機器人輔助根治性前列腺切除術治療大體積局限性前列腺癌的效果分析（附手術視頻）

摘 要 目的：分析機器人輔助根治性前列腺切除術（RARP）治療大體積局限性前列腺癌（PCa）的臨床效果分析。方法：選取2020年6月—2023年6月陜西省人民醫院收治的大體積局限性PCa患者118例，按照隨機數表法分為對照組（59例，行常規LRP）和研究組（59例，行RARP），比較兩組患者控尿能力、性功能、血清前列腺特異性抗原（PSA）、游離前列腺特異性抗原（f-PSA）、并發癥發生率及切緣陽性率。結果：與治療前比較，兩組患者治療6個月后尿失禁問卷表簡表（ICIQ-SF）各維度評分及總分、血清PSA、f-PSA均降低，且與對照組相比，研究組治療后ICIQ-SF各維度評分及總分、血清PSA、f-PSA更低。與治療前比較，治療6個月后兩組患者國際勃起功能指數5（IIEF-5）各維度評分及總分降低，與對照組相比，研究組治療后IIEF-5各維度評分及總分更高。兩組患者并發癥發生率及切緣陽性率相比，差異無統計學意義。結論：大體積局限性PCa患者開展RARP治療，可以提高控尿能力，改善性功能，降低血清PSA、f-PSA，且不會增加并發癥發生率和切緣陽性率。

關鍵詞 前列腺癌；根治性前列腺切除術；大體積前列腺；機器人輔助手術；腫瘤學結果；性功能

中圖分類號 R737.25 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）04-0521-05

Clinical efficacy of robot-assisted radical prostatectomy for large-volume localized prostate cancer （with surgical video）

YIN Jian， MU Yishu， ZHANG Fei， CAO Jianwei

（Department of Urology， Shaanxi Provincial People’s Hospital， Xi’an 710068， China）

Abstract Objective： To analyze the clinical efficacy of robot-assisted radical prostatectomy （RARP） for large-volume localized prostate cancer （PCa）. Methods： 118 patients with large-volume localized PCa who were treated in Shaanxi Provincial People’s Hospital from June 2020 to June 2023 were selected. They were randomly divided into the control group （n=59） and the study group （n=59） using a random number table. The control group received conventional laparoscopic radical prostatectomy （LRP）， while the study group received RARP. The urinary incontinence， sexual function， serum prostate-specific antigen （PSA）， free prostate-specific antigen （f-PSA）， complication rate and positive margins of patients in the two groups were compared.

Results： The international consultation on incontinence questionnaire short form （ICIQ-SF） scores， serum PSA and f-PSA levels of patients in the two groups were both lowered after 6 months of treatment， and they were lower in the study group than the control group after treatment. The International Index of Erectile Function 5 （IIEF-5） scores were lowered in both groups after 6 months of treatment comparing with that before treatment， and the IIEF-5 scores were higher in the study group than the control group after treatment. There was no statistically significant difference in the complication rate and positive margin rate between the two groups. Conclusion： Patients with large-volume localized PCa undergoing RARP can improve urinary incontinence and sexual function， lower serum PSA and f-PSA levels without increasing the complication rate and positive margin rate.

Key words Prostate Cancer; Radical Prostatectomy; Large-volume Prostate Volume; Robot-assisted Surgery; Oncological Result; Sexual Function

前列腺癌（Prostate Cancer，PCa）是男性常見惡性腫瘤之一[1]，早期無明顯癥狀，晚期臨床表現為排尿困難、血精血尿、下肢水腫、骨痛骨折等。大體積局限性PCa是其中一種，治療難度較大[2]。根治性前列腺切除術（Radical Prostatectomy，RP）是PCa的有效治療方法，但傳統開放手術對患者創傷較大，術后恢復較慢。腹腔鏡手術通過腹壁小切口插入腹腔鏡和手術器械，在電視屏幕上顯示手術視野，具有創傷小、恢復快的優點[3]。機器人輔助手術則利用先進的機器人手術系統，通過精確的操作和穩定的手術視野，可以減小手術創傷，提高手術精度[4]。對于大體積局限性PCa，這兩種術式均可有效切除腫瘤，降低復發風險，然而對于二者在功能和腫瘤學結果方面的比較研究仍較少。鑒于此，本研究納入118例大體積局限性PCa患者，旨在比較機器人輔助根治性前列腺切除術（Robot-assisted Radical Prostatectomy，RARP）和腹腔鏡下根治性前列腺切除術（Laparoscopic Radical Prostatectomy，LRP）治療大體積局限性PCa的功能和腫瘤學結果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2023年6月

在陜西省人民醫院接受治療的大體積局限性PCa患者118例。納入標準：①經過病理檢查確診為PCa[5]；②術前未發生癌轉移；③前列腺體積gt;50 mL；④患者簽署知情同意書。排除標準：①伴其他部位惡性腫瘤者；②伴嚴重心腦血管疾病者；③伴慢性感染性疾病者；④伴自身免疫性疾病者；⑤存在手術禁忌證，不能開展腹腔鏡或機器人輔助手術者。按照隨機數表法分為對照組（n=59）和研究組（n=59），對照組行常規LRP，研究組行RARP。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），見表1。本研究獲得醫學倫理委員會的審核和批準。

1.2 方法 研究組患者行RARP。患者體位取平臥位，墊高臀部，給予全身麻醉，麻醉成功之后常規消毒、鋪巾。使用第4代達芬奇Xi手術機器人，在臍部下緣處做10 mm Trocar作為觀察孔，在兩側置入操作鞘及助手輔助鞘，固定好機器人機械臂。首先開展淋巴結清掃，清掃范圍近端至輸尿管跨髂總血管處，遠端至旋髂靜脈，內側至髂內動脈及閉鎖性臍動脈，下端至閉孔神經處淋巴組織。游離、切斷臍正中韌帶及旁正中韌帶，向下分離膀胱前間隙，顯露并打開兩側盆底筋膜及恥骨前列腺韌帶，顯露前列腺尖部兩側。應用2-0可吸收線“8”字縫扎背側靜脈復合體，于膀胱、前列腺交界處離斷膀胱頸，操作時應保護輸尿管。切開尿道前壁，拔除尿管，離斷尿道后壁，充分顯露精囊、輸精管，逐步游離前列腺，注意保護神經血管束，于后方完整離斷輸精管及精囊，緊貼前列腺包膜進行游離，離斷雙側前列腺韌帶，直至前列腺尖部，注意避免腸道損傷。游離前列腺尖部，切斷尿道，完整切除前列腺，應盡量保留足夠長度的遠端尿道，有利于重建尿道和早期控尿恢復。觀察創面有無活動性出血，無活動性出血則吻合尿道膀胱。檢查無明顯漏尿后置入引流管，實現充分引流。送檢標本，逐層閉合切口，術畢。對照組僅行LRP，麻醉、手術操作與研究組一致。

1.3 觀察指標 治療前與治療6個月后統計患者如下指標。①控尿能力：采用國際尿失禁問卷表簡表（International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form，ICIQ-SF），量表內容包括3個條目，總分為21分，分數越高表示控尿能力越差。②性功能：采用國際勃起功能指數問卷表-5（International Index of Erectile Function-5，IIEF-5），量表包括5個條目，每個條目0～5分，總分共25分，分數越高表示性功能越理想。③血清指標：在患者空腹狀態下采取靜脈血液，血含量為3 mL，以3000 r/min的速度進行離心，離心時間15 min，離心半徑12 cm，檢測方法為酶聯免疫吸附法，檢測指標為前列腺特異性抗原（Prostate-specific Antigen，PSA）、游離前列腺特異性抗原（Free Prostate-specific Antigen，f-PSA）。④并發癥：統計患者心腦血管并發癥、直腸損傷、大出血等并發癥發生情況。⑤切緣陽性標準：在免疫組化染色后，通常表現為棕色或紅色的沉積物，若切緣組織中出現明顯的陽性信號，則提示腫瘤切緣陽性。

1.4 統計學方法 以SPSS 22.0軟件分析各項數據。并發癥、切緣陽性等計數資料以例數（百分比）[n（%）]表示，組與組之間行 χ2檢驗；ICIQ-SF、IIEF-5評分及血清PSA、f-PSA等計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組與組之間行t檢驗。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 控尿能力 與治療前相比，兩組患者治療6個月后ICIQ-SF各維度評分及總分降低，且與對照組相比，研究組治療后ICIQ-SF各維度評分及總分更低，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 性功能 與治療前相比，兩組患者治療6個月后IIEF-5各維度評分及總分降低，與對照組相比，研究組治療6個月IIEF-5各維度評分及總分更高，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.3 腫瘤標志物 與治療前相比，兩組患者治療6個月后血清PSA、f-PSA降低，且與對照組相比，研究組治療后血清PSA、f-PSA更低，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.4 并發癥及切緣陽性 與對照組相比，研究組并發癥發生率及切緣陽性率差異無統計學意義（P﹥0.05），見表5。

3 討論

大體積局限性PCa患病率相對較高[6]，這可能與前列腺組織的生長和癌細胞的擴散有關。及早治療對于控制病情和改善預后非常重要[7]。LRP作為一種微創手術方法[8]，通過在腹部打孔，將手術器械和攝像頭插入腹腔，利用高清攝像頭將實時圖像傳輸到顯示屏上，具有創傷小、出血少、術后恢復快等優點，但對于前列腺體積較大的患者手術難度較大。機器人手術系統能夠提供更為精準、穩定、靈活的手術操作[9]，可以彌補傳統腹腔鏡手術的一些不足。通過機器人手術系統，外科醫生能夠更好地完成精細操作，減少手術創傷和并發癥的發生率，促進術后恢復。

RP手術后患者可能會經歷不同程度的尿失禁[10]，這是由于手術過程中對尿道括約肌和神經的損傷或刺激所致。漏尿量和漏尿次數的增加會直接影響患者的生活質量，降低患者控尿功能。因此，提高控尿能力在大體積局限性PCa術后尤為重要。本研究顯示，治療6個月后，研究組ICIQ-SF各維度評分及總分較對照組更低。分析原因為，機器人輔助手術具有更高的精確度和靈活性，術者能夠更精細地操作手術器械，從而減少對周圍組織的損傷[11]。對于大體積局限性PCa患者來說，機器人輔助手術能夠更好地保留神經和血管束，從而有助于保護患者的控尿功能。相比之下，LRP在保護控尿功能方面稍顯遜色。腹腔鏡手術雖然也具有微創的優勢[12]，但由于手術器械的限制，可能在保護神經和血管束方面不如機器人輔助手術精細，因此患者控尿能力恢復較慢。

RP手術可能會損傷或切除部分性功能相關的神經和肌肉組織[13-14]，導致患者性功能受損。性功能低下可能導致患者出現勃起功能障礙、早泄等問題，影響性生活質量[15]。這不僅會給患者帶來身體上的不適感，還可能對心理健康造成負面影響。本研究顯示，與對照組相比，研究組治療后性功能評分更為理想。分析原因為，通過機器人輔助手術，術者能夠更精確地識別并保留與性功能相關的神經和血管束，從而減少手術對性功能的損傷[16]。另外，機器人輔助手術能夠提供更為清晰的手術視野，能夠更準確地切除腫瘤組織，同時最大程度地保護患者性功能。

PSA、f-PSA是PCa常見的篩查和監測指標[17]。

對于大體積局限性PCa患者，PSA、f-PSA水平可能因前列腺體積增大而相對偏高[18]。術后PSA和f-PSA的降低是手術成功和預后良好的標志，持續升高則可能意味著腫瘤復發或轉移。本研究顯示，與對照組相比，研究組治療后的PSA和f-PSA水平更低。分析原因為，機器人手術系統提供了三維高清的視野和極其精細的手術器械，使外科醫生能夠更加準確地識別并切除腫瘤組織[19-20]，這種精確度能夠確保前列腺及周圍被腫瘤侵犯組織的完整切除，從而降低了PSA和f-PSA水平。

另外本研究顯示，兩組患者并發癥發生率與切緣陽性率均無明顯差異。分析原因為，兩種術式的微創性均減少了患者組織損傷和感染風險[21]；二者的高精度和靈活性也使醫生能更精確地切除腫瘤，減少腫瘤殘留，保護周圍重要結構，具有良好的腫瘤控制效果。這些優勢共同提升了手術的安全性和有效性，故二者在并發癥發生率、切緣陽性率方面差異不顯著。

綜上所述，大體積局限性PCa患者開展RARP治療可以有效提高控尿能力，改善性功能，降低血清PSA、f-PSA，且不會增加并發癥發生率和切緣陽性率。然而本研究選擇的樣本量有限，期望之后擴大樣本量以提高研究的深入性。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：尹健負責設計論文框架，起草論文及論文修改；穆一姝負責操作實驗，實施研究過程；張菲負責收集數據，統計學分析，繪制圖表；曹建偉負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣