經立體定向引導前額鎖孔入路神經內鏡下血腫清除術治療高血壓基底節區腦出血的短期效果

［摘要］"目的

分析經立體定向引導前額鎖孔入路神經內鏡下血腫清除術治療高血壓基底節區腦出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）的短期效果。

方法"選取2016年12月—2021年8月我院神經外科HBGH患者148例，依據不同手術方案分為研究組和對照組。行常規立體定向血腫穿刺引流術的74例為對照組，行立體定向引導下前額鎖孔入路神經內鏡血腫清除術的74例為研究組。比較兩組患者手術用時、住院期間再出血發生比例、術后6 h血腫清除比例、術前和術后3個月歐洲腦卒中量表（ESS）評分及日常生活能力（Barthel）指數、術后3個月死亡發生比例、術后3個月并發癥發生比例、術后6個月預后良好比例。

結果"研究組手術用時長于對照組（t=19.084，Plt;0.05），住院期間再出血發生比例低于對照組（χ2=9.378，Plt;0.05）。研究組患者術后6 h血腫清除比例高于對照組（u=2.935，Plt;0.05）；術后3個月，研究組患者ESS評分、Barthel指數手術前后差值顯著高于對照組（t=8.349、9.474，Plt;0.05），而死亡發生比例、并發癥發生比例兩組比較無明顯差異（Pgt;0.05）；術后6個月，研究組預后良好比例高于對照組（χ2=9.483，Plt;0.05）。

結論"經立體定向引導前額鎖孔入路神經內鏡下血腫清除術治療HBGH手術時間雖較長，但能提高血腫清除率、降低術后再出血率，預后效果良好，并可改善患者神經功能及生活能力，且安全性高。

［關鍵詞］"顱內出血，高血壓性；立體定位技術；神經內窺鏡檢查；血腫；額；治療結果；預后

［中圖分類號］"R743.34

［文獻標志碼］"A

Short-term efficacy of stereotactic-guided neuroendoscopic hematoma clearance via the forehead keyhole approach in treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage

GUAN Yi， REN Zhenqiang， LONG Jiang

（Department of Neurosurgery， The Second Affiliated Hospital of Henan Luohe Medical College， Luohe 462300， China）

［ABSTRACT］Objective To investigate the short-term efficacy of stereotactic-guided neuroendoscopic hematoma clearance via the forehead keyhole approach in the treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage （HBGH）.

Methods A total of 148 patients with HBGH who were treated in Department of Neurosurgery in our hospital from December 2016 to August 2021 were enrolled and divided into study group and control group according to their surgical plans. The 74 patients who underwent conventional stereotactic hematoma puncture and drainage were enrolled as control group， and the 74 patients who underwent stereotactic-guided neuroendoscopic hematoma clearance via the forehead keyhole approach were enrolled as study group. The two groups were compared in terms of time of operation， the proportion of patients with rebleeding during hospitalization， the proportion of patients with hematoma clearance at 6 hours after surgery， European Stroke Scale （ESS） score and Barthel index before surgery and at 3 months after surgery， the proportion of deaths at 3 months after surgery， the proportion of patients with complications at 3 months after surgery， and the proportion of patients with good prognosis at 6 months after surgery.

Results Compared with the control group， the study group had a significantly longer time of operation （t=19.084，Plt;0.05） and a significantly lower proportion of patients with rebleeding during hospitalization （χ2=9.378，Plt;0.05）. The study group had a significantly higher hematoma clearance rate than the control group at 6 hours after surgery （u=2.935，Plt;0.05）; at 3 months after surgery， the study group had significantly higher difference before and after surgery ESS score and Barthel index than the control group （t=8.349，9.474，Plt;0.05）， while there were no significant differences in mortality rate and the incidence rate of complications between the two groups （Pgt;0.05）; at 6 months after surgery， compared with the control group， the study group had a significantly higher proportion of patients with good prognosis （χ2=9.483，Plt;0.05）.

Conclusion Although stereotactic-guided neuroendoscopic hematoma clea-

rance via the forehead keyhole approach has a relatively long time of operation in the treatment of HBGH， it can improve hematoma clearance rate， reduce postoperative rebleeding rate， and help to achieve a good prognosis; meanwhile， it can also improve the neurological function and living ability of patients， with a favorable safety profile.

［KEY WORDS］ Intracranial hemorrhage， hypertensive; Stereotaxic techniques; Neuroendoscopy; Hematoma; Forehead; Treatment outcome; Prognosis

高血壓腦出血（HICH）屬于高血壓最嚴重并發癥之一，近年來隨著高血壓發病率增高，HICH發病率亦隨之增高［1］。據統計，HICH約占我國腦卒中人群的30%～38%，且多發于中老年人群，以男性患者居多［2-3］。由于基底節血管與主干血管呈直角，血流沖擊大，加之血管壁缺乏彈力纖維層，長期高血壓致血管壁脆性增高，易誘發出血。高血壓基底節區腦出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）約占HICH患病率的70%～80%，但目前HBGH的臨床治療方式仍存在一定爭議［4-6］，傳統藥物保守治療能有效降低顱內壓，預防繼發性出血，但腦內血腫造成的占位無法有效解除，而開顱血腫清除術則創傷嚴重。隨著神經內鏡技術、立體定向技術及新手術器械的研發與進步，微創手術逐漸應用于HBGH的治療。本研究通過對148例HBGH患者血腫清除率、神經功能改善情況及預后效果方面的分析，旨在探討經立體定向引導前額鎖孔入路神經內鏡下血腫清除術治療HBGH患者的短期效果。現將結果報告如下。

1"對象與方法

1.1"研究對象

選擇2016年12月—2021年8月148例HBGH患者作為研究對象。患者納入標準：①有高血壓史，符合HICH診斷標準［7］，且頭顱CT檢查顯示基底節區出血者；②發病至手術時間在6～24 h間者；③凝血功能正常者。排除標準：①合并腦部其他區域出血；②存在腦血管畸形、顱內動脈瘤、神經系統腫瘤、腦外傷等導致的出血者；③存在血腫清除手術禁忌證者；④術前存在神經功能異常者；⑤術前心肝腎等重要臟器功能障礙者；⑥格拉斯哥昏迷量表（GCS）術前評分lt;6分者［8］。

按照上述標準最終納入研究的患者共148例，依據手術方案不同分為研究組和對照組，每組74例。研究組男49例，女25例；平均年齡（63.92±5.64）歲；發病至手術時間（14.62±3.77）h；術前出血量（47.65±10.11）mL；GCS術前評分（9.85±1.42）分。對照組男47例，女27例；平均年齡（64.31±5.21）歲；發病至手術時間（14.12±3.68）h；術前出血量（48.85±9.65）mL；GCS術前評分（9.35±1.29）分。兩組患者的一般資料比較無顯著性差異（Pgt;0.05）。

1.2"手術方法

所有患者常規完善術前準備。研究組采用經立體定向引導下前額鎖孔入路神經內鏡下血腫清除術。首先CT掃描確認手術靶點為血腫中心。然后氣管插管麻醉后制作骨窗并于其邊緣涂抹骨蠟。常規探查血腫情況，反復沖洗血腫腔，抽吸至沖洗液清亮，確認無出血后，退出神經內鏡。若發現活動性出血，則反復沖洗至術野清晰，電凝止血。調整管狀腦牽開器方向及深度，邊退神經內鏡，邊抽吸血腫，抽吸干凈后術腔止血，縫合硬腦膜，骨瓣復位，無需放置引流管，逐層縫合。對照組行常規立體定向血腫穿刺引流術。術后兩組患者均監測生命體征，持續低流量吸氧，控制血壓；給予營養神經藥物、抗生素；昏迷患者痰液黏稠不宜吸出時支氣管鏡下吸痰，進食嗆咳者給予腸內營養支持。術后隨訪6個月。

1.3"觀察指標

①記錄兩組患者手術時長、住院期間再出血發生比例；②計算兩組患者術后6 h血腫清除比例。③記錄兩組患者術前、術后3個月歐洲腦卒中量表（ESS）［9］神經功能評分和日常生活能力（Barthel）指數［10］；④記錄兩組患者術后3個月死亡發生比例；⑤記錄兩組患者術后3個月并發癥發生比例，包括術后顱內感染、肺部感染、泌尿系統感染、下肢靜脈血栓等；⑥記錄兩組患者術后6個月格拉斯哥預后量表（GOS）［11］評分，并計算預后良好比例，術后6個月預后良好比例=GOS評分4～5分患者例數/每組患者例數×100%。

1.4"統計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，符合正態分布計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，兩組比較采用χ2檢驗；兩組等級資料比較采用秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2"結""果

2.1"兩組患者手術用時、住院期間再出血發生比例比較

兩組患者均順利完成手術，對照組以及研究組患者的手術用時分別為（57.62±7.03）、（89.94±12.76）min，住院期間再出血發生的比例則分別為22.97%（17/74）、5.41%（4/74），兩組患者上述兩個指標比較均有顯著差異（t=19.084，χ2=9.378，Plt;0.05）。

2.2"兩組患者術后6 h血腫清除比例比較

研究組患者術后6 h血腫清除比例lt;70%、70%～90%及gt;90%分別為2.70%（2/74）、16.22%（12/74）、81.08%（60/74），對照組分別為8.22%（6/73）、38.36%（28/73）、53.42%（39/73），兩組比較差異有顯著性（u=2.935，Plt;0.05）。

2.3"兩組患者術前、術后3個月ESS評分及Barthel指數比較

兩組患者術后3個月ESS評分、Barthel指數均明顯高于術前（t=18.857～29.897，Plt;0.05），且研究組患者ESS評分、Barthel指數手術前后差值均顯著高于對照組（t=8.349、9.474，Plt;0.05）。見表1。

2.4"兩組患者術后3個月死亡發生比例比較

研究組患者術后3個月死亡發生比例為2.70%（2/74），對照組為4.05%（3/74），兩組比較無明顯差異（Pgt;0.05）。

2.5"兩組患者術后3個月并發癥發生比例比較

術后3個月對照組發生2例顱內感染，4例肺部感染，2例泌尿系統感染，2例下肢靜脈血栓，術后3個月并發癥發生比例為14.09%（10/71）；研究組發生1例顱內感染，3例肺部感染，2例泌尿系統感染，1例下肢靜脈血栓，并發癥發生比例為9.72%（7/72），兩組術后3個月并發癥發生比例比較無明顯差異（Pgt;0.05）。

2.6"兩組患者術后6個月預后效果比較

術后所有患者隨訪6個月，研究組患者GOS評分為1、2、3、4、5分的比例分別為4.17%（3/72）、4.17%（3/72）、6.94%（5/72）、30.56%（22/72）、54.17%（39/72），對照組患者分別為7.04%（5/71）、8.45%（6/71）、22.54%（16/71）、29.58%（21/71）、32.39%（23/71），兩組比較差異具有顯著性（u=2.901，Plt;0.05）。研究組患者術后6個月預后良好比例為84.72%（61/72），對照組為61.97%（44/71），兩組比較差異有顯著性（χ2=9.483，Plt;0.05）。

3"討""論

HBGH主要因血壓控制欠佳、血管硬化所致，患者發病后腦內血腫產生占位效應，引發顱內壓升高、腦水腫，增加其致殘、致死風險［12-14］。因此，應及時進行干預以控制病情進展。因基底節解剖區深在且功能區密集，若幕上血腫量gt;30 mL，則需手術干預以清除血腫，以預防腦疝的發生［15-17］。

目前立體定向血腫穿刺引流術為臨床上治療HBGH常用術式，該術式通過立體定向技術計算靶點坐標，精準放置引流管行血腫抽吸，此后在血腫腔內注入溶栓藥物稀釋血凝塊，并進行術后引流，但抽吸血腫過程中可能誤吸腦組織，且術后留置引流管亦增加顱內感染風險［18-19］。近年來，神經內鏡因其視野清晰、安全、微創、操作直觀等特點逐漸應用于臨床。經立體定向引導前額鎖孔入路神經內鏡下血腫清除術具有諸多優勢：①前額鎖孔入路可避免觸及Broca語言中樞、外側裂血管等結構，減少損傷大腦皮質血管、神經，從而避免繼發性神經功能損害；②神經內鏡具有放大照明作用，直視下操作，能清楚探查細微神經、血管解剖關系，辨別血腫并提升血腫清除率，且可多視角檢查出血點并電凝止血，降低再出血風險；③術后無需放置引流管，可減少術后顱內感染風險［20-22］。本研究將經立體定向引導前額鎖孔入路神經內鏡下血腫清除術應用于HBGH的治療，結果顯示，研究組患者術后6 h血腫清除比例高于對照組，與鄭一科等［23］研究結果一致。但研究組患者手術用時長于對照組，推測因神經內鏡下手術出現活動性出血需電凝止血，邊退神經內鏡邊抽吸血腫可能增加手術時長，而穿刺引流術抽吸部分血腫以后即放置引流管沖洗，故用時較少。臨床報道指出，HICH微創手術后再出血發生比例為15%～36%［24-26］，而術后再出血患者中死亡比例高達40%以上［27］。本研究中研究組患者術后住院期間再出血發生比例低于對照組，術后3個月死亡發生比例及并發癥發生比例則與對照組無明顯差異。圍手術期血壓波動幅度大、術前血腫形態不規則、術前出血量大、術中止血不徹底及過早吸除出血處致密凝血塊等，皆為術后繼發出血的主要原因，因此術后及時控制血壓對避免術后再出血具有重要作用［28-29］。

HBGH發病后血腫壓迫腦神經，致患者神經功能出現不同程度缺損，嚴重影響日常生活能力［30-31］。本研究結果顯示，術后3個月，研究組患者ESS評分、Barthel指數均高于對照組，同時這兩個指標的治療前后差值比較，研究組也顯著高于對照組，術后6個月預后良好比例研究組高于對照組。分析其原因主要在于，神經內鏡血腫清除術清除血腫更徹底，可盡早降低顱內壓，消除血腫占位效應，減輕其壓迫正常組織、神經，且對腦組織缺血癥狀緩解具有重要作用，有利于減少血腫分解產生的毒性成分，降低腦組織損害程度，促進受壓（未破壞）神經元恢復，進而改善患者神經功能，提升日常生活能力，利于預后。但內鏡通道僅可通過一種手術器械，患者出血量較大時難以控制，此外患者若存在血管畸形或心肝腎功能障礙時亦不宜采取此術式。因此，術前主治醫師應根據患者血腫量、意識狀態、病情惡化程度等因素綜合評估，以選取最佳治療方案。

綜上所述，采用立體定向引導下前額鎖孔入路神經內鏡血腫清除術治療HBGH患者能有效提高血腫清除率，降低術后再出血風險，改善患者神經功能，促進其日常生活能力提升，預后效果良好，且安全性較高。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院科學倫理委員會審批，試驗過程均遵照《人體生物醫學研究國際道德指南》條例進行。受試對象或親屬已簽訂知情同意書。

作者聲明：關毅、任振強參與了研究設計；關毅、任振強、龍江參與了論文寫作、修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯"耿波）