高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷影響因素的列線圖預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

［摘要］"目的"建立預(yù)測(cè)高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷影響因素的列線圖模型。

方法"選取2019年2月—2021年12月進(jìn)入我院分娩行椎管內(nèi)阻滯的高齡產(chǎn)婦480例，采用Lasso回歸分析篩選高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷的影響因素，采用logistic回歸分析構(gòu)建高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷影響因素的預(yù)測(cè)模型，用R軟件將模型可視化，并對(duì)高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷影響因素的列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證。

結(jié)果"480例高齡產(chǎn)婦中，62例椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生脊神經(jīng)損傷，脊神經(jīng)損傷發(fā)生率為12.92%。Lasso回歸分析結(jié)果顯示，麻醉穿刺過程是否順利、麻醉方式、分娩期間陰道出血量、麻醉時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔有無異物感、有無高血壓及有無糖尿病是椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷的影響因素。由上述因素構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，模型的C-index為0.754，AUC為0.736，校正曲線顯示實(shí)際值與預(yù)測(cè)值擬合度良好，決策曲線顯示閾值概率在4%～67%時(shí)，采用列線圖預(yù)測(cè)高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷具有較高的凈獲益值。

結(jié)論"麻醉穿刺異常、腰硬聯(lián)合麻醉、分娩期間陰道出血量≥300 mL、麻醉時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔異物感、高血壓及糖尿病等是高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素，基于以上6項(xiàng)預(yù)測(cè)因素建立的列線圖有利于篩查高齡產(chǎn)婦中椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷高風(fēng)險(xiǎn)者，并提前制定科學(xué)的防治措施。

［關(guān)鍵詞］"孕產(chǎn)婦健康；麻醉，產(chǎn)科；麻醉，脊椎；周圍神經(jīng)損傷；預(yù)測(cè)；列線圖

［中圖分類號(hào)］"R614.41

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］"A

Construction of a nomogram prediction model for the influencing factors for spinal nerve injury in elderly parturients after intraspinal block

SHI Yu， YUE Xiuqin， WANG Zhen

（Department of Anesthesiology， Zhumadian Central Hospital， Zhumadian 463000， China）

［ABSTRACT］Objective To establish a nomogram model for predicting the influence factors for spinal nerve injury in elderly parturients after intraspinal block.

Methods A total of 480 elderly parturients who received intraspinal block for delivery in our hospital from February 2019 to December 2021 were enrolled. The Lasso regression analysis was used to identify the influencing factors for spinal nerve injury after intraspinal block in elderly parturients， and the logistic regression analysis was used to construct a predictive model for the influencing factors for spinal nerve injury caused by intraspinal block in elderly parturients. R software was used to visualize the model and validate the nomogram model for the influencing factors for spinal nerve injury caused by intraspinal block in elderly parturients.

Results Among the 480 elderly parturients， 62 experienced spinal nerve injury due to intraspinal block， and the incidence rate of spinal nerve injury was 12.92%. The Lasso regression analysis showed that whether the puncture process for anesthesia was smooth， anesthesia method， the amount of vaginal bleeding during delivery， the presence or absence of foreign body sensation in subarachnoid space during anesthesia， and the presence or absence of hypertension and diabetes were influencing factors for spinal nerve injury after intraspinal block. A prediction model was constructed based on the above factors， with a C-index of 0.754 and an AUC of 0.736. The calibration curve showed a good degree of fitness between the actual value and the predicted value， and the decision curve showed that at the threshold probability of 4%-67%， the nomogram model had a higher net benefit value in predicting spinal nerve injury after intraspinal block in elderly parturients.

Conclusion Abnormal anesthesia puncture， combined spinal-epidural analgesia， vaginal bleeding ≥300 mL during delivery， foreign body sensation in su-

barachnoid space during anesthesia， hypertension， and diabetes are influencing factors for spinal nerve injury after intraspinal block in elderly parturients. The nomogram model based on the above 6 predictive factors can help to identify the elderly parturients at a high risk of spinal nerve injury due to intraspinal block and formulate scientific prevention and control measures in advance.

［KEY WORDS］ Maternal health; Anesthesia， obstetrical; Anesthesia， spinal; Peripheral nerve injuries; Forecasting; Nomograms

高齡產(chǎn)婦是指妊娠年齡不低于35歲的產(chǎn)婦［1］，由于女性生育觀念的轉(zhuǎn)變、女性文化水平的提升、我國(guó)二胎政策的放開及避孕措施的普及，我國(guó)產(chǎn)婦中高齡產(chǎn)婦所占比重正在逐年增高［2］。產(chǎn)婦分娩過程中，子宮收縮及胎兒對(duì)軟組織的壓迫引起的痛感經(jīng)常發(fā)生，如果痛感一直持續(xù)將會(huì)嚴(yán)重影響產(chǎn)程的進(jìn)展［3-4］。因此，在產(chǎn)婦分娩過程中，臨床常選擇麻醉藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛以便于確保產(chǎn)程順利進(jìn)行［5］。椎管內(nèi)阻滯是將麻醉藥物注入椎管的硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯脊神經(jīng)根而產(chǎn)生麻醉的作用，主要包括腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外阻滯及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉等［6］，椎管內(nèi)阻滯對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的呼吸抑制效應(yīng)較小，鎮(zhèn)痛效果良好，目前已成為分娩鎮(zhèn)痛較常用的手段［7-9］。然而椎管內(nèi)阻滯可能會(huì)引起產(chǎn)婦脊神經(jīng)損傷，尤其高齡產(chǎn)婦風(fēng)險(xiǎn)更大。而目前臨床尚無治療椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷的有效手段，且高齡產(chǎn)婦一旦發(fā)生脊神經(jīng)損傷可能會(huì)造成嚴(yán)重后果［10-12］。因此，確定高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷的影響因素并盡早進(jìn)行合理干預(yù)，對(duì)高齡產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛具有重要意義。本研究通過構(gòu)建預(yù)測(cè)高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷影響因素的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型，以期為該病的防治提供理論依據(jù)。

1"資料與方法

1.1"一般資料

選取2019年2月—2021年12月于我院分娩行椎管內(nèi)阻滯的高齡產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥35歲者；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）的麻醉分級(jí)［13］Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；③行椎管內(nèi)阻滯者；④臨床資料完整者；⑤無神經(jīng)損傷病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者、有腰椎病史者、有精神疾病者、有惡性腫瘤疾病者、合并全身感染性疾病［14-16］。根據(jù)樣本量計(jì)算公式抽樣估算樣本量為192例，考慮10%的脫落率，則應(yīng)接觸樣本量為214例。本研究終納入480例行椎管內(nèi)阻滯的高齡產(chǎn)婦，根據(jù)椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷的發(fā)生情況（脊髓神經(jīng)損傷判定標(biāo)準(zhǔn)為肢體麻木無力，可伴有疼痛，肌電圖檢查或磁共振檢查提示脊髓神經(jīng)損傷［17］），將產(chǎn)婦分為脊神經(jīng)損傷組（62例）和無脊神經(jīng)損傷組（418例）。

1.2nbsp;研究方法

收集并比較產(chǎn)婦的年齡、戶籍、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、有無高血壓及糖尿病、孕產(chǎn)次、孕齡、胎盤附著位置、胎兒數(shù)量、麻醉穿刺過程是否順利、麻醉藥物應(yīng)用劑量、麻醉藥物種類、麻醉方式、分娩方式、是否巨大兒、分娩期間陰道出血量、人工流產(chǎn)史、麻醉時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔有無異物感等資料。

1.3"統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；采用Lasso分析篩選高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的影響因素，采用logistic回歸分析構(gòu)建高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷影響因素的預(yù)測(cè)模型。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用R 4.1.3軟件將模型可視化，Bootstrap法驗(yàn)證模型，計(jì)算一致性指數(shù)（C-index），并繪制校正曲線、受試者工作特征（ROC）曲線和決策曲線。

2"結(jié)""果

2.1"兩組產(chǎn)婦一般資料比較

480例行椎管內(nèi)阻滯的高齡產(chǎn)婦中，有62例發(fā)生脊神經(jīng)損傷，脊神經(jīng)損傷發(fā)生率為12.92%。脊神經(jīng)損傷組和無脊神經(jīng)損傷組產(chǎn)婦的麻醉穿刺過程是否順利、麻醉方式、分娩期間陰道出血量、麻醉時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔有無異物感、有無高血壓及有無糖尿病等指標(biāo)存在顯著差異（χ2=9.355～11.044，P＜0.01）。見表1。

2.2"高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷的影響因素篩選

對(duì)兩組產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行Lasso回歸分析，結(jié)果顯示麻醉穿刺過程是否順利、麻醉方式、分娩期間陰道出血量、麻醉時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔有無異物感、有無高血壓及有無糖尿病是椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷系數(shù)不為零的影響因素。見圖1。

2.3"高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷影響因素的預(yù)測(cè)模型的建立

將麻醉穿刺過程是否順利（順利=0，異常=1），麻醉方式（硬膜外阻滯麻醉=0，腰硬聯(lián)合麻醉=1），分娩期間陰道出血量（＜300 mL=0，≥300 mL=1），麻醉時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔有無異物感（無=0，有=1），高血壓（=0，有=1）及糖尿病（無=0，有=1）等納入logistic回歸方程，結(jié)果顯示麻醉穿刺過程異常、腰硬聯(lián)合麻醉、分娩期間陰道出血量≥300 mL、麻醉時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔有異物感、患有高血壓及患有糖尿病均為高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。根據(jù)回歸系數(shù)分配自變量評(píng)分，并且將結(jié)果以列線圖的形式顯示，總分為108～410分，對(duì)應(yīng)的高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷的概率為0.1～0.8，見圖2。預(yù)測(cè)模型的C-index為0.754（95%CI=0.719～0.789），AUC為0.736，校正曲線的內(nèi)部驗(yàn)證顯示實(shí)際值與預(yù)測(cè)值的擬合度良好。

2.4"臨床實(shí)用性評(píng)價(jià)

決策曲線顯示，閾值概率在4%～67%時(shí)列線圖預(yù)測(cè)高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷具有較高的凈獲益值（圖3），說明高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷預(yù)測(cè)列線圖的臨床效用較好。

3"討""論

當(dāng)今社會(huì)，隨著人民生活水平的提高及思想觀念的轉(zhuǎn)變，產(chǎn)婦對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的要求逐漸提高，理想的麻醉方式對(duì)產(chǎn)婦的生產(chǎn)過程及產(chǎn)后恢復(fù)具有極為重要的影響，麻醉相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防也成為婦產(chǎn)科麻醉醫(yī)生工作中的重要環(huán)節(jié)［14-16］。麻醉醫(yī)生需要了解各種麻醉技術(shù)及藥物對(duì)產(chǎn)婦及胎兒造成的影響，以選擇對(duì)產(chǎn)婦影響最小的麻醉方式［17-19］。椎管內(nèi)阻滯由于陣痛效果好，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒影響較小，已經(jīng)成為順產(chǎn)及剖腹產(chǎn)鎮(zhèn)痛中應(yīng)用最多的麻醉方式［20］。然而，對(duì)于高齡產(chǎn)婦而言，椎管內(nèi)阻滯更易造成脊神經(jīng)損傷。俞書盼等［21］研究報(bào)道產(chǎn)婦進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉后脊神經(jīng)損傷發(fā)生率為2.40%，本研究中脊神經(jīng)損傷發(fā)生率為12.92%，與上述研究相比，本研究中脊神經(jīng)損傷發(fā)生率較高，考慮可能由于區(qū)域醫(yī)療水平影響所致。另外，本研究對(duì)上述脊神經(jīng)損傷患者術(shù)后以地塞米松10 mg靜脈注射（1次/d，連用2～3 d）治療，同時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)，緩解患者的恐懼和緊張心理。所有脊神經(jīng)損傷患者，治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療后所有脊髓神經(jīng)損傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)正常。

本研究結(jié)果顯示，麻醉穿刺過程異常、腰硬聯(lián)合麻醉、分娩期間陰道出血量≥300 mL、麻醉時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔有異物感、高血壓及糖尿病等是高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素。謝林碧［22］的研究顯示，糖尿病與麻醉穿刺過程異常是產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素；余伶俐［23］的研究則表明，麻醉時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔有異物感是產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素，麻醉時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔的異物感通常是由麻醉針頭誤傷脊髓或脊神經(jīng)根所致；其次，腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛在注射麻醉藥物時(shí)可能會(huì)損傷周圍血管，導(dǎo)致脊髓血液供應(yīng)減少，因而增加了脊神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［24］；分娩期間陰道出血量≥300 mL的高齡產(chǎn)婦脊神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，可能由于出血較多促進(jìn)全身炎癥反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致脊神經(jīng)損傷；另外，長(zhǎng)期的高血壓將損傷血管壁并形成動(dòng)脈硬化，使供應(yīng)脊髓的血管阻塞或者狹窄，導(dǎo)致脊髓缺血，麻醉后脊髓的血供進(jìn)一步減少，將加重脊神經(jīng)損傷［25］。

列線圖模型是將復(fù)雜數(shù)據(jù)化為可視化圖形的數(shù)據(jù)分析方式，可直觀體現(xiàn)預(yù)測(cè)模型中各變量間關(guān)系，目前列線圖在醫(yī)學(xué)研究中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用［26-27］。本研究建立了高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷影響因素的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)列線圖模型，該模型的C-index為0.754，校正曲線顯示實(shí)際值與預(yù)測(cè)值的擬合度良好，說明列線圖一致性較好，準(zhǔn)確度良好，模型的AUC為0.736則說明列線圖預(yù)測(cè)效能較好。決策曲線顯示，閾值概率在4%～67%時(shí)，采用列線圖預(yù)測(cè)高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷具有較高凈獲益值，列線圖的臨床效用較好。

綜上所述，麻醉穿刺過程異常、腰硬聯(lián)合麻醉、分娩期間陰道出血量≥300 mL、麻醉時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔有異物感、高血壓及糖尿病等是高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)因素。本研究構(gòu)建的高齡產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷影響因素的列線圖預(yù)測(cè)模型準(zhǔn)確性和臨床應(yīng)用價(jià)值較高，能夠?qū)Ω啐g產(chǎn)婦椎管內(nèi)阻滯后脊神經(jīng)損傷高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查和防治措施的制定起到積極作用。另外本研究存在一定局限性，如本研究為回歸性、單中心研究，可能存在一定的信息偏倚，且本研究只進(jìn)行了內(nèi)部驗(yàn)證，并沒有進(jìn)行外部驗(yàn)證，模型的應(yīng)用可能會(huì)存在一定限制。下一步我們將擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行外部驗(yàn)證。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過駐馬店市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批［文件號(hào)：駐醫(yī)倫審（2018）第（026）號(hào)］。所有試驗(yàn)過程均遵照《臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：石鈺、王震參與了研究設(shè)計(jì)；石鈺、岳修勤參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯"范睿心"厲建強(qiáng)）