老年重癥肺炎的危險因素及診斷與治療進展

【摘要】重癥肺炎是肺實質的急性炎癥，危害嚴重，死亡率高。老年人為重癥肺炎的主要發病群體，做好老年重癥肺炎的診治工作，有利于改善患者預后，降低老年人病死率?，F就老年重癥肺炎的致病因素、診斷及治療相關研究進展進行綜述，以期為老年重癥肺炎的診治工作提供可靠依據，減輕疾病對患者機體造成的損害，促使患者快速康復。

【關鍵詞】重癥肺炎 ; C-反應蛋白 ; 降鈣素原 ; 老年 ; 危險因素

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.24.0037.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.24.012

肺炎是一種常見的多發感染性疾病，臨床表現主要有發燒、咳嗽、多痰、胸痛等，重癥者伴有喘氣急促、呼吸困難，可危及生命。相較于年輕人群體，老年人發生重癥肺炎的風險更高，主要是由于老年人自身的肺部纖毛擺動功能減弱，肺泡巨噬細胞具備的防御作用衰退，同時老年人常合并多種基礎疾病，在以往疾病治療中，由于抗生素的反復應用，使得患者機體對于抗感染治療的敏感度降低，容易出現多重耐藥[1-2]。老年重癥肺炎易誘發或伴有多種并發癥，如急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等，對患者的生命安全構成威脅[3-4]。本文針對老年重癥肺炎的疾病危險因素、致病微生物、輔助檢查方法、診斷標準以及治療措施進行綜述，以期為臨床診治老年重癥肺炎提供依據，改善患者的疾病預后。

1 影響老年重癥肺炎疾病發生、發展的危險因素

多種因素會對老年患者的疾病發生與發展產生影響，掌握相關的危險因素有利于疾病得到及時診斷，并預測疾病預后情況，為患者提供針對性的治療干預。謝仁女等[5]研究結果顯示，年齡大、合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、多臟器功能受損及出現意識障礙是導致老年重癥肺炎發生的獨立危險因素，在對老年肺部感染重癥進行防范與干預時，可通過上述因素入手。郭小芙等[6]開展回顧性分析，選取117例老年重癥肺炎合并膿毒癥休克患者，發現對于患者的預后產生影響的因素主要包括患者年齡超過70歲、二氧化碳分壓低于35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、降鈣素原（PCT）水平達到4 ng/mL及以上、乳酸超過2 mmol/L、急性生理與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分達到21分及以上，在為患者開展救治時，若患者存在上述危險因素，需開展針對性干預及治療，降低患者的病死率。

2 老年重癥肺炎的診斷和輔助檢查方式

2.1 老年重癥肺炎的診斷 在診斷老年重癥肺炎時，參考標準為：呼吸頻率達到30次/min，氧合指數不足250 mmHg，為患者開展CT檢查后，顯示其出現多個肺葉浸潤，發生氮質血癥，意識障礙，血小板水平不足10×109/L，白細胞水平不足4×109/L，體溫低于36 ℃，需為患者開展液體復蘇治療。在評估老年重癥肺炎患者的病情嚴重度時，可通過應用肺部感染評分、APACHE Ⅱ評分、肺炎嚴重程度指數及肺炎吞咽能力評估量表等評估系統，可有效評估老年重癥肺炎患者的病情程度，并在患者的預后預測中提供一定的參考價值[7-8]。

2.2 老年重癥肺炎的輔助檢查方式

2.2.1 生物標志物在老年重癥肺炎中的應用 老年重癥肺炎病理、生理機制復雜，為提升老年重癥肺炎的疾病診斷效率，防止過度診斷或診斷實效性差，就需要合理應用生物標志物。生物標志物是監測老年重癥肺炎的有效方式，可有效評估老年重癥肺炎的嚴重程度，對患者的疾病治療效果進行評價，預測老年重癥肺炎的發生風險，為疾病治療方案調整提供依據；目前臨床上在輔助診斷老年重癥肺炎時，常用的生物標志物包括C-反應蛋白（CRP）與PCT [9-10]。細菌內毒素會誘導PCT的生成，因此在機體受到感染后的2～3 h內，血清PCT的水平就開始升高，在感染后的6 h，PCT的水平就會達到峰值，因此在對感染性疾病進行診斷時，PCT檢測可作為有效的診斷指標之一[11]。更重要的是，局部發生的單純炎癥反應，通常不會使患者的血清PCT水平一直維持在高水平狀態，而當患者發生全身范圍的感染后，才會導致PCT水平維持在高水平狀態，因此PCT可作為評估全身炎癥反應的有效指標之一[12]。但部分非感染性疾病也可能導致PCT水平提高，如肝硬化、燒傷、胰腺炎、吸入性肺炎等。

在感染性疾病發生后的4～6 h，CRP會開始升高，在感染性疾病發生后的36～50 h，CRP的水平會達到峰值。由此可見，在對感染性疾病進行診斷時，CRP難以實現早期預測診斷，同時由于肝臟是產生CRP的場所，因此將其用于低蛋白血癥以及肝硬化患者群體的感染性疾病診斷時效果并不佳。陳璐[13]的研究分析了炎癥因子水平和老年重癥肺炎患者肺部感染評分之間的相關性，選取74例老年重癥肺炎患者為觀察組，42例肺部良性病變患者為對照組，結果顯示相較于對照組，觀察組CRP與PCT水平更高，且肺部感染評分更高，預后更差的患者的CRP與PCT水平更高，且肺部感染評分更高，表明老年重癥肺炎患者自身的PCT與CRP水平和肺部感染評分之間呈現正相關，影響患者的疾病預后情況；同時，其可在病原菌鑒別中提供依據，為疾病的早期治療及預后評估提供參考。

近年來，在老年重癥肺炎的診斷中，可溶性髓系細胞觸發受體-1 （SMCTR-1）逐漸受到重視。SMCTR-1和炎癥級聯反應之間存在相關性，當機體出現嚴重感染后，SMCTR-1的水平會明顯提高，為患者開展肺泡灌洗后，若發現SMCTR-1的存在，則可診斷肺炎的發生[14]。李祥等[15]的研究發現，對于老年肺炎患者而言，隨著其病情的加重，機體血清SMCTR-1、血乳酸與PCT水平及APACHE Ⅱ評分也會逐漸提高，且3項血清指標和APACHE Ⅱ評分之間表現為正相關性，因此可將其用作病情程度及預后評估。目前，APACHE Ⅱ是臨床上重癥監護病房應用最廣泛、最具權威的危重病病情評價系統，可評定入ICU患者的病情評定和病死率。俞淙軼等[16]研究報道稱，血清SMCTR-1、PCT、APACHE Ⅱ評分可對老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者的預后產生影響，當患者的SMCTR-1水平≥ 81.375 ng/L、PCT ≥ 22.220 μg/L、APACHE Ⅱ評分≥ 9.835分，其普遍預后不佳。

2.2.2 CT和透射電子顯微鏡檢查在老年重癥肺炎中的診斷價值 CT檢查可有效評估肺葉及肺段區域的占位、支氣管征、淋巴管征等炎癥情況，從而提高重癥肺炎的診斷效率。分析在老年重癥肺炎預后評估中胸部CT表現與中性粒細胞/淋巴細胞比值、PCT的應用效果，表明胸部CT表現與中性粒細胞/淋巴細胞比值、PCT聯合應用，可對重癥肺炎患者的病情嚴重度予以有效判定，同時也是對患者的預后產生影響的獨立因素[17]。透射電子顯微鏡可有效檢測患者肺泡灌洗液內的非細菌性病原體。譚德敏等[18]的研究報告稱，應用透射電子顯微鏡對患者開展病原微生物形態學檢查，同時為患者實施PCT檢測，可縮短患者的診斷檢測時間，提高患者的治療有效率。

3 老年重癥肺炎疾病的治療

在對老年重癥肺炎進行治療時，為保障治療效果，就需要對致病病原微生物的種類予以明確，常見引發肺炎的病原微生物包括肺炎支原體、乙型流感病毒、嗜肺軍團菌、肺炎衣原體等，尤其是老年細菌感染性重癥肺炎患者，由于肺臟結構及生理功能均發生不同程度的退行性改變，加之機體免疫力的下降及耐藥性問題的日益嚴重，其病死率較高[19]。

有研究顯示，導致老年重癥肺炎發生的病原體類型主要包括肺炎支原體（35.82%）、乙型流感病毒（21.64%）、嗜肺軍團菌（21.64%）、肺炎衣原體（7.46%）等，在對肺炎支原體進行治療時，以通常選擇大環內酯類藥物，如紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等，對18歲以上的成年人，可以選擇喹諾酮類藥物，如左氧氟沙星、莫西沙星等；在對乙型流感病毒治療時比較常見的藥物有奧司他韋、扎那米韋等，還可以使用鹽酸阿比多爾；治療嗜肺軍團菌選擇大環內酯類、四環素類、喹諾酮類等藥物；肺炎衣原體的治療主要是大環內酯類的藥物，比如羅紅霉素，紅霉素，阿奇霉素等，最常用的就是阿奇霉素[20]。

臨床上治療老年重癥肺炎時，應用的方式主要為抗感染、緩解患者的疾病癥狀為主，但取得的效果并不理想，患者仍舊存在較高的死亡率。分析原因，主要是由于老年人易合并多種慢性疾病，從而影響患者機體對于抗感染治療時的敏感度，將患者出現耐藥細菌感染的風險提高。同時革蘭氏陰性桿菌導致的內毒素，會使患者出現感染性休克，由此將患者的死亡風險提高。此外老年重癥肺炎患者容易發生混合感染，其會進一步提高診療難度。因此為使患者的疾病得到有效治療，就需要為患者選擇合適的方案。

3.1 抗菌藥物治療 在老年重癥肺炎使用抗菌藥物治療時，需采集患者呼吸道標本，并開展培養檢查，根據細菌種類為患者選擇敏感抗菌藥物，并開展降階梯治療方案。根據美國胸科學會制定的指南提出，在治療老年重癥肺炎時，如果患者沒有出現銅綠假單胞菌感染，則可為患者應用β-內酰胺類抗生素（非抗銅綠假單胞菌類）與阿奇霉素/呼吸氟喹諾酮類藥物進行聯合用藥治療，如果患者出現了銅綠假單胞菌感染，則在為患者使用β-內酰胺類抗生素（抗銅綠假單胞菌類）的基礎上，根據患者自身的具體情況，為其選擇呼吸氟喹諾酮類、氨基糖苷類、阿奇霉素進行治療。房東東等[21]研究報道中選取醫院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎患者410例，在開展細菌培養后，將患者進行隨機分組，對照組治療藥物為萬古霉素，觀察組治療藥物為利奈唑胺，結果顯示，醫院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎患者存在嚴重的菌株耐藥情況，相較之下，利奈唑胺可取得比萬古霉素更好的治療效果，且其不良反應更少。黃曉麗等[22]研究報道稱，在對多重或泛耐藥鮑曼不動桿菌導致的重癥肺炎進行治療時，在頭孢哌酮鈉 - 舒巴坦鈉基礎上，為患者應用替加環素，結果顯示聯合用藥治療的患者治療效果更好，炎癥因子水平更低，不良反應更少，住院時間更短，表明在治療多重或泛耐藥鮑曼不動桿菌導致的重癥肺炎時，替加環素的應用，可取得更好的治療效果，并可減少患者由于用藥出現的不良反應。

3.2 營養支持治療 老年重癥肺炎自身的消化系統屏障往往受損，降低了吸收營養物質的效率，因此老年重癥肺炎群體中，大多都會出現營養不良的情況。營養支持包括腸內營養與腸外營養兩種方案。腸內營養治療的實施，是通過導管直接輸入到患者的腸道內，不但與患者的生理構造相符，同時可使營養物質接觸到胃腸道黏膜，能夠防止胃腸道黏膜萎縮，可以有效建立屏障，防止細菌移位，使患者的胃腸道黏膜得到保護。因此與腸外營養比較，腸內營養支持治療的開展，得到了臨床醫師的廣泛認可。但在為老年重癥肺炎實施腸內營養支持治療時，不僅要符合正氮平衡的要求，同時也要使患者機體的免疫功能得到改善，促使其機體的器官功能能夠得到有效恢復。有學者通過研究發現，在為患者使用腸內營養乳劑進行營養支持治療時，無論是以持續加熱泵輸注，還是為患者頓服，均可取得較好的效果，使患者的恢復速度加快[23]。相較之下，持續加熱泵輸注仍具備多項優勢，包括可將老年重癥肺炎的機體營養狀態得到有效的改善，增強患者的免疫功能，同時減弱患者機體炎性因子表達，降低患者出現瀑布式炎癥反應的風險，提高患者在接受無創通氣時氧合指數以及氧分壓，縮短患者的通氣時間。相較于健康人群，老年重癥肺炎的患者的腸道菌群種類減少，同時關鍵菌群呈現出低豐度狀態，健康人群自身腸道內的厚壁菌門細菌，可生成短鏈脂肪酸，一方面起到抗炎的功效，同時維持機體腸道的免疫功能，為腸道黏膜細胞提供能量供給[24]。為使老年重癥肺炎的疾病得到更為有效治療，在提供營養支持治療的同時，將益生菌添加到營養液內，可以達到緩解腸道菌群失衡的目的，有助于修復患者的腸道黏膜功能，改善患者的機體免疫力。

3.3 對癥支持治療 無創呼吸機的使用，可擴張老年重癥肺炎的支氣管，增加患者肺通氣，從而緩解患者存在的低氧血癥與高碳酸血癥，緩解其肺動脈高壓癥狀[25]。因此對于老年重癥肺炎的治療而言，無創呼吸機的使用是一種常用的治療方式。有研究報道稱，鹽酸氨溴索可對使中性粒細胞與巨噬細胞內氧自由基的形成受到抑制，并對炎癥因子的釋放起到控制作用，由此起到抗炎及抗氧化的功效；在老年重癥肺炎治療中，通過應用鹽酸氨溴索，配合為患者開展支氣管鏡灌洗，有利于起到更好的排痰效果[26]。

3.4 中藥治療 陳韻等[27]的研究報道稱，在老年重癥肺炎治療中，將抗生素與清金化痰湯加減治療聯合應用，結果顯示觀察組治療后痰熱壅肺證評分更低，治療總有效率更高，炎性因子水平更低，細胞免疫功能更好，表明將抗生素與清金化痰湯加減治療聯合應用，可提升老年重癥肺炎的治療效果。郝淑坤等[28]的研究表明，老年重癥肺炎（痰熱壅肺型）治療中，柴芩麻膏湯內服、灌腸治療的加用，相較于單獨應用常規西醫藥物治療，可取得更好的治療效果，使患者的機體炎癥水平得到更為有效的控制。此外，王丁超等[29]、楊燕等[30]等研究證實了清肺消炎湯、千金葦莖湯在老年重癥肺炎治療中的有效性。

4 小結與展望

隨著老年重癥肺炎各類新型生物標志物的研究不斷深入，可為老年重癥肺炎的疾病治療與預后預測提供有效依據。在對老年重癥肺炎進行治療時，要尤為注意炎癥反應的控制，并做好患者臨床反應的持續評估工作，積極預防并發癥的出現，改善患者疾病預后。

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