探討經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復位與切開復位內(nèi)固定治療踝關節(jié)骨折的臨床效果

【摘要】目的 探討經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復位與切開復位內(nèi)固定治療踝關節(jié)骨折對患者踝關節(jié)功能的影響與安全性。方法 選取2020年1月至2022年8月云南中德骨科醫(yī)院收治的踝關節(jié)骨折患者60例，依照患者接受的復位方法將其分為對照組和觀察組，各30例，開展前瞻性研究。對照組患者進行切開復位內(nèi)固定治療，觀察組患者進行經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復位治療，術后均隨訪1年。比較兩組患者術后1年治療優(yōu)良率，手術與恢復情況，術前和術后1年踝關節(jié)功能與疼痛情況，術后1年踝關節(jié)活動度，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者的治療優(yōu)良率高于對照組；觀察組患者的手術時間、骨折愈合時間、不完全負重活動時間、住院時間均短于對照組，術中出血量低于對照組；與術前比，術后1年兩組患者美國足與踝關節(jié)外科協(xié)會（AOFAS）踝 - 后足評分量表評分均升高，且觀察組高于對照組；兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均降低，且觀察組低于對照組；術后1年觀察組患者跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻等各踝關節(jié)活動度均高于對照組；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 對于踝關節(jié)骨折，相比于切開復位內(nèi)固定，采用經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復位治療效果更好，可以縮短手術時間，降低術中出血量，促進患者踝關節(jié)功能更快恢復，具有較高的安全性。

【關鍵詞】踝關節(jié)骨折 ; 經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復位 ; 切開復位內(nèi)固定治療 ; 踝關節(jié)活動度

【中圖分類號】R683.42 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.24.0097.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.24.031

踝關節(jié)是人體的一個重要關節(jié)，能夠承擔機體主要力量，一旦發(fā)生骨折，就會對患者的身體健康和日常生活造成較為嚴重的不良影響。踝關節(jié)骨折是外傷引起的一種常見的骨折類型，當前，臨床上治療此疾病的方法較多，多以手法復位為主，但對易發(fā)生脫臼或不能復位的患者，則需要選擇外科手術治療方案。手術中采用切開復位內(nèi)固定是一種常用方案，能夠?qū)⒐钦鄱藦臀唬曰謴凸钦鄱搜?，具有一定的骨折修復效果，但此方法容易對患者造成較大的傷害，且可能發(fā)生內(nèi)固定松動、關節(jié)僵硬、骨折愈合延遲等并發(fā)癥[1]。經(jīng)皮微創(chuàng)復位內(nèi)固定術可避免直接暴露骨折端，保留骨折處血供，促進骨折愈合，對人體損傷較小，安全性更高[2]?；诖?，本研究旨在探討切開復位內(nèi)固定治療和經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復位的治療效果和安全性，為踝關節(jié)骨折患者的治療提供循證依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年8月云南中德骨科醫(yī)院收治的踝關節(jié)骨折患者60例，依照患者接受的復位方法將其分為對照組和觀察組，開展前瞻性研究。對照組30例患者中男性15例，女性15例；年齡26～68歲，平均（42.15±3.50）歲；骨折原因：車禍損傷8例，高處墜落3例，重物砸傷19例。觀察組30例患者中男性14例，女性16例；年齡26～67歲，平均（42.29±3.47）歲；骨折原因：車禍損傷9例，高處墜落4例，重物砸傷17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：①符合《實用骨科學（第4版）》 [3]中踝關節(jié)骨折的診斷標準；②均符合手術治療指征。排除標準：①精神病、重度抑郁癥；②合并臟器嚴重衰竭或損傷；③凝血功能障礙。本研究經(jīng)云南中德骨科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批同意，且患者和家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者采取切開復位內(nèi)固定治療：麻醉方案選擇硬膜外麻醉，手術體位為平躺仰臥位，在踝關節(jié)外緣作切口，長度8～10 cm，然后進行復位處理，按照外踝、后踝、內(nèi)踝的順序進行骨折復位，待其復位良好后，放入腓骨遠端鋼板，然后取螺釘（6～8枚）進行固定處理，然后在腳踝內(nèi)緣切開3～4 cm的切口，再用可吸收螺絲進行固定。手術過程中要盡量不損傷骨折區(qū)和周邊的軟組織。手術結(jié)束后3 d內(nèi)按規(guī)定使用抗生素，并于手術結(jié)束后第2～3天要求患者下床進行踝關節(jié)部分運動康復訓練。

觀察組患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復位治療：麻醉方案選擇硬膜外麻醉，手術體位為平躺仰臥位，結(jié)合手法復位與點式復位鉗復位處理骨折部位。在移動式C形臂X射線機（西門子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號：Cios Select S1）透視下，在腓骨的遠端作一道切口，長度約為0.5 cm，將2枚克氏針插入其中，在該步驟結(jié)束之后，經(jīng)皮進行空心螺釘?shù)墓潭ㄌ幚?，在外向脛骨置?枚可吸收螺釘。如果發(fā)生骨折塊的旋轉(zhuǎn)變化，則重新擰入1枚可吸收螺釘。在固定結(jié)束之后，再進行X線檢查，及時查看踝關節(jié)的位置，若復位良好，即可縫合切口，并常規(guī)包扎處理。手術結(jié)束后3 d內(nèi)按規(guī)定使用抗生素，并于手術結(jié)束后第2～3天要求患者下床進行踝關節(jié)部分運動康復訓練。兩組患者均觀察至出院且均定期隨訪1年。

1.3 觀察指標 ①臨床治療優(yōu)良率。于術后1年參考Baird-Jackson評分對臨床療效展開評價，該評分包括疼痛程度，踝關節(jié)的穩(wěn)定性，踝關節(jié)的活動范圍，跑步、工作、行走等方面能力，放射學診斷結(jié)果等內(nèi)容，總分100分，分為優(yōu)（96分以上）、良（90～95分）、可（80～89分）、差（80分以下） [4]。優(yōu)良率=[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。②手術與恢復情況。統(tǒng)計兩組患者的手術時間、術中出血量和骨折愈合時間、不完全負重活動時間、住院時間。③踝關節(jié)功能與疼痛情況。術前和術后1年，采用美國足與踝關節(jié)外科協(xié)會（AOFAS）踝 - 后足評分量表[5]（0～100分，分數(shù)越高，踝關節(jié)功能越好）與視覺模擬量表（VAS） [6]疼痛評分（滿分10分，分值越高代表疼痛程度越嚴重）分別評估患者的踝關節(jié)功能和疼痛程度。④踝關節(jié)活動度。于術后1年隨訪結(jié)束時，于兩組患者進行最大活動動作時，對跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻等活動角度進行測量，測量儀器為骨科專用高精度量角器（德清盛泰芯電子科技有限公司，型號：GJJDC01）。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。術后隨訪1年，觀察兩組術后感染、骨折愈合延遲、畸形愈合的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W法檢驗證實服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，術前術后比較采用配對t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療優(yōu)良率比較 觀察組患者的治療優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者的手術與恢復情況比較 觀察組患者的手術時間、骨折愈合時間、不完全負重活動時間、住院時間均短于對照組，術中出血量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者踝關節(jié)功能與疼痛情況比較 與術前比，術后1年兩組患者AOFAS踝 - 后足評分量表評分均升高，且觀察組高于對照組；兩組患者VAS疼痛評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者踝關節(jié)活動度比較 術后1年觀察組患者跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻等各踝關節(jié)活動度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

踝關節(jié)骨折是一種常見的踝部損傷，踝關節(jié)的骨折情況和受損時的部位、力量大小、侵犯方向等有著一定關聯(lián)，如果不及時治療，還可能導致病情加重，從而引發(fā)多種不良結(jié)果，骨折后嚴重降低了患者的生存質(zhì)量，因此必須及早處理和治療。踝關節(jié)位于脛腓骨遠端和距骨上，可以分為3個部分，即內(nèi)踝，外踝，后踝。內(nèi)踝是從脛骨遠端內(nèi)側(cè)向下凸出的，在脛骨下端背面呈唇狀凸出的就是后踝，在腓骨下端的凸出就是外踝，外踝對踝關節(jié)的穩(wěn)定性有很大的影響。此外，與踝關節(jié)中距骨體和外踝組成的關節(jié)面比較大，而外踝對跟骨的約束力也比較強。所以，重建腓骨的長度和矯正腓骨的轉(zhuǎn)動十分必要。外傷性的踝關節(jié)骨折常伴有軟組織腫脹，應在骨折區(qū)未形成水腫之前進行治療，通過切口復位和內(nèi)固定可以降低血腫的發(fā)生率，若骨折區(qū)已經(jīng)形成了浮腫，就需要等浮腫消失后才能進行治療。目前臨床治療踝關節(jié)骨折的原則為：必須在患者受傷后6～8 h之內(nèi)進行手術，這樣才能降低術后的并發(fā)癥發(fā)生率，保證最佳的手術療效。

踝關節(jié)骨折是一種非常復雜的疾病，對其進行有效的復位和固定，并展開有效的修復處理可以為以后的踝關節(jié)功能訓練和康復奠定堅實的基礎，關節(jié)軟骨的解剖學復位是修復關節(jié)軟骨缺損的關鍵。所以對于沒有發(fā)生脫臼的骨折，可以通過下肢石膏外固定進行處理 ；對于輕微脫臼的骨折，可以通過手法復位處理；對于脫臼嚴重或者難以進行手術修復的患者，就必須通過手術進行處理。當前，對踝關節(jié)骨折進行外科處理的主要方式是切開復位內(nèi)固定，其主要是通過直視方式予以治療，在直視下解剖的骨折端，雖然視野相對清晰，但該術式存在一些不足之處，如在對骨折部位進行解剖的同時，還會對骨折部位的血運和周圍的軟組織造成一定的損傷，這對骨折的愈合和骨疤的生成不利；同時，由于手術中的傷口比較大，容易導致術后出現(xiàn)傷口感染、愈合延遲等并發(fā)癥，不利于患者術后恢復，術后下床較晚，會影響患者在手術后的腳踝康復效果，患者疼痛感明顯，甚至可能導致皮膚的壞死，神經(jīng)血管、血運等的恢復效果均不理想[7-8]。

近年來，由于微創(chuàng)性技術的興起和被人們所認識，使得經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復位技術日益得到人們的重視，此手術具有明顯的微創(chuàng)特點，操作的時間相對較短，且為小切口，能夠大大降低患者手術中的出血量，侵犯性低，也會降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險，對于疾病的恢復相對有利，從而能幫助患者更快下床活動，更快出院，這對患者術后生活質(zhì)量的提升及踝關節(jié)功能的鍛煉有很大幫助[9]。本研究結(jié)果中，觀察組患者的治療優(yōu)良率高于對照組，觀察組患者的手術時間、骨折愈合時間、不完全負重活動時間、住院時間均短于對照組，術中出血量低于對照組，表明相比于切開復位內(nèi)固定，經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復位治療效果更好，能夠縮短手術時間，降低術中出血量，促進患者踝關節(jié)功能更快恢復。

術后踝關節(jié)功能的評估則是判斷術式優(yōu)劣的重要環(huán)節(jié)。內(nèi)翻、外翻、背伸、跖屈是踝關節(jié)常用的活動，踝關節(jié)活動度的測量不僅能夠確定患者關節(jié)活動受限程度，更能以此評估手術治療效果。本研究結(jié)果顯示，與術前比，術后1年兩組患者AOFAS踝 - 后足評分量表評分均升高，且觀察組高于對照組，兩組患者VAS疼痛評分均降低，且觀察組低于對照組，術后1年觀察組患者各踝關節(jié)活動度均高于對照組，表明相比于切開復位內(nèi)固定，經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復位能夠促進患者踝關節(jié)功能恢復。分析其原因為，經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復位屬于微創(chuàng)手術，可以減少牽拉操作帶來的刺激和損傷，疼痛刺激更輕，且不暴露骨折端，不剝離骨膜，不增加軟組織、骨膜等損傷，可以保護骨折端血供，患者踝關節(jié)所遭受的血供損傷也更小，對骨折愈合的干擾小，患者能夠以更好的狀態(tài)度過恢復期，有利于踝關節(jié)結(jié)構的恢復，術后功能康復效果更好[10]。

此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明相比于切開復位內(nèi)固定，經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復位的安全性更高。分析其原因為，傳統(tǒng)的切開復位通過解剖將骨折面顯露，再進行固定與復位，會對患者機體造成較大的損傷，創(chuàng)口愈合速度相對緩慢，使骨折延遲愈合的風險增加；但經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復位在踝關節(jié)治療中，手術切口較小，無需暴露關節(jié)，具有較好的安全價值，且通過C形臂X射線機的輔助對踝關節(jié)進行復位與固定，能夠減少肌肉組織的損傷，同時達到復位固定的效果。

綜上，對于踝關節(jié)骨折，相比于切開復位內(nèi)固定，采用經(jīng)皮微創(chuàng)閉合復位治療效果更好，可以縮短手術時間，降低術中出血量，促進患者康復，使患者踝關節(jié)功能更快恢復，具有較高的安全性，值得臨床推廣。

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