艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉對老年上肢手術患者的麻醉效果

【摘要】目的 探討老年上肢手術患者使用艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，以及對患者生命體征的影響。方法 選取長江航運總醫(yī)院2019年1月至2022年12月收治的122例老年上肢手術患者作為本次研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各61例。所有患者均采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對照組患者給予羅哌卡因進行麻醉，觀察組患者給予艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因進行麻醉。比較兩組患者麻醉誘導前5 min（T0）、神經(jīng)阻滯后10 min（T1）、插管后1 min（T2）、切皮后1 min（T3）、手術結束（T4）Ramsay鎮(zhèn)靜評分，術后4、8、16、32、48 h視覺模擬量表（VAS）疼痛評分，T0～T4時心率、血壓及脈搏血氧飽和度，運動、感覺阻滯起效時間和維持時間，以及不良反應發(fā)生情況。結果 觀察組患者運動阻滯維持時間顯著長于對照組；與T0時比，T1～T4時兩組患者Ramsay評分均呈上升趨勢，且觀察組更高；與術后4 h比，術后8～48 h兩組患者VAS疼痛評分均呈降低趨勢，且觀察組更低；兩組患者T1～T4時的心率先升高后降低再升高、舒張壓均先升高后降低，且觀察組T2～T4時的心率、舒張壓均低于對照組（Plt;0.05）；運動、感覺阻滯起效時間短于對照組，感覺阻滯維持時間長于對照組；兩組患者T1～T4時脈搏血氧飽和度與組內與組間比較，以及圍術期不良反應總發(fā)生率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。結論 艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在老年上肢手術中，可有效延長運動、感覺阻滯維持時間，提高術中鎮(zhèn)靜效果和術后鎮(zhèn)痛效果，使生命體征更加穩(wěn)定，且不會明顯增加不良反應，安全性良好。

【關鍵詞】艾司氯胺酮 ; 羅哌卡因 ; 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯 ; 上肢手術 ; 鎮(zhèn)靜

【中圖分類號】R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.24.0023.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.24.008

臂叢神經(jīng)阻滯是骨科手術、外科手術常用的一種麻醉方式。阻滯臂叢神經(jīng)通常會從患者的頸部進行阻滯，單側臂叢神經(jīng)阻滯麻醉對同側上肢與手部具有很好的阻滯作用，利于上肢手術的順利開展。羅哌卡因屬于局麻藥物，是神經(jīng)阻滯、麻醉及術后鎮(zhèn)痛中常用的藥物，其心臟毒性與神經(jīng)毒性低，但運動阻滯效果不強[1]。艾司氯胺酮是新型鎮(zhèn)痛藥物，麻醉起效時間短，鎮(zhèn)痛作用強，藥效確切，對呼吸系統(tǒng)的影響輕微，是老年手術患者理想的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物[2]。目前關于老年上肢手術患者使用艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因應用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的相關研究較少，基于此，本文旨在探討老年上肢手術患者使用艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取長江航運總醫(yī)院2019年1月至2022年12月收治的122例老年上肢手術患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各61例。對照組患者中男性37例，女性24例；年齡63～77歲，平均（69.62±4.19）歲；BMI 18～30 kg/m2，平均（24.25±1.74） kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[3]：Ⅰ級28例，Ⅱ級33例；手術原因：肱骨骨折33例，尺骨骨折13例，橈骨骨折8例，尺橈骨骨析7例。觀察組患者中男性40例，女性21例；年齡62～75歲，平均（69.07±4.23）歲；BMI 18～32 kg/m2，平均（24.58±2.38） kg/m2；ASA分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級32例；手術原因：肱骨骨折31例，尺骨骨折15例，橈骨骨折9例，尺橈骨骨析6例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），有可比性。納入標準：①符合《外科學》 [4]中肱骨、尺骨、橈骨、尺橈骨骨析的診斷標準；②均行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，且無禁忌證；③年齡gt;60歲；④肝、腎功能正常。排除標準：①伴有嚴重心、肺疾病；②局麻藥過敏史、穿刺部位感染；③其他部位骨折。本研究通過長江航運總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均知情且簽署同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者均在超聲和神經(jīng)刺激儀的引導下，進行肌間溝臂叢的神經(jīng)阻滯麻醉。患者入室后，給予心電監(jiān)護，然后開放靜脈通路，叮囑患者采取仰臥位，頭偏向健側，對皮膚進行常規(guī)消毒，選擇頻率為6～10 MHz的超聲探頭，垂直在患側的頸部，并選擇神經(jīng)阻滯模式，通過超聲圖像，找到總動脈后，向外側移動，尋找前、中斜角肌，然后在鎖骨上2 cm處，獲取臂叢神經(jīng)各分支的橫斷面圖像，采用外周神經(jīng)叢刺激儀[貝朗醫(yī)療（上海）國際貿(mào)易有限公司，型號：StimuplexHNS12]進行神經(jīng)定位，刺激頻率為2 Hz，在肱二頭肌或三角肌有明顯的收縮時，逐漸減小刺激電流，在刺激電流降低到0.5 mA，且肌肉仍有收縮時，固定針頭，然后推注藥物，注入0.25 mL/kg體質量的0.33%的注射用鹽酸羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20050325，規(guī)格：75 mg）。 30 min后，采用針刺法測定麻醉效果，C5～C8針刺沒有痛感，則為完全阻滯，開始進行手術；若是手術部位仍有痛感，或者沒有達到完全阻滯，則需要加枸櫞酸芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物輔助或者改用其他麻醉方法，并剔除本研究。觀察組患者于手術切皮之前5 min，予以0.5 mg/kg體質量鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg）緩慢靜脈推注進行預處理；對照組患者則予以等容量的生理鹽水靜脈推注。

1.3 觀察指標 ①麻醉效果。記錄并比較兩組患者運動、感覺阻滯起效、維持時間。②鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。在神經(jīng)阻滯前5 min（T0）、神經(jīng)阻滯后10 min（T1）、插管后1 min（T2）、切皮后1 min（T3）、手術結束（T4）采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[5]評估鎮(zhèn)靜效果：1分是指焦慮、激動或者不安；2分是指患者是合作、服從并且安靜狀態(tài)；3分是指患者入睡、針對命令有反應；4分是指患者入睡對輕度搖晃或者大聲音刺激有反應；5分指患者入睡對傷害性刺激，如用力壓迫甲床反應；6分是指患者入睡對上述刺激無任何反應。分別于術后4、 8、 16、 32、 48 h采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[6]評估鎮(zhèn)痛效果，0分為無痛，10分為最痛。③心率、血壓及脈搏氧飽和度。于T0～T4時使用心電監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：beneview T5）監(jiān)測兩組患者心率、血壓及脈搏氧飽和度情況。④不良反應。比較兩組患者竇性心動過緩、低血壓、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者運動、感覺阻滯起效、維持時間比較 觀察組患者運動、感覺阻滯維持時間顯著長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者運動、感覺阻滯起效時間經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較 與T0時比，T1～T4時兩組患者Ramsay評分均呈上升趨勢，且觀察組更高；與術后4 h比，術后8～48 h兩組患者VAS疼痛評分均呈降低趨勢，且觀察組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者生命體征變化比較 兩組患者T1～T4時的心率均先升高后降低再升高、舒張壓均先升高后降低，且觀察組T2～T4時的心率、舒張壓均更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者T1～T4時脈搏血氧飽和度組內與組間經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是肩部和上臂手術的首選麻醉方法。具有創(chuàng)傷小，術后恢復快、安全性高等特點，但麻醉成功不僅和操作技術有關，還和麻醉藥物有關。羅哌卡因是氨基酰胺類長效麻醉藥物，具有起效時間快、作用時間長等特點，能夠阻止順神經(jīng)纖維引發(fā)的傳導機制，可在一定程度上對運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)進行阻滯，但低濃度的羅哌卡因對運動神經(jīng)阻滯效果并不理想，加之老年患者的耐受性較低，因此對于老年患者整體麻醉效果并不理想。艾司氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）拮抗劑，能夠結合NMDAR中的苯環(huán)己哌啶，抑制谷氨酸的激活，減少NMDAR相關損傷，從而減輕其產(chǎn)生的疼痛，具有很好的鎮(zhèn)痛效果，不僅起效快、藥物代謝也快，因此不會在機體中長時間停留，產(chǎn)生的不良反應也較少。

本研究中，與對照組比，觀察組患者運動阻滯與感覺阻滯的維持時間更長，提示老年上肢手術患者使用艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果更好。分析認為，羅哌卡因是長效酰胺類中可以進行局部麻醉的藥物之一，可以通過阻斷鈉離子通道，使得神經(jīng)纖維沖動傳導被可逆性地阻滯，產(chǎn)生較為明顯的鎮(zhèn)痛效果，但單用羅哌卡因的效果并不是很理想。艾司氯胺酮藥理特點與氯胺酮相似，可以減少興奮性氨基酸的釋放，同時作用于多種阿片受體來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，延長阻滯持續(xù)時間[7-8]。另外，本研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組T2～T4時患者Ramsay評分高于對照組，術后8～48 h VAS疼痛評分較對照組更低，提示艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在老年上肢手術患者鎮(zhèn)痛效果顯著。分析原因在于，艾司氯胺酮通過NMDAR介導的拮抗作用進行鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，其通過抑制全身、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對抗手術中的炎癥反應發(fā)揮保護神經(jīng)的效能，還通過促使細胞凋亡、炎癥減少，產(chǎn)生保護神經(jīng)的作用，達到抑制痛覺的傳導通路，調高疼痛閾值，減輕疼痛的效果[9]。

本研究結果顯示，觀察組患者術中心率、血壓較對照組更平穩(wěn)，提示老年上肢手術患者使用艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯有穩(wěn)定術中血流動力學的作用。分析原因在于，艾司氯胺酮作為一種NMDAR拮抗劑，其作用機制是可以選擇性地抑制丘腦內側核，對神經(jīng)信號的傳播加以阻滯，可以抑制疼痛信號的傳遞，基于獲得良好的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果，對其他心血管有穩(wěn)定作用，包括降低兒茶酚胺的釋放，減少臂叢神經(jīng)阻滯下上肢手術老年患者的應激反應，更有利于穩(wěn)定心率和血壓。

本研究中，兩組患者不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在老年上肢手術患者不會明顯增加不良反應。分析原因在于，艾司氯胺酮通過肝臟的CYP450酶系統(tǒng)轉化代謝，然后由尿液和膽汁排泄出來，清除半衰竭較短，再加上其生物利用度高，因此不會明顯增加不良反應[10]。

綜上，艾司氯胺酮聯(lián)合羅哌卡因用于老年上肢手術患者肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，可有效延長運動、感覺阻滯維持時間，提高術中鎮(zhèn)靜效果和術后鎮(zhèn)痛效果，對生命體征影響更小，且不會明顯增加不良反應。但本研究存在隨訪時間相對較短，未對患者的預后進行研究的不足，今后仍有待延長隨訪時間，進行進一步的深入研究。

參考文獻

董麥娟， 袁偉， 邢靜瑤， 等. 羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定豎脊肌阻滯在減重手術中的鎮(zhèn)痛效果觀察[J]. 重慶醫(yī)學， 2023， 52（2）： 210-214.

文婷婷， 楊懿琳， 李秀澤. 艾司氯胺酮輔助羅哌卡因對臂叢神經(jīng)阻滯下老年肩關節(jié)鏡手術患者膈肌功能及血清PPARγ、IGF-1水平的影響[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志， 2023， 22（7）： 774-777.

何文勝， 祖玲潔， 楊曉春， 等. 神經(jīng)刺激儀引導喙突旁入路臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術中的臨床效果觀察[J]. 河北醫(yī)科大學學報， 2017， 38（8）： 933-936.

郭子健， 費舟. 外科學[M]. 北京： 中國醫(yī)藥科技出版社， 2017： 617-632.

張剛， 馮源， 曹學成. 酮咯酸氨丁三醇對老年股骨粗隆間骨折患者術后視覺模擬評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分的影響[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志， 2018， 46（12）： 1465-1467.

何濤， 鄧文蕓， 尹潔， 等. 超聲引導下不同入路臂叢神經(jīng)阻滯對老年肱骨骨折患者的影響[J]. 中國醫(yī)刊， 2023， 58（8）： 866-870.

李慧莉， 馬丹旭， 王云. 不同濃度羅哌卡因對老年患者肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯后膈肌運動功能的影響[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志， 2020， 41（3）： 255-259.

王凱， 李寶強， 葛磊， 等. 超聲引導下羅哌卡因聯(lián)合艾司氯胺酮椎旁阻滯技術在胸腔鏡肺葉切除術中的應用價值[J]. 生物醫(yī)學工程與臨床， 2023， 27（3）： 310-315.

周興， 何軍民， 雷亨發(fā). 艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚對臂叢神經(jīng)阻滯下小兒上肢手術的鎮(zhèn)靜效應[J]. 實用藥物與臨床， 2022， 25（10）： 893-896.

朱詩瑤， 武靜茹， 王丹， 等. 艾司氯胺酮復合羅哌卡因對上肢骨折患者臂叢神經(jīng)阻滯后反跳痛的影響[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志， 2023， 44（5）： 467-472.