兒童血脂異常不可忽視

血脂異常指血漿中總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）等指標(biāo)水平高于正常參考值，以及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平低于正常參考值。血脂異常可能導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，而低密度脂蛋白升高是其中最主要的危險因素。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，可進(jìn)展為心絞痛、心力衰竭、急性心肌梗死甚至猝死等嚴(yán)重致死性疾病。

自20世紀(jì)80年代以來，我國血脂異常的患病率明顯增加。近年來，我國兒童血脂異常的檢出率達(dá)20.3%～28.5%，兒童血脂異常應(yīng)引起高度重視。

一、血脂異常的病因分類

血脂異常按病因可以分為原發(fā)性血脂異常和繼發(fā)性血脂異常。其中，原發(fā)性血脂異常大多由基因突變引起，有家族遺傳性，包括家族性高膽固醇血癥、家族性高甘油三酯血癥等。原發(fā)性血脂異常往往表現(xiàn)為血脂顯著升高。而繼發(fā)性血脂異常通常是由一些系統(tǒng)性疾病、代謝狀態(tài)改變、不健康飲食及某些藥物引起的血脂異常。繼發(fā)性血脂異常是兒童血脂異常的主要原因。

二、血脂異常的臨床表現(xiàn)

繼發(fā)性血脂異常早期并沒有典型的臨床表現(xiàn)，所以難以察覺，直至進(jìn)展為冠心病等并發(fā)癥，才可能出現(xiàn)活動后心前區(qū)不適、喘憋等癥狀。相比較而言，原發(fā)性血脂異常患兒的血脂水平顯著升高，發(fā)病早期即會出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)：如皮膚黃瘤，為暗黃色凸起物，可見于手部關(guān)節(jié)、肘部和膝部關(guān)節(jié)、臀部和足跟部等；腱黃瘤，為暗黃色片狀，可影響關(guān)節(jié)功能；脂性角膜弓，由于脂質(zhì)在角膜周邊基質(zhì)內(nèi)沉積導(dǎo)致，瞳孔邊緣可見不透明白色環(huán)狀物；關(guān)節(jié)炎，由于脂質(zhì)在關(guān)節(jié)部位異常沉積所致；胰腺炎，主要由甘油三酯顯著升高引起，急性胰腺炎患者可有惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)休克。

三、血脂異常的篩查

經(jīng)驗(yàn)顯示，部分原發(fā)性血脂異常患兒在兒童期就會進(jìn)展為動脈粥樣硬化性疾病，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死甚至猝死。有鑒于此，盡早進(jìn)行常規(guī)血脂篩查，對于預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥尤為重要。

兒童在9～11歲時血脂水平相對穩(wěn)定，因此建議9～11歲兒童進(jìn)行常規(guī)血脂篩查，每年監(jiān)測血脂1次。對于2～8歲和12～16歲的兒童及青少年，如果一級或二級親屬中有早發(fā)的缺血性心腦血管疾病（如心肌梗死、腦卒中）患者、父母有血脂異常病史，或者患兒有高血壓、糖尿病等高危因素，建議每6～12個月復(fù)查1次血脂。

四、血脂異常的管理

血脂異常的管理包括低脂飲食及生活方式干預(yù)。其中，低脂飲食是血脂異常的首要預(yù)防及治療措施，也是最經(jīng)濟(jì)和安全的降脂方法。但是，由于兒童處于重要的生長發(fā)育階段，亦需要足量的營養(yǎng)攝入及均衡飲食，所以不可盲目地進(jìn)行低脂飲食，而是要科學(xué)地保證營養(yǎng)攝入，建議遵循專業(yè)醫(yī)生提供的飲食方案。

生活方式方面，建議連續(xù)靜坐時間不要超過2小時，同時每日進(jìn)行中高強(qiáng)度運(yùn)動至少1小時。對于以低密度脂蛋白膽固醇升高為主的血脂異常患兒，因其有引起缺血性心血管疾病的風(fēng)險，運(yùn)動前需要先完善心血管評估。吸煙是動脈粥樣硬化性疾病的獨(dú)立危險因素，對于任何類型的血脂異常患兒，都應(yīng)該主動遠(yuǎn)離二手煙。

五、血脂異常的藥物治療

血脂異常藥物治療的基石是他汀類藥物，如阿托伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。他汀類藥物能抑制膽固醇合成限速酶，減少膽固醇合成，同時上調(diào)細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體水平，加速血清低密度脂蛋白分解代謝。因此，他汀類藥物能顯著降低血清總膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇水平，也能輕度降低血清甘油三酯水平和升高高密度脂蛋白膽固醇水平。大量的證據(jù)表明，他汀類藥物可顯著降低冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾病的心血管事件風(fēng)險。

但是，在兒童血脂異常的治療中，不僅要考慮藥物的有效性，也要考慮安全性。他汀類藥物主要的不良反應(yīng)為肝功能損傷、肌肉并發(fā)癥，以及可能導(dǎo)致新發(fā)糖尿病。用藥過程中，需要監(jiān)測患兒的肝功能、血糖、肌酸激酶，同時關(guān)注患兒是否有肌肉疼痛的癥狀。兒童應(yīng)用他汀類藥物治療的安全性數(shù)據(jù)有限，而不同品種他汀類藥物在國內(nèi)外獲批的最小使用年齡和使用劑量也不同，具體可以參考表1。

患兒使用他汀類藥物控制低密度脂蛋白膽固醇效果不佳時，可以考慮應(yīng)用膽固醇吸收抑制劑，如依折麥布。依折麥布通過抑制小腸對膽固醇吸收來降低血清中的膽固醇水平。需要說明的是，依折麥布最好與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用，二者具有協(xié)同作用，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上能額外降低低密度脂蛋白膽固醇約20%；相比較而言，依折麥布單藥應(yīng)用只能降低低密度脂蛋白膽固醇10%左右。依折麥布主要不良反應(yīng)為腹瀉，但常為暫時性；目前在國內(nèi)已獲批應(yīng)用于6歲以上兒童。

近年來，新型降血脂藥物PCSK9抑制劑逐漸進(jìn)入大眾視野。其降低低密度脂蛋白膽固醇的能力不遜色于他汀類藥物，安全性較好，僅需每兩周或每一個月注射一次。但是，其降低心血管事件的有效性還需大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。目前，國內(nèi)已有PCSK9抑制劑（依洛尤單抗）獲批用于12歲以上的純合子型家族性高膽固醇血癥患者。

最后簡單總結(jié)一下：血脂異常是多種疾病的重要危險因素，包括心腦血管疾病、腎臟疾病、糖尿病等。對于兒童來說定期篩查很重要，盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療，避免疾病進(jìn)一步發(fā)展。