超聲引導定位下老年患者肌間溝臂叢神經阻滯麻醉應用的臨床研究

【摘要】目的 分析老年患者在超聲引導定位下開展肌間溝臂叢神經阻滯麻醉的臨床效果，以及對患者生命體征的影響。方法 選取2021年8月至2023年7月于陽江市中醫醫院就診的68例擇期行手術治療的上肢骨折老年患者，均行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，將其按照隨機數表法分為對照組（傳統解剖定位下開展阻滯麻醉）與觀察組（超聲引導定位下開展阻滯麻醉），各34例。比較兩組患者感覺阻滯起效時間、完成阻滯時間及鎮痛持續時間，不同時間點心率及平均動脈壓水平，以及術后并發癥發生情況。結果 觀察組患者感覺阻滯起效時間、完成阻滯時間較對照組縮短，鎮痛持續時間較對照組延長；T1～T4時兩組患者平均動脈壓與對照組患者心率均先降低后升高，且T2、T3時觀察組均高于對照組（均Plt;0.05）；T1～T4時觀察組患者心率組內不同時間點比較，以及T1、T4時兩組患者心率與平均動脈壓水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；觀察組患者血腫、神經損傷、局麻藥中毒及Horner綜合征發生率均較對照組降低（均Plt;0.05）。結論 肌間溝臂叢神經阻滯麻醉下行手術治療的老年上肢骨折患者，相較于傳統解剖定位下阻滯麻醉，在超聲引導定位下開展阻滯麻醉具有阻滯完成時間短、起效迅速、鎮痛時間長等優點，能穩定麻醉期間的血流動力學，減少麻醉并發癥產生，具有更好的麻醉效果與更高的安全性。

【關鍵詞】超聲 ; 老年 ; 肌間溝入路 ; 臂叢神經阻滯 ; 并發癥

【中圖分類號】R614.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.24.0001.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.24.001

對開展上肢骨折手術的老年患者而言，臂叢神經阻滯屬于一類常用的麻醉方法，其成功的關鍵在于，精準解剖及局麻藥均勻擴散[1-2]。以往阻滯麻醉期間多經解剖定位和異感定位以明確神經處在位置，成功率不高，且易導致出血和神經受損等并發癥，使得阻滯效果下降。超聲引導定位下開展阻滯麻醉即借助可視化技術，在精準定位下開展神經阻滯，主要用于小兒、意識不清、肥胖、頸短頸粗、頸椎疾病無法轉動頸椎及年老肌肉松弛或者附近外傷所致穿刺位置腫脹者，尤其是對于存在心血管病的老年患者更為有效和安全[3]。基于此，本研究選取68例擇期行手術治療的上肢骨折老年患者開展前瞻性研究，旨在對比分析傳統解剖定位下與超聲引導定位下開展肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，對老年上肢骨折患者的麻醉效果與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2021年8月至2023年7月于陽江市中醫醫院收治的68例擇期行手術治療的上肢骨折老年患者按照隨機數字表法分為兩組，所有患者均行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉，對照組（34例）患者中男性20例，女性14例；體質量45～68 kg，平均（58.46±4.20） kg；年齡70～90歲，平均（78.42±5.36）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級[4]：Ⅰ級10例、Ⅱ級12例、Ⅲ級12例。觀察組（34例）患者中男性21例，女性13例；體質量46～66 kg，平均（57.80±4.65） kg；年齡72～90歲，平均（79.50±5.40）歲； ASA分級：Ⅰ級11例、Ⅱ級11例、Ⅲ級12例。上述基線資料組間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：①均為擬行上肢手術的老年患者；②無手術有關禁忌證；③術前準備良好且ASA分級Ⅰ ～ Ⅲ級；④擇期開展手術。排除標準：①急診手術；②臂叢受損，先天神經肌肉有關疾病；③術前存在無法控制的基礎病；④存在其他重度疾病或者意識模糊。本研究已經院內醫學倫理委員會批準，且所有患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術前均需做好常規的準備工作，均禁食、禁水8 h，入室后開通靜脈通道輸液，常規做好心率、血壓及心電圖監測，開展鼻導管吸氧， 2 L/min。于麻醉前30 min給予硫酸阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020324，規格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg和苯巴比妥鈉注射液（遂成藥業股份有限公司，國藥準字H41025613，規格：1 mL∶0.1 g）0.1 g肌肉注射。去除患者枕頭使其維持仰臥位，將患者患側上肢和軀干盡量靠近，頭部轉向健側，側頸部充分暴露，以記號筆標記肌間溝的臂叢神經走向。結合患者個體特征與疼痛情況注射1～2 mg咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040，規格：2 mL∶2 mg）或加2～5 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL∶50 μg），若接受以上處理后依舊存在疼痛，采取補救性的臂叢神經阻滯。

對照組患者于傳統解剖定位下開展臂叢神經阻滯麻醉：取仰臥位，麻醉醫師摸清有關體表定位情況，于患側前、中斜角肌的肌間溝位置進針，合理調整穿刺針方向和深度，找到異感后固定針頭，進行回抽，確定不存在血液、氣體及腦脊液后，注入局麻藥。觀察組患者于超聲引導定位下開展臂叢神經阻滯麻醉：采用彩色超聲診斷系統（深圳華聲醫療技術股份有限公司，型號：Navi T），設置探頭頻率7 MHz，進行碘伏消毒和鋪巾，涂抹超聲膠的探頭放入無菌封套內，準確調整探頭角度及掃描深度，患者維持在去枕平臥位，頭部偏往對側30°，探頭放在患側的頸部位置，于鎖骨上3～4 cm獲取清晰臂叢神經圖像，獲得的圖像包含縱切面、橫切面圖像，于超聲探頭位置有序、均勻涂抹耦合劑，確保穿刺位置皮膚和超聲探頭之間無空氣，結合頸部的肌肉顯像調整探頭方位，掌握臂叢神經和各組織血管間定位后，采取7號針頭對定位點外側附近約1 cm位置實施麻醉，后結合探頭長軸慢慢進針，穿刺針于超聲圖像中表現為白色高回聲影。引導針尖慢慢接近神經組織，超聲圖像顯示針尖和神經接近時，固定穿刺針，回抽發現無血液、腦脊液或者氣體后，將局麻藥注入。開展穿刺期間能準確、動態觀察到針尖的變化，分別注入局麻藥之后，超聲顯像能逐漸變暗，這時超聲圖像于神經附近呈現出彌漫性的液性暗區，提示神經組織正處在完全被浸潤狀態。兩組患者局麻藥均采取25 mL的0.3%～0.4%的鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20103636，規格：10 mL∶100 mg），劑量最大不超過40 mL。

1.3 觀察指標 ①麻醉相關指標：觀察兩組患者感覺阻滯起效、完成阻滯及鎮痛持續時間。②血流動力學：采取監護儀（美國飛利浦公司，型號：MP50型）對兩組麻醉前（T1）、手術開始15 min（T2）、手術開始45 min（T3）及術畢30 min（T4）的心率和平均動脈壓進行監測。③并發癥：統計兩組患者血腫、神經損傷、局麻藥中毒及Horner綜合征等發生情況。

1.4 統計學方法 用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料符合正態分布，以（ x ±s）表示，組間行t檢驗，多時間點比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較 與對照組比，觀察組患者感覺阻滯起效時間、完成阻滯時間均更短，鎮痛持續時間更長，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血流動力學比較 T1～T4時兩組患者平均動脈壓與對照組患者心率均先降低后升高，且T2、T3時觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05） T1～T4時觀察組患者心率組內不同時間點比較及T1、T4時兩組患者心率與平均動脈壓水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者麻醉并發癥發生率比較 與對照組比，觀察組患者并發癥總發生率更低，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

臂叢神經阻滯屬于上肢手術期間使用較多的一類麻醉方式，以往是通過找到異感以明確神經位置，但因老年患者很難清晰表達自身的異感主觀感覺，而操作期間多次穿刺會對血管及神經產生損傷，導致氣胸等一系列并發癥，或無法取得良好神經阻滯效果[5-6]。因此，需對麻醉方法進行改善，以降低老年患者的麻醉風險。

開展臂叢神經阻滯時，相較于傳統盲探操作，依靠解剖定位，尋找異感的方式，在超聲引導下可實時顯示出局部的解剖結構狀態，提高定位的精準性，對上肢手術患者術中有著一定優勢[7]。本研究結果顯示，觀察組患者感覺阻滯起效、完成阻滯時間較對照組短，鎮痛持續時間較對照組長，說明相較于傳統解剖定位下阻滯麻醉，在超聲引導定位下開展阻滯麻醉具有阻滯完成時間短、起效迅速、鎮痛時間長等優點。分析原因可能是，肌間溝臂叢神經的具體解剖結構可以分為上、中、下三干，超聲引導下定位時，可在視頻引導下對任一目標神經進行精準穿刺，調整穿刺針的進針方向和深度實施神經阻滯，提高穿刺成功率，縮短完成神經阻滯的時間。此外，在超聲引導下開展臂叢神經阻滯麻醉期間可精準地將麻醉藥注射至目標神經，減少藥物在神經根浸潤神經，明顯縮短局麻藥的彌散距離。超聲引導下注入麻醉藥物期間，注射劑量和濃度相同的狀態下，局麻藥于各個臂叢神經分支中能夠更均勻地分布，同時各分支局麻藥分布容量較大，因此較傳統解剖定位下開展阻滯麻醉患者鎮痛維持時間更長[8]。

血流動力學及麻醉并發癥是評估麻醉安全性的常用指標。本研究結果顯示，與T1時比，T2～T4時兩組患者心率及平均動脈壓均呈先降低后升高趨勢，且T2、T3時觀察組患者心率及平均動脈壓水平均高于對照組，說明相較于傳統解剖定位下阻滯麻醉，在超聲引導定位下開展阻滯麻醉可穩定患者血流動力學。這是因為，以往解剖定位和穿刺針，盲穿很難準確到達臂叢神經，無法確保麻醉藥完全包裹臂叢神經干，且多次穿刺能影響到機體的血流動力學；而超聲能實時監控整個穿刺過程，觀察麻醉藥物的擴散和分布情況，注入麻醉藥物期間能結合注入情況調節針尖位置，確保麻藥充分包裹臂叢神經干，保證注入的麻醉藥用量合理，維持其血流動力學穩定[9]。

臂叢神經四周存在星狀神經節和較多血管，以往盲探法需對穿刺深度和方向開展反復調整以找到異感，操作期間易產生血管和神經損傷，或者推注藥物期間因藥物吸收入血或者誤穿血管產生局麻藥中毒的情況。星狀神經節和臂叢神經所處位置相鄰，穿刺期間未做好方向及深度調整，可能阻滯到星狀神經節，產生Horner綜合征。本研究結果中，觀察組患者麻醉并發癥總發生率較對照組低，分析原因可能是傳統解剖定位經穿刺針頭觸及神經的異感來判斷其有無到達準確位置，若無法一次成功，需要反復穿刺，甚至在手術期間穿刺失誤，均會影響到麻醉效果，甚至導致血腫、神經損傷、局麻藥中毒及Horner綜合征等麻醉并發癥；而在超聲下開展阻滯，能直觀獲得臂叢神經附近的解剖結構，可減輕對附近血管和神經帶來的不必要損傷，進而減少或者避免有關并發癥產生[10]。

綜上，肌間溝臂叢神經阻滯麻醉下行手術治療的老年上肢骨折患者，相較于傳統解剖定位下阻滯麻醉，在超聲引導定位下開展阻滯麻醉具有阻滯完成時間短、起效迅速、鎮痛時間長等優點，能穩定麻醉期間的血流動力學，安全性良好，值得臨床推廣采用。

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