區域衛生協同發展評價指標構建

【摘要】 背景 區域衛生協同發展通過構建結構合理、功能到位的區域協同體以提供連續性醫療服務，并通過充分開展資源整合和信息共享，發揮區域內醫療中心和社區衛生服務中心的服務特色和專長，可真正起到優化資源配置的目的。現存區域衛生協同發展評價指標以結果類為主，相對單一，缺乏系統性，需開展相關研究，填補該領域缺陷。目的 本研究擬構建區域衛生協同發展評價指標體系，為區域協同發展能力評價提供科學依據。方法 通過文獻分析、半結構化訪談等研究方法收集區域衛生協同發展要素，初步構建評價指標體系。隨后選取上海市熟悉區域衛生協同的相關專家（來自全科醫學、醫學教育、行政管理、公共衛生管理領域）19名作為函詢對象，于2020年12月至2021年3月運用德爾菲法對其進行兩輪函詢，并采用層次分析法評價各級指標權重、檢驗各級指標邏輯一致性，最終確立區域衛生協同發展的評價指標體系。結果 兩輪專家函詢問卷的有效回收率分別為95.0%、100.0%，專家權威系數分別為0.87、0.92。初步構建的區域衛生協同發展指標體系由4個一級指標、12個二級指標和31個三級指標構成。4個一級指標的權重分別為0.387、0.296、0.187、0.130。各層級指標的一致性比率均lt;0.100。結論 初步構建的區域衛生協同發展評價指標體系具有較強的科學性和實用性，可以發現服務于社區衛生服務中心的協同模式的問題與不足，為下一步指導區域模式實踐工作奠定理論及實踐基礎。

【關鍵詞】 區域衛生協同發展；社區衛生服務；結果評價，衛生保健；健康不平等；指標體系

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0745

【引用本文】 史曉曉，石建偉，金花，等. 區域衛生協同發展評價指標構建［J］. 中國全科醫學，2023，26（25）：3153-3156，3169. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0745. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background Coordinated regional health development aims to optimize resource allocation by constructing a well-structured and functional regional collaborative system to provide continuous medical services，and to leverage the unique features and strengths of medical centers and community health centers within a region via fully integrating resources and sharing information. However，current available systems for assessing coordinated regional health development mainly focus on outcomes，which are relatively non-diversified and unsystematic，thus further research is required to fill this gap. Objective We

aimed to construct an evaluation system for coordinated regional health development，to provide scientific evidence for evaluating the coordinated development capacities of regions. Methods We collected essential factors related to coordinated regional health development through a literature review and semi-structured interviews，and used them to construct a draft version of the Coordinated Regional Health Development Assessment System（CRHDAS）. Then we selected 19 experts who were familiar with coordinated regional health development（engaging in general medicine，medical education，administrative management，and public health management） from Shanghai to attend two rounds of online combined with offline Delphi questionnaire surveys from December 2020 to March 2021 to determine the weights of the indicators and test the logical consistency of the weights of indicators at each level using Analytic Hierarchy Process. After that，we established the final version of CRHDAS. Results The effective response rate and authoritative coefficient were 95.0% and 0.87，respectively，for the first round of survey，and were 100.0% and 0.92，respectively，for the second round of survey. The CRHDAS consists of four first-level indicators（with corresponding weights of 0.387，0.296，0.187 and 0.130），12 second-level indicators，and 31 third-level indicators. The consistency ratios for the weights of three levels of indicators are lt;0.100. Conclusion The CRHDAS is of high-level scientificity and practicality，which can help identify problems and deficiencies of the collaboration mode between community health centers，providing a theoretical and practical basis for guiding coordinated regional health practice in the future.

【Key words】 Coordinated regional health development；Community health services；Outcome assessment，health care；Health inequities；Index system

改革開放以來，醫療體制改革也在不斷深化，在此過程中，研究各個層級醫療機構的定位，促進分級診療制度的推行和合理就醫局面的形成，推動中國健康事業發展，成了醫療體制改革的重點［1］。上海市在提升慢性病管理、健康教育能力的同時，將深化現階段醫療衛生體制改革的工作重點轉向區域性醫療中心建設。區域性醫療中心建設作為實現分級診療制度的重要“抓手”，在建立衛生資源廣覆蓋、滿足人民群眾對常見病多發病診療需求和提高基層醫療衛生機構醫療技術能力等方面具有重要且關鍵的作用。2019年11月，上海市衛生健康委員會發布《關于提升區域醫療服務能級 完善分級診療制度的實施意見》，首輪推出了25家區域性醫療中心，到2021年再增加21家醫療中心，目標是解決人民群眾日益增長的醫療服務需求和醫療資源不平衡、不充分發展之間的矛盾，推動醫療資源科學布局、合理利用，為區域性人民群眾提供更高質量、更高水平的均等化、同質化基本醫療服務［2］。

區域衛生協同發展指的是在某一特定的區域內，為了實現醫療資源的最充分利用，對醫療資源進行統籌規劃，協調區域醫療中心與社區衛生服務中心的合作與發展。區域衛生協同發展應該包括醫療協作、科研合作和人才資源共享等內容［3-4］。區域醫療中心建設指標的評價是一個復雜的過程，目前尚缺乏一套完整的理論研究和考核標準。當前與醫療中心建設相關的指標可歸結為幾類：關于區域醫療質量的評價指標［5］、醫聯體績效評估指標［6］、醫療費用評價指標［7-8］。經分析對比，發現上述評價指標以“結果”類為主，缺乏“結構”“過程”類的相關評價指標研究，并沒有形成區域衛生協同發展的系統性評價指標體系。本研究通過分析上海市區域醫療中心在區域衛生協同發展方面的建設目標和建設內容，采用一定方法對區域性醫療中心的服務能力進行科學化研究，旨在構建一套以“公益性”和“功能定位”為導向的具有系統性、綜合性、科學性的區域醫療中心評建指標體系，形成對區域醫療中心的實時、動態評估督導制度，并通過以評促建，為區域內醫療中心的建設提供指導。

1 對象與方法

1.1 形成區域衛生協同發展評價指標體系初稿 于2021年8月，以“醫聯體”“醫療協同”“評價體系”“績效考核”“指標體系”為中文檢索詞，計算機檢索中國知網、維普網和萬方數據知識服務平臺，獲取有關區域衛生協同相關的文獻，檢索時限為2010-01-01至2021-05-01。了解當前區域衛生協同相關進展，整理評價指標體系，構建評價指標體系理論框架池。于2020-10-01至2021-12-01，采用半結構化訪談模式，選擇參與區域醫療中心項目的醫生和衛生政策管理者，了解其對評價指標的意見和建議。根據以上結果建立的評價指標體系條目池，經由小組討論，對其進行刪減及整合，初步構建區域衛生協同發展評價指標體系。初步構建的評價指標體系由4個一級指標、10個二級指標、23個三級指標構成。

1.2 德爾菲法確定區域衛生協同發展的評價指標體系

1.2.1 擬定專家咨詢問卷 將專家咨詢所使用的問卷內容設置為以下幾項：（1）專家相關信息，包括從業年限、最高學歷、職稱等。（2）區域衛生協同發展評價指標體系咨詢表，各個指標使用Likert 5級法進行評價，同時設置修改意見處，以便于專家描述自己對指標的看法并提供修改意見。（3）指標熟知程度及評分依據，指標的熟知程度分為6個等級，評分依據分為工作經驗（0.5、0.4、0.3）和理論分析（0.1、0.2、0.3）、直觀感覺（0.1、0.1、0.1）和國際與國內相關文獻（0.1、0.1、0.1），并對其分為小、中、大3個等級。

1.2.2 遴選咨詢專家 選取上海市熟悉區域衛生協同發展的專家作為咨詢專家。為了保證函詢專家專長領域的全面性與廣泛性，函詢專家不僅包括全科醫學專家，還包括從事全科醫學教育工作的醫學教育專家、公共衛生管理專家和負責全科醫學相關領域工作的行政管理專家。選取標準為：（1）具有5年以上健康管理領域工作經驗，對區域衛生協同發展有一定了解；（2）具有大學本科及以上學歷，具有中級及以上專業技術職稱；（3）能夠主動、自愿參與研究，且能夠配合完成專家咨詢；（4）深刻地認識并理解其所被咨詢的內容。

1.2.3 實施專家咨詢 于2020年12月至2021年3月采用德爾菲法進行兩輪專家咨詢。問卷收集完畢后，通過分析專家意見，對每個指標的變異系數（CV）、重要性賦值均數和滿分比進行計算。同時使用界值法對指標進行篩選，將重要性賦值均數≥3.50分、滿分比≥20.00%、CV≤0.25作為界值標準。第一輪專家咨詢后，結合專家意見，經過小組討論，刪減、調整相關指標內容后，向專家進行反饋，并邀請其對調整后的指標體系內容重新打分。

1.3 統計學方法 采用Excel 2016和SPSS 23.0軟件進行統計分析，計數資料采用相對數表示。專家積極系數采用問卷有效回收率反映［9］。專家權威系數=（專家對問題的判斷依據+專家對問題的熟悉程度）/2，判斷依據=理論分析+實踐經驗+國內外參考文獻+主觀判斷，熟悉程度賦分為很熟悉0.9分、比較熟悉0.7分、一般熟悉0.5分、不太熟悉0.3分、不熟悉0.1分。采用層次分析法確定各級指標權重、檢驗各級指標邏輯一致性。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 咨詢專家基本情況 在納入的20名專家中，最終共有19名專家回復調查問卷。19名專家中，男10名，女9名；從業年限均gt;10年；本科學歷12名，碩士研究生學歷4名，博士研究生學歷3名；7名專家對該領域很熟悉，12名專家對該領域比較熟悉（表1）。

2.2 專家積極程度 第1輪專家咨詢（2020年12月至2021年1月）發放問卷20份，回收有效問卷19份，問卷有效回收率為95.0%；第2輪專家咨詢（2021年2—3月）發放問卷19份，回收有效問卷19份，問卷有效回收率為100.0%。

2.3 專家權威程度 第一輪專家咨詢的判斷依據、熟悉程度、權威系數分別為0.84、0.90、0.87；第二輪專家咨詢的判斷依據、熟悉程度、權威系數分別為0.91、0.93、0.92。

2.4 指標遴選過程 第1輪專家咨詢后，一級指標的重要性賦值均數為4.42～4.84分，CV為0.080～0.110；二級指標的重要性賦值均數為4.21～4.95分，CV為0.052～0.110；三級指標的重要性賦值均數為4.11～4.84分，CV為0.083～0.168。根據指標篩選標準、專家咨詢及研究小組討論結果，對指標進行刪減和修改：（1）在一級指標下增設2個二級指標，為“‘全專結合’開展社區疾病聯合診療及預防”“信息系統建立”，未刪除指標。（2）增加三級指標7個，包括“互聯網醫療”“協同性醫療服務機制”“建立影像診斷中心和心電圖審閱中心”“預約上級醫院專家服務”“責任相關者對雙向轉診的評價”“社區醫師參加培訓人數”“指導社區立項課題級別”，未刪除指標；修改指標2條，將指標“專家下社區”改為“專家下社區開設教學門診”和“專家下社區開展教學查房、疑難病例討論”，“區域內轉診總量”改為“區域內上轉和下轉總量的變化趨勢”。

第2輪專家咨詢后，一級指標的重要性賦值均數為4.60～4.93分，CV為0.052～0.110；二級指標的重要性賦值均數為4.13～4.93分，CV為0.086～0.134；三級指標的重要性賦值均數為4.00～4.93分，CV為0.052～0.241。第二輪咨詢中，沒有專家提出進一步的修改意見。

2.5 最終確立的區域衛生協同發展評價指標體系 最終確立的區域衛生協同評價指標體系由4個一級指標、12個二級指標和31個三級指標構成。指標體系重要性、CV、權重及組合權重見表2。各層級指標的一致性比率（CR值）均lt;0.100，說明指標權重設置合理。

3 討論

3.1 區域衛生協同發展評價指標體系構建的重要性和實用性 區域衛生協同統籌規劃，可切實有效調整、優化醫療資源結構布局，通過建章立制，使區域內不同類型的醫療機構之間錯位發展，形成優勢互補的協同機制，提供不同層次的優質醫療服務，有利于健康推進工作向基層傾斜，使醫療衛生資源上下貫通，促進分級診療就醫格局形成。通過合理化資源配置，提高整體醫療健康技術服務的能力水平，滿足群眾健康需求。

區域內三級醫院與基層醫療衛生機構協同發展的過程中，雙方需要對協同合作具有深刻認識，同時協同效應的發揮有賴于良好協同能力的建立［10］。本研究構建了相應的評價指標體系，該套體系構建的意義在于：（1）總結區域衛生協同發展實踐經驗。運用評價體系可以全面、直觀地了解與評估區域醫療中心與社區衛生服務中心的協同發展現況。上海市目前共建立有46家區域醫療中心，各區域醫療中心所協作的社區衛生服務中心更是遍布上海市不同區域，不同的區域間協作發展程度可能不同，彼此間抑或缺乏協同經驗交流與聯絡，而通過運用統一的評價標準，可進行兄弟單位間縱向與橫向的比較，進而對協同發展有更為理性的認識，從而規范各自發展路徑，真正落實好自身發展定位［11］。（2）為有關行政管理部門提供評價借鑒。通過評價醫療衛生機構的協同服務能力，可篩選出綜合能力較強的區級醫療衛生機構，從而可以對其進行優先培養及資源傾斜［12］。（3）深化區域衛生協同發展實踐應用。應用評價指標體系進行評價的過程，實際上也是總結和吸納協同發展經驗的過程，將所獲得的經驗進行標準化處理后可進一步應用于評價指標體系的修訂與完善，讓評價者和被評價者都知曉協作過程中的薄弱環節與優勢之處，從而有的放矢補短板，真正做到以評促建，深化實踐應用。

3.2 區域衛生協同發展評價指標體系結果分析 遵循指標體系的基本構建原則，結合區域衛生協同發展內涵要素的目標要求，本研究在構建評價指標時，參考如下三方面進行指標構建：（1）合理性原則。從區域內三級醫院支持社區的布局出發，確保該體系能夠得到清晰合理的設計。（2）系統性原則。區域衛生協同發展立足于社區衛生服務中心的發展需要，對社區扶持采用了三維立體模型，因此本文使用層次分析法設計指標體系，以確保評價體系更全面、更系統。（3）導向性原則。評價指標體系的設計，要反映實現協同效應的實際情況，其實施要能夠促進相互支持，助力全面提升協同能力。本研究編制的區域醫療中心的區域衛生協同評價指標體系共包括4個一級指標、12個二級指標、31個三級指標。在4個一級指標中，“組織管理實施”所占權重最高，為0.387；其次是“區域醫療協同”“科研協同”“人才培養協同”，權重分別為0.296、0.187、0.130。此結果表明，專家一致認為“組織管理實施”在指標體系中所起的作用最大。區域衛生協同發展是區級醫院與社區為共同發展而構建的聯合體，其組織管理難度不同于單個醫院的管理，由于牽涉的單位復雜，在運行管理等方面的制度完備情況關系到區域衛生協同體的協同能否高效運作，只有協同價值理念，填補制度漏洞，建立權責分明的利益分配機制才能保障區域衛生協同體內個體有效配合，達到“一加一大于二”的效果［13］。有學者提到應該建立理事會和監事會等管理部門協調內外部利益關系，完善醫聯體管理體制，保障區域衛生協同體內政策的有效性和公平性，避免效率的低下和利益的沖突［14］。在二級指標中，“人才培養策略”權重最高，說明專家對于通過多途徑、多層次塑造全科醫學人才抱有較大期待。通過區域衛生的人才培養協同模式，為區域內基層醫療衛生機構創新人才隊伍建設和人才資源提供支持，是基層醫療衛生機構實現服務能力提升的重要條件。在區域衛生協同體內開展進修學習和繼續教育，可以提高臨床醫師的診療水平，為區域衛生協同體儲備專業人才，為區域衛生協同體可持續、高質量發展提供人力資源支持。三級指標中，進修學習權重略高于繼續教育培訓，進修學習和繼續教育培訓均為提升基層醫師，尤其是全科醫生能力的重要途徑，醫學教育是終身教育，地理位置較為接近的區域衛生協同體可以減少時間、空間等因素對進修學習和繼續教育造成的不利影響，提高進修學習和繼續教育的普惠性［15-16］。

區域衛生協同發展對提升區域衛生服務質量極其重要，構建評價指標體系對指導區域衛生協同發展有一定的理論和實踐意義。本研究構建的關于區域衛生協同發展的評價指標體系涵蓋了醫療、科研、人才培養協同等內容，作為系統性的指標體系可應用于上海市區域醫療中心的區域衛生協同的現況評價。

作者貢獻：史曉曉負責論文構思、設計與修訂，結論分析，論文撰寫；張倩倩負責研究的可行性分析及研究方案實施；金花負責數據收集及整理；石建偉負責統計學處理；于德華負責論文的督導與審核，對論文負責。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-10-26；修回日期：2023-04-10）

（本文編輯：張亞麗）