方中“神獸”—白虎湯

許強(qiáng)，北京按摩醫(yī)院藥劑科主任，主管中藥師，中藥執(zhí)業(yè)藥師；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院臨床中藥師在培。北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中藥人才培養(yǎng)工作委員會(huì)委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中藥資源與鑒定專業(yè)委員會(huì)青年委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)藥事管理委員會(huì)青年委員，擅長(zhǎng)中藥用藥咨詢。

在中醫(yī)學(xué)界流傳著這么一句諺語(yǔ)：“若是他人母，定用白虎湯。”此話指發(fā)生在清代的一件事：醫(yī)學(xué)大家葉天士的母親得了重病，臥床不起。葉天士久久不安，想到母親自得病以來(lái)一直高熱不退，于是考慮用白虎湯來(lái)治療；但是，白虎湯的藥性猛烈，他又擔(dān)心老母親的身體承受不住，因而舉棋不定，忍不住發(fā)出一聲感慨：“若是他人母，定用白虎湯。”后來(lái)，還是在他的好友、同為醫(yī)學(xué)大家薛雪的建議下，葉天士才下定決心給母親用了白虎湯，而母親服下白虎湯之后病確實(shí)也很快好轉(zhuǎn)起來(lái)。

此事雖為民間趣聞，但也從一個(gè)角度說(shuō)明了白虎湯功能之迅猛、效果之靈驗(yàn)。白虎湯方中無(wú)“虎”卻以“白虎”命名，是因?yàn)樗男Ч该蛦幔空f(shuō)實(shí)話，此言雖不中亦不遠(yuǎn)矣。

這么說(shuō)，首先因?yàn)榘谆那鍩嶂Υ_實(shí)迅猛，猶如百獸之王威猛無(wú)比。其次，喜歡中國(guó)傳統(tǒng)文化的朋友大都知道，古人以北極星為中心，將我們頭頂上的這片星空劃分出了東西南北四個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域都有一個(gè)由七星宿組成的神獸拱衛(wèi)一方，其中奎、婁、胃、昴（mǎo）、畢、觜（zī）、參（shēn）在西方呈白虎之姿，五行屬金，其色為白，為秋季，性涼，其氣主降。而白虎湯組方清熱肅降，好似涼風(fēng)從天而降，將炎熱之氣一掃而空，正如白虎所代表的西方秋季的氣候，想來(lái)這也應(yīng)該是白虎湯名字的由來(lái)之一。

一、白虎湯的由來(lái)

白虎湯最早記載于東漢“醫(yī)圣”張仲景所著的《傷寒論》中，是治療陽(yáng)明熱證的經(jīng)典方劑，主要用來(lái)治療傷寒化熱內(nèi)傳陽(yáng)明之經(jīng)或溫病邪傳氣分所致的陽(yáng)明氣分熱盛證。陽(yáng)明病證是傷寒病發(fā)展過(guò)程中，陽(yáng)熱亢盛、胃腸燥熱所表現(xiàn)的證候；性質(zhì)屬里實(shí)熱證，是體內(nèi)正邪斗爭(zhēng)最劇烈的階段。

《傷寒論》條文說(shuō)：

—傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。

—三陽(yáng)合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語(yǔ)遺尿。發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。

—傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。

二、白虎湯的組成

關(guān)于白虎湯的組成，中藥方歌有云：“白虎膏知粳米甘，清熱生津止渴煩。氣分熱盛四大證，益氣生津人參添。”由此寥寥幾味中藥，可見(jiàn)白虎湯的組成一定并不復(fù)雜。《傷寒論》中記載，白虎湯由“石膏（打碎），知母，炙甘草，粳米”四味中藥組成。按照張仲景的原意，在煎煮的時(shí)候?qū)⑦@四味中藥“以水一斗，煮米熟湯成”，然后去掉藥渣，溫服一升，每天服用三次。白虎湯具有清熱生津的作用，主要適用于陽(yáng)明氣分熱盛證，常以壯熱面赤、煩渴引飲、汗出惡熱、脈洪大有力為主要臨床表現(xiàn)。一般以“四大”—大汗出、身大熱、口大渴、脈洪大—為主要特征。如此小小的一張方子，卻能被歷代中醫(yī)封為解熱退燒的經(jīng)典名方，說(shuō)明此方藥味雖然簡(jiǎn)單，但每一味藥君臣佐使各有定分，相互之間的配伍極其考究。

從整張藥方來(lái)看，石膏為君藥，其為辛甘大寒之品，于外能解肌膚之熱，于內(nèi)能清肺胃之熱，還兼有生津止渴的作用；知母為臣藥，其味苦、性寒，質(zhì)潤(rùn)，有清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥的作用；甘草、粳米為佐使藥，可以和胃護(hù)津，緩和方中苦寒重降的藥性，以防過(guò)于寒涼導(dǎo)致傷中，且能使藥氣留連于胃。四味中藥的巧妙配伍，發(fā)揮出了清熱生津、止渴除煩的妙用，使大熱、大渴、大汗、大脈等諸癥自解。接下來(lái)，咱們?cè)僭敿?xì)說(shuō)說(shuō)每一味藥的特點(diǎn)。

1.石膏

石膏來(lái)源于硫酸鹽類礦物硬石膏族石膏，主要成分是硫酸鈣，味辛、甘，性寒，主入肺胃氣分，有清熱解肌、除煩止渴的作用，能治療熱病壯熱不退、心煩神昏、口渴咽干、肺熱咳喘、胃熱頭痛、牙痛、熱毒壅盛、發(fā)斑發(fā)疹、口舌生瘡等。現(xiàn)代研究表明，生石膏在人體內(nèi)會(huì)和胃酸發(fā)生反應(yīng)，轉(zhuǎn)化成可溶性的鈣鹽，在腸內(nèi)吸收入血后，能夠增加血清中鈣離子的濃度，這樣就可以抑制體溫調(diào)節(jié)中樞和發(fā)汗中樞，起到解熱、消炎等作用，有解熱而不發(fā)汗的特點(diǎn)；鈣還可以抑制神經(jīng)肌肉的興奮性，對(duì)于煩躁和高熱引起的抽搐也有一定的作用。需要注意的是，白虎湯中所用石膏為生石膏，其性宣散；若經(jīng)煅制，藥性會(huì)發(fā)生變化—煅石膏性收斂，主要用于收濕斂瘡生肌，一般外用而不內(nèi)服。因此，若白虎湯中誤用煅石膏，則郁熱更加凝結(jié)不散。

2.知母

知母是百合科植物知母的根莖，味苦而性寒，有清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥的作用。知母與石膏這兩味藥是經(jīng)典組合，常常一起配伍使用，兩藥一滋一清；同時(shí)，作為臣藥，知母既能助石膏清肺胃之熱，增強(qiáng)清熱瀉火、除煩止渴之力，又能滋陰潤(rùn)燥，救回已經(jīng)損耗的陰津，達(dá)到清熱不傷津的效果。正如《本草正義》所說(shuō)：“知母能消肺金，制腎水化源之火，去火可以保陰，是即所謂滋陰也。”《重慶堂隨筆》亦云：“知母，清氣分肺衛(wèi)之熱，則津液不耗而陰自潛滋暗長(zhǎng)矣。”

3.炙甘草

甘草是豆科植物甘草、脹果甘草或光果甘草的干燥根，而炙甘草是用蜜加工炮制的甘草，有補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳、緩急止痛的功效，兼可以調(diào)和諸藥。炙甘草在白虎湯中與粳米共同作為佐藥，能夠防止大寒之藥傷中而導(dǎo)致的脾胃虛弱、胃脘痛等弊端；亦可以作為使藥，用來(lái)調(diào)和方中諸藥。

4.粳米

在白虎湯中，粳米不單單是一味藥，更代表一種煎法—粳米在白虎湯中有著獨(dú)特而精妙的用法。粳米是禾本科植物稻的去殼種仁，《本草經(jīng)解》中說(shuō)：“稻黏者為糯，不黏者為粳。”粳米性甘、味平，可以補(bǔ)中益氣，健脾和胃，除煩渴。粳米在白虎湯中除了與炙甘草共同起到佐使藥的作用以外，還另有玄機(jī)。《傷寒論》中記載的煎法是“以水一斗，煮米熟湯成”，對(duì)于這種特殊煎煮方法的作用，清代王晉三在《絳雪園古方選注》曾有論及：“因石膏性重，知母性滑，恐其急趨于下，另設(shè)煎法，以米熟湯成，俾辛寒重滑之性，得甘草粳米載之，逗留中宮，成清化之功。”此論說(shuō)明，粳米的作用不僅是為了防止石膏大寒傷胃，還可以讓石膏的功用保持得更久。

石膏的主要成分硫酸鈣在水中的溶解度很低，而且會(huì)呈現(xiàn)出一個(gè)先升高后降低的狀態(tài)。但是，在用粳米熬成的黏稠米湯中，石膏卻能夠形成含有大量微粒的懸濁液，增加藥汁的黏度，提高石膏在藥汁中的含量；并且，由于米湯在胃中的吸收速度相對(duì)比較緩慢，可以最大限度地發(fā)揮白虎湯的臨床療效。

三、白虎湯的現(xiàn)代應(yīng)用

白虎湯自創(chuàng)立至今已有千年，在臨床上起到了良好的作用，不僅歷代醫(yī)家對(duì)它十分推崇，在現(xiàn)代應(yīng)用中也有了很大的拓展：

首先，白虎湯具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于急性傳染性和感染性疾病。比如，對(duì)于大葉性肺炎、流行性乙型腦炎、流行性出血熱、牙齦炎、小兒夏季熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、鉤端螺旋體病、流行性腦脊髓膜炎、流行性感冒、腸傷寒、急性菌痢、瘧疾、麻疹、敗血癥及原因不明的高熱等，只要辨證要點(diǎn)為氣分熱盛者，都可以用白虎湯來(lái)治療。

此外，在白虎湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥味加減，還有更廣泛的臨床用途。比如，白虎湯加人參湯能夠降低2型糖尿病患者的血糖和血脂水平，改善血液的流變性；白虎湯配合桂枝湯可以治療活動(dòng)性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)紅腫熱痛，只要是辨證屬熱痹者均可使用。

四、白虎湯使用注意事項(xiàng)

白虎湯從最初的治療氣分熱證，在千年的發(fā)展過(guò)程中，經(jīng)歷了無(wú)數(shù)次的蛻變，到如今已經(jīng)成為了一個(gè)適用性強(qiáng)、臨床效佳的千古名方。不過(guò)，在實(shí)際的運(yùn)用之中，還有一些需要注意的地方。比如，清代吳鞠通在《溫病條辨》中曾提出“白虎四禁”之說(shuō)：

第一，“脈浮弦而細(xì)者，不可與之”。如果中醫(yī)脈診認(rèn)為脈浮弦而細(xì)，則是寒邪在表、正氣不充之象，治當(dāng)用扶正解表之法，而用白虎湯可能會(huì)傷及正氣或者引邪入里，導(dǎo)致疾病纏綿不愈。

第二，“脈沉者，不可與也”。如果脈沉有力，大多見(jiàn)于陽(yáng)明腑實(shí)證，治當(dāng)用攻下法，此時(shí)白虎湯并不適用；如果脈沉無(wú)力，多見(jiàn)腎陽(yáng)衰微、浮陽(yáng)外越，實(shí)為真寒假熱之象，與白虎湯適用的截然不同。

第三，“不渴者，不可與也”。如果是濕熱，當(dāng)化濕清熱，不宜用白虎湯，以防涼遏濕邪，導(dǎo)致濕熱冰伏不散，高熱反而不退。

第四，“汗不出者，不可與也”。身熱而汗不出，如果是津液大虧，無(wú)源作汗，應(yīng)當(dāng)用甘寒之藥養(yǎng)陰生津；如果是表有寒邪，阻遏衛(wèi)氣，應(yīng)當(dāng)用辛溫解表之劑。因此，兩者都不適用于白虎湯這種大寒清熱之劑。

可見(jiàn)，白虎湯雖好，但終究是剽悍之劑，還是要經(jīng)過(guò)醫(yī)生和藥師的指導(dǎo)，在辨證清晰的情況下再使用，如此方能安全地發(fā)揮全部功效。