保留近端尿道及無熱前列腺切除策略在機器人輔助根治性前列腺切除術中的應用（附手術視頻）

摘 要 目的：探討機器人輔助下根治性前列腺切除術（RARP）中行保留近端尿道及無熱切除策略對術后尿控恢復的臨床價值。方法：回顧性分析2022年6月—2022年12月于南京醫科大學第一附屬醫院行RARP的97例患者的臨床資料，按是否進行保留近端尿道及無熱前列腺切除將其分為試驗組（n=39）和對照組（n=58）。試驗組行保留近端尿道及無熱前列腺切除，對照組未保留近端尿道并行電剪刀切除。所有患者隨訪6個月。比較兩組患者尿控恢復情況，觀察結局包括術后尿控時間、術后是否短期尿控及每日使用尿墊數量。結果：與對照組相比，試驗組尿控恢復更快（Plt;0.001）；試驗組術后近期（1個月）尿控比例顯著高于對照組（Plt;0.001）。試驗組平均每日使用尿墊數顯著少于對照組（P=0.001）。結論：在機器人輔助根治性前列腺切除術中采用保留近端尿道及無熱切除技術，有助于患者術后尿路控制恢復和生活質量改善，值得臨床推廣。有必要進行更大樣本量和更長隨訪期的進一步研究，以驗證這些發現并確定該策略的長期效果。

關鍵詞 機器人輔助手術；前列腺癌；尿失禁；近端尿道

中圖分類號 R608 R737.25 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0505-06

Application of proximal urethral preservation and cautery-free technique in robot-assisted radical prostatectomy（with surgical video）

CHENG Gong， CHENG Yifei， LIANG Linghui， SHANG Jinwei， SHI Jierong， DONG Lai， HUA Lixin， SONG Ninghong

（Department of Urology， the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210029， China）

Abstract Objective： To evaluate the application value of proximal urethral preservation and cautery-free technique in robot-assisted radical prostatectomy （RARP） on postoperative continence recovery. Methods： A total of 97 patients who underwent RARP in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from June to December 2022 were included in this study. Among them， 39 patients were assigned to the experimental group and received proximal urethral preservation and cautery-free technique， and 58 patients to the control group underwent RARP without preservation of proximal urethral. All patients were followed up for 6 months. Urinary continence recovery of patients in the two groups was compared. Time to postoperative continence， short-term continence， and pad use per day （PPD） of patients in the two groups were observed. Results： Compared with the control group， the experimental group recovered to continence faster after surgery （Plt;0.001）. The proportion of patients with short-term continence recovery after surgery （lt;1 month） was significantly higher in the experimental group than that in the control group （Plt;0.001）. The PPD in the experimental group was significantly fewer than that in the control group （P=0.001）. Conclusion： The application of cautery-free technique and proximal urethral preservation in RARP showed promising results in terms of postoperative continence recovery and quality of life improvement， which is worthy of clinical promotion. Further studies with larger sample sizes and longer follow-up should be performed to validate these findings to determine the long-term effects of this strategy.

Key words Robot-assisted Surgery; Prostate Cancer; Urinary Incontinence; Proximal Urethra

隨著生活方式改變和人口老齡化，中國前列腺癌發病率呈顯著上升趨勢，2020年中國前列腺癌新發病例約11萬，死亡病例約5萬[1]，已逐漸成為威脅國內男性健康的重要疾病之一。

自首例保留神經的根治性前列腺切除術（Radical Prostatectomy，RP）完成以來[2]，手術迅速成為前列腺癌的主要治療手段。隨著微創手術發展，腹腔鏡下根治性前列腺切除術（Laparoscopic Radical Prostatectomy，LRP）及機器人輔助根治性前列腺切除術（Robot-assisted Radical Prostatectomy，RARP）因較小的創傷和較少的并發癥，逐漸成為首選術式[3]。然而，即使是在微創手術中，神經損傷仍是難以避免的，約有40%的患者因此出現尿失禁等并發癥，大多是在打噴嚏、咳嗽或大笑等腹壓升高時出現。國內外很多學者都提倡保留排尿神經來降低術后尿失禁的發生率[4]，然而在實際的手術中，即使在機器人腔鏡的放大視野下，術者也只能看到閉孔神經，術后尿失禁仍然是術后最主要的并發癥及患者首要的顧慮。

隨著機器人手術的發展，本中心也在不斷對前列腺癌術后早期控尿技術進行探索。本團隊充分利用機器人高精度、靈活的機械臂，精細解剖出和排尿密切相關的器官和組織，創新性地采用了保留近端尿道及無熱前列腺切除策略。本研究旨在分析此策略在前列腺癌患者RARP術后尿控恢復中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入2022年6月—2022年12月于南京醫科大學第一附屬醫院行腹膜外入路RARP患者97例，其中行保留近端尿道及無熱前列腺切除的患者共39例（試驗組），未保留近端尿道+電剪刀切除的患者共58例（對照組）。患者臨床腫瘤分期均為T2b，平均年齡73.2歲。所有患者隨訪6個月，觀察結局包括術后尿控時間、術后是否短期尿控、每日使用尿墊數量以及是否為尖端切緣陽性。

1.2 手術方法 對照組行腹膜外入路RARP，未保留近端尿道。

試驗組在對照組基礎上行保留近端尿道及無熱前列腺切除：在機器人手術系統視野下，首先明確后尿道，前列腺與膀胱的關系，嘗試剝離出插入前列腺的部分后尿道（如圖1）。

對于前列腺中葉凸出（如圖2A）的患者，由于順行剝離無法剝離出完整的后尿道，因此采用逆行剝離的方法，即將精囊、前列腺游離后先離斷前列腺尖部與遠端尿道，最后游離膀胱與前列腺基底部的近端尿道（如圖2B）。

離斷剝離并保留近端尿道，保留盆底筋膜及背深靜脈復合體（Dorsal Vein Complex，DVC），無熱切除前列腺，恢復盆腔結構（如圖3）。

1.3 統計學方法 所有數據均采用R 4.1.0進行統計分析。對于正態分布連續性資料（如年齡）使用t檢驗進行差異分析；非正態分布連續性資料（如尿墊數量）及分級資料（如PSA分級）使用Wilcoxon秩和檢驗進行比較；無序分類資料（如術后即刻尿控比例）使用 χ2檢驗或Fisher檢驗進行比較。

2 結果

試驗組與對照組間基線資料，包括年齡、PSA、國際泌尿病理學會（International Society of Urological Pathology，ISUP）分級分組、中葉突出病例的分布均無顯著差異（Pgt;0.05），具有可比性（見表1）。試驗組39例病例中，29例（74.36%）患者術后1周內恢復尿控，8例（20.51%）患者術后2周～1個月恢復尿控，2例（5.13%）患者術后1個月后恢復尿控；對照組58例病例中，25例（43.10%）患者術后1周內恢復尿控，18例（31.03%）患者術后2周～1個月恢復排尿，13例（22.41%）患者術后1個月后排尿回復，5例（8.62%）患者隨訪6個月尚未恢復尿控。試驗組比對照組尿控恢復更快，差異有統計學意義（Plt;0.001）。試驗組的術后近期（1個月）尿控比例高于對照組（94.87% Vs 74.13%，Plt;0.001），差異有統計學意義。試驗組平均每日使用尿墊數（Pad Use Per Day，PPD）少于對照組[1（0-2） Vs 2（1-2），P=0.001] ，差異有統計學意義。試驗組與對照組均出現1例尖端切緣陽性，差異無統計學意義（P=1.000）。

3 討論

通常情況下，男性依賴正常膀胱的穩定性和順應性控制排尿，由位于膀胱頸和前列腺尿道的近側括約肌及尿道平滑肌、尿道旁橫紋肌和尿道外括約肌等構成的遠側括約肌共同作用以發揮功能。然而，RP會對患者的膀胱及近側括約肌造成不同程度的影響，導致患者術后只能依賴外括約肌控制排尿，患者無法在短期內及時適應、調整，因此導致尿失禁發生。RP術后尿失禁通常是暫時的，年輕患者和術中失血量較高的患者，即使術后立即出現嚴重尿失禁，術后1年也能恢復[5]。隨著時間的推移，90%的患者在1年內可以恢復尿控，但仍有患者終身尿失禁，患者對于尿失禁的恐懼是患者拒絕RP的主要原因。

RARP術后患者能夠獲得滿意的早期控尿（在拔除尿管后 48 h、1周、4周、12周及24周時控尿率分別為39.2%、58.4%、78.9%、93.4%和98.8%）[6]。另外，薛梅平等人[7]的研究也證明了RARP能有效改善前列腺癌患者術后的尿控恢復，提高其生活質量。本中心在長期的手術實踐過程中，發現完整保留近端尿道、重建盆腔結構以及無熱切除前列腺的患者術后即刻尿控的比率較高，術后1個月基本能恢復自主排尿。當然術后排尿可能和很多因素有關，包括后尿道長度、是否尿道和尿道吻合、前列腺大小、患者年齡、腫瘤臨床分期、是否行“面紗”技術、腫瘤是否位于尖部或者AS區、術中是否清掃淋巴結、術中出血量等。

國外多項研究報道了保留膜部尿道長度和術后尿控的相關性。一項Meta分析提示，保留膜部尿道的長度越長，術后尿失禁恢復速度越快[8]。膀胱及近膀胱的腹側尿道可能為內括約肌復合體，由于術中無法看見內括約肌，通過保留一段長度可視的近段尿道能夠間接保留內括約肌復合體，取得了較好的術后控尿效果。然而，在實際的臨床工作中，有接近一半的患者因腹側尿道及膀胱三角區肌肉較為薄弱，導致保留的尿道因為肌肉坍塌而回縮，因此在做吻合時無法實現完全的近端尿道與遠端尿道吻合，這也是無法保留膜部尿道的主要原因。

無熱前列腺切除一直被Walsh P C，Patel V R等前列腺癌專家所推崇。Thomas等人認為在RP術中，應采用牛角鉗暫時性阻斷前列腺血管蒂，避免使用灼燒和夾子，這樣有助于保留血管神經束，且對術后早期性功能恢復有很大幫助[9]。但國外數據發現，對神經血管束的熱損傷會明顯導致術后12～18個月內性功能恢復的比率下降（非永久性）[10]。目前國內三甲醫院多采用經會陰前列腺穿刺，穿刺后病理結果回報后即刻行RP。由于穿刺到手術間隔時間過短，導致前列腺及周圍組織水腫。另外，我國人群術中滲血較多，和歐美白人的圍手術期高凝狀態不同，這些都導致了完全無熱切除前列腺的難度較大，進而導致無熱切除在我國的技術推廣不夠。本研究39例無熱切除的患者中，1例出現了嚴重術后出血，出血量達2000 mL，可能與鈦夾脫落及背伸靜脈叢延遲出血有關，經保守治療后好轉，而使用電能量切除前列腺的患者中未發生術后出血。

本研究結果表明，在RARP術中采用保留近端尿道及無熱切除技術，可以在術后尿路控制恢復和生活質量改善方面取得良好的效果，值得臨床推廣。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻說明：宋寧宏負責設計手術，對文章的知識性內容作批評性審閱；成功負責設計并實施手術，撰寫文章；承逸飛負責實施研究，分析和解釋數據；梁玲輝負責實施研究，采集數據；尚今偉、史杰嶸、董來負責采集數據；華立新負責行政、技術或材料支持，對本研究有指導和支持性貢獻。

參考文獻

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編輯：劉靜凱