前外側入路與后正中入路治療肱骨中下段骨折的療效觀察

【摘要】目的 對比分析不同入路手術治療肱骨中下段骨折的療效，及對其應激反應的影響。方法 選取2022年5月至2023年2月期間南通市海門區人民醫院收治的60例肱骨中下段骨折患者，按照手術入路方式的不同分為A組（前外側入路手術）和B組（后正中入路手術），每組30例。兩組均于術后隨訪6個月。比較兩組患者圍術期指標，術后3個月肘關節功能恢復情況，術前及術后3、6個月肩關節功能評分，術前、術后3 d血清去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）水平，以及術后并發癥發生情況。結果 與A組比，B組患者手術操作時間與住院時間均更短，術中出血量更少；相較于術前，兩組患者術后3、6個月的肩關節功能評分均逐漸升高，且B組升高幅度均更大；術后3 d兩組患者血清NE、Cor水平均升高，但B組更低（均Plt;0.05）；A組與B組肘關節功能總優良率及并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。結論 相比于前外側入路手術，后正中入路手術可明顯縮短肱骨中下段骨折患者手術時間與住院時間，減少術中出血量，恢復肘關節功能和肩關節功能，減輕機體應激反應，且兩種入路手術安全性均良好。

【關鍵詞】前外側入路 ; 后正中入路 ; 肱骨中下段骨折 ; 應激因子

【中圖分類號】R683.42 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.24.0055.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.24.017

肱骨中下段骨折可以由外力直接作用在肱骨上所致，例如摔倒時用手支撐地面，也可以由于肱骨骨質疏松或骨折部位的慢性疾病引起的無力性骨折。通常情況下，肱骨中下段骨折會引起局部腫脹、疼痛及肘關節功能受限等癥狀，骨折斷端也可能會出現明顯的畸形。針對肱骨中下段骨折的治療，常采用的方法是保守治療和手術治療。保守治療包括佩戴石膏或其他支具固定骨折斷端，以保持正確的骨折位置；手術治療則需要通過手術將骨折斷端復位，并使用植入物固定骨折，其中前外側入路手術療法為常規傳統的入路方式，可以提供廣闊的操作視野，方便手術操作，通過軟組織間隙進入，減少軟組織的損傷，具有創傷小、利于術后恢復和康復的優勢。但前外側入路手術療法需要較長的手術時間，術中麻醉時間較長，需要經驗豐富的外科醫師進行操作，而且該手術入路通過肱骨及肱二頭肌間隙游離橈神經，橈神經直接暴露于骨折平面，鋼板常置于扭曲的前外側骨面上，增加手術難度[1]。后正中入路手術療法可以提供良好的骨折暴露，術者能夠清楚地觀察和操作骨折端，有利于正確還原和固定骨折。相比前外側入路方式，后正中入路創傷較小，可減少對周圍軟組織的損傷，有利于術后恢復[2]。基于此，本文旨在對比分析不同入路手術治療肱骨中下段骨折的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年5月至2023年2月期間南通市海門區人民醫院收治的60例肱骨中下段骨折患者，按手術入路方式不同分為兩組，各30例。A組患者年齡18～70歲，平均（47.71±5.37）歲；男、女性患者分別為13、17例；高處墜落傷、車禍傷及重物砸傷患者分別為11、9、10例；骨折AO分型[3]：A型14例，B型13例，C型3例。B組患者年齡19～68歲，平均（48.19±4.07）歲；男、女性患者分別為15、15例；高處墜落傷、車禍傷及重物砸傷患者分別為10、11、9例；骨折AO分型：A型15例，B型14例，C型1例。對比組間上述資料，差異無統計學意義（Pgt;0.05），可比。納入標準：①符合《實用骨科學》 [4]中的相關診斷標準；②年齡≥ 18歲；③具備手術指征。排除標準：①合并其他嚴重的骨折或損傷；②合并嚴重的合并癥；③患有嚴重的認知功能障礙；④既往參與過同類研究；⑤依從性比較差。本研究提交院內醫學倫理委員會進行審核并批準執行，患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 前外側入路手術方式 A組患者接受前外側入路手術方式：患者保持平臥位，實施全身麻醉，在手術部位使用碘伏進行消毒，在前外側肱二頭肌肌腹處切開皮膚和筋膜，用血管鉗或解剖鉗將皮膚和筋膜切開，顯露出肱二頭肌肌腹和肱骨，沿著肱肌和肱橈肌間隙進入，促使橈神經及伴行血管得以充分顯露出來，對血管進行結扎處理，剝離骨膜，暴露骨折端。在前外側用鋼板固定骨折端，分別將3～4枚螺釘逐一固定于骨折的遠近端，骨折固定牢固后，內置橈神經，并用肌肉組織覆蓋鋼板，再將橈神經放置于接骨鋼板上。手術治療后，利用石膏固定4周。告知患者術后按時復查X線片，指導患者于術后第2天開始活動腕關節及手指，如果復查結果可見骨痂生長，則可開始主動功能鍛煉。

1.2.2 后正中入路手術方式 B組患者接受后正中入路手術方式：患者保持側臥位，實施常規臂叢麻醉，沿著患者上臂后側正中將皮膚切開，作一縱行手術切口，分離脂肪組織，準確找到肱三頭肌腱膜頂點，確定橈神經的位置。選取肱三頭肌長頭位置及其外側頭位置，在兩者之間進行鈍性分離，在后正中線略微偏向內側的部位將肱三頭肌內側頭切開，同時切開骨膜，牽拉肱三頭肌至外側。手術操作過程中注意避免暴露橈神經，實施骨膜下剝離操作。在患者的肱骨下段后方平坦處放置固定鋼板的螺釘，逐一將3～4枚螺釘固定于患者骨折處的遠近端。如果單鋼板固定無法達到滿意的固定效果，則可換用雙側鋼板進行固定，在肱骨后方放置肱骨外側鋼板，在肱骨內側放置內側鋼板。手術操作結束后，使用石膏固定3周，術后第2天，指導患者進行患側肢體肌肉收縮鍛煉，同時訓練腕部和手部活動功能；告知患者定期復查X線片，若檢查結果顯示骨痂出現，則開始進行主動鍛煉。兩組患者均于術后隨訪觀察6個月。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標。包括手術操作時間、術中出血量及住院時間等。②肘關節功能。利用Mayo肘關節功能評定量表[5]評估患者術后3個月肘關節功能，包括肘部疼痛、日常活動能力、運動功能及穩定性4個維度，滿分100分，60分以下為差，60～74分為可，75～89分為良，90～100分為優。總優良率=（優+良）例數/總例數×100%。③肩關節功能。利用肩關節功能（Neer） [6]評分評估術前及術后3、6個月肩關節功能，滿分100分，分數越高肩功能恢復越好。④應激因子。術前及術后3 d于患者空腹狀態下采血（5 mL），以3 000 r/min離心10 min，取血清，利用放射免疫法檢測血清去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）。⑤并發癥。統計患者血管損傷、肘關節僵硬、骨化性肌炎、早期感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料均符合正態分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 相較于A組，B組患者手術操作、住院時間均更短，術中出血量更少，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者肘關節功能比較 與A組比，B組肘關節功能總優良率更高，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者肩關節功能評分比較 與術前比，術后3、6個月兩組肩關節功能評分逐漸升高，且術后各時間點B組更高，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者應激因子水平比較 與術前比，術后3 d兩組患者血清NE、Cor水平均升高，但B組血清NE、Cor升高幅度較小，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較 A組與B組并發癥總發生率（6.67%對比3.33%）比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

肱骨中下段骨折在臨床較為常見，尤其在年輕人和運動員中較為常見。肱骨中下段骨折可能導致上臂功能障礙，例如無法伸直或屈曲手臂，極大地限制患者的活動能力，降低患者生活質量。肱骨中下段骨折的手術治療是通過確保骨片穩定性、恢復肱骨正常長度和角度、促進骨折愈合幫助患者盡早恢復功能。手術過程中手術入路也是非常關鍵的操作。傳統的前外側入路固定肢體時間長，愈合期較長，可能引發關節活動不靈活，且運用加壓鋼板后其穩定性差，易松動，不利于關節功能恢復。

通過觀察兩組圍術期指標發現，與A組比，B組各項圍術期指標均更優，說明相比于前外側入路手術療法，后正中入路手術療法可明顯改善肱骨中下段骨折患者圍術期指標。究其原因，由于后正中入路手術直接穿越肌肉間隙達到骨折點，而前外側入路手術需要較長的切口路徑，因此后正中入路手術手術耗時較短；再者后正中入路手術切口相對較小，切開的肌肉和血管較少，因此術中出血量較少；由于后正中入路手術手術時間短，術中出血量少，因此術后肩關節、肘關節功能恢復快，進而患者的住院時間得以縮短[7]。同時本研究中，與A組比，B組肘關節功能總優良率更高，但差異無統計學意義；術后3、6個月B組肩關節功能評分均高于A組，提示后正中入路手術治療肱骨中下段骨折患者，能夠提高肘關節功能和肩關節功能。究其原因，由于后正中入路手術療法可以更好地處理關節軟組織損傷，在肱骨骨折中，除骨折本身外，往往還伴有關節周圍的肌肉、韌帶及關節囊的損傷，通過后正中入路手術，醫師可以更充分地檢查并恢復這些關節周圍的軟組織結構，從而有效地保護和恢復肘關節的功能；此外，后正中入路手術療法相對于前外側入路手術療法，對肩袖肌肉的影響較小，肩袖肌肉是肩關節動力學的重要組成部分，對肩關節功能的恢復有著重要影響，保護肩袖肌肉有助于減少手術對肩袖肌肉的損傷，有利于肩關節功能的恢復[8]。

手術期間麻醉藥或手術刺激所引發的疼痛、心跳加快等癥狀，均能夠導致手術應激反應，使大量NE、Cor進入血液，機體分解代謝增加時，對骨折愈合造成不良影響[9]。對比分析不同入路手術造成的應激反應發現，術后3 d兩組患者血清應激因子均升高，但B組血清NE、Cor升高幅度較小，提示相比于前外側入路手術療法，后正中入路手術治療肱骨中下段骨折，能夠減輕機體應激反應。分析其原因，由于肱骨中下段的前外側骨面不規則，進行鋼板固定時不易貼附，且該入路方式手術中需顯露和游離橈神經，造成損傷，加重應激反應；而后正中入路，肱骨中下段的后骨面相對平整，對于鋼板固定的放置相對簡單，降低橈神經損傷概率，減輕應激損傷[10]。同時本研究中，A組與B組并發癥總發生率比較（6.67%對比3.33%），差異無統計學意義，說明兩種入路方式手術方式安全性均良好，與王立等[11]研究結果基本一致。

綜上，相比于前外側入路手術療法，后正中入路手術療法可明顯縮短肱骨中下段骨折患者手術時間及住院時間，減少術中出血量，提高肘關節功能和肩關節功能，減輕機體應激反應，且兩種入路手術安全性均良好，可推廣。

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