分。“財務風險保護”維度“災難性支出”得分，A縣為25.04分，B縣為31.69分（圖3）。

3 討論

本研究建立了我國“以基層為重點”的縣域衛生體系發展指數，并利用廣西壯族自治區兩縣的調查數據開展實證研究。研究結果提示，本研究構建的指數可用于監測和評價縣域衛生體系總體和分維度實現“以基層為重點”的程度。

本研究建構的指數相比此前的基層醫療衛生測量工具［3-8，15］，更為有效地反映了縣域衛生體系“以基層為重點”發展的狀況，凸顯了基層醫療衛生發展的關鍵領域。研究強調了對縣域衛生體系實現“以基層為重點”的邏輯全過程的關注。在投入領域中除了常用的投入要素之外，突出了政策制定和執行中對基層醫療衛生的重視度和基層醫療衛生績效納入政府考核等治理因素。過程指標中突出了基層醫療衛生最為關鍵的服務功能特點。結局指標中借鑒了一些國際常用的基層醫療衛生績效指標（如“可避免的住院”［16］）。在數據來源方面，更多采用了微觀層面的調查數據，而較少采用各級機構報告的數據。指標體系的36個指標中77.8%的指標直接采用現場調查數據，47.2%的指標采用需方數據。

廣西壯族自治區兩縣的總體得分分別為58.62分和52.57分，均低于當前全國層面基準（60.00分），提示相關地區的基層醫療衛生發展存在諸多挑戰。這提示了研究構建的指數的實用性，但由于本研究只觀察了兩個縣，測量結果的推廣價值有限。也需要注意到，綜合指數本身面臨一些潛在問題，尤其是權重調整對結果可能產生的重大影響。在實際使用中，建議在計算指數的同時，也對指標體系中各項指標得分進行分析和討論。

本研究的指數及其應用未來可以考慮在以下方面進一步探索：第一，部分指標（如治理相關指標）的有效性可以進行進一步的評估；第二，應當考慮建立常態化的信息收集系統，保證數據在更大范圍的可及性；第三，構建國家層面“以基層為重點”更合適衛生體系發展的基準值，并嘗試開展跨國比較；第四，隨著基層醫療衛生能力的發展，指標（如選擇的重點病種）及指標測量的基準值可能需要定期更新。通過計算各縣“以基層為重點”的縣域衛生體系發展指數，還可以對各縣域發展指數進行加總，得到更高地理層面（如市、省）的情況。

總而言之，本研究構建的指數可用于監測和評價縣域衛生體系總體和分維度實現“以基層為重點”的程度。指數的應用或將有助于提升基層醫療衛生發展在衛生健康事業乃至社會發展全局中的“能見度”，進而提高政策優先度，促進“以基層為重點”的貫徹落實。

致謝：非常感謝廣西壯族自治區衛生健康委員會及兩試點縣衛生健康局、醫療保障局提供的數據和資料支持。

作者貢獻：徐進提出總體研究目標和方法框架，負責為研究課題提供資金支持和方法學設計，對全文進行審閱和修改；李梓齊負責數據管理和初步形式分析；李梓齊、徐進共同完成初稿撰寫；何平、袁蓓蓓、孟慶躍參與數據分析和結果討論，并為研究提供指導和監督；徐晗藝、韋倩晨負責項目管理；所有作者參與調查開展。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-03-29；修回日期：2023-05-30）

（本文編輯：王鳳微）