方中“神獸”—白虎湯

許強，北京按摩醫院藥劑科主任，主管中藥師，中藥執業藥師；中國中醫科學院西苑醫院臨床中藥師在培。北京中醫藥學會中藥人才培養工作委員會委員，北京中醫藥學會中藥資源與鑒定專業委員會青年委員，北京中醫藥學會藥事管理委員會青年委員，擅長中藥用藥咨詢。

在中醫學界流傳著這么一句諺語：“若是他人母，定用白虎湯。”此話指發生在清代的一件事：醫學大家葉天士的母親得了重病，臥床不起。葉天士久久不安，想到母親自得病以來一直高熱不退，于是考慮用白虎湯來治療；但是，白虎湯的藥性猛烈，他又擔心老母親的身體承受不住，因而舉棋不定，忍不住發出一聲感慨：“若是他人母，定用白虎湯。”后來，還是在他的好友、同為醫學大家薛雪的建議下，葉天士才下定決心給母親用了白虎湯，而母親服下白虎湯之后病確實也很快好轉起來。

此事雖為民間趣聞，但也從一個角度說明了白虎湯功能之迅猛、效果之靈驗。白虎湯方中無“虎”卻以“白虎”命名，是因為它的效果迅猛嗎？說實話，此言雖不中亦不遠矣。

這么說，首先因為白虎湯的清熱之力確實迅猛，猶如百獸之王威猛無比。其次，喜歡中國傳統文化的朋友大都知道，古人以北極星為中心，將我們頭頂上的這片星空劃分出了東西南北四個區域，每個區域都有一個由七星宿組成的神獸拱衛一方，其中奎、婁、胃、昴（mǎo）、畢、觜（zī）、參（shēn）在西方呈白虎之姿，五行屬金，其色為白，為秋季，性涼，其氣主降。而白虎湯組方清熱肅降，好似涼風從天而降，將炎熱之氣一掃而空，正如白虎所代表的西方秋季的氣候，想來這也應該是白虎湯名字的由來之一。

一、白虎湯的由來

白虎湯最早記載于東漢“醫圣”張仲景所著的《傷寒論》中，是治療陽明熱證的經典方劑，主要用來治療傷寒化熱內傳陽明之經或溫病邪傳氣分所致的陽明氣分熱盛證。陽明病證是傷寒病發展過程中，陽熱亢盛、胃腸燥熱所表現的證候；性質屬里實熱證，是體內正邪斗爭最劇烈的階段。

《傷寒論》條文說：

—傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。

—三陽合病，腹滿，身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語遺尿。發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。

—傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。

二、白虎湯的組成

關于白虎湯的組成，中藥方歌有云：“白虎膏知粳米甘，清熱生津止渴煩。氣分熱盛四大證，益氣生津人參添。”由此寥寥幾味中藥，可見白虎湯的組成一定并不復雜。《傷寒論》中記載，白虎湯由“石膏（打碎），知母，炙甘草，粳米”四味中藥組成。按照張仲景的原意，在煎煮的時候將這四味中藥“以水一斗，煮米熟湯成”，然后去掉藥渣，溫服一升，每天服用三次。白虎湯具有清熱生津的作用，主要適用于陽明氣分熱盛證，常以壯熱面赤、煩渴引飲、汗出惡熱、脈洪大有力為主要臨床表現。一般以“四大”—大汗出、身大熱、口大渴、脈洪大—為主要特征。如此小小的一張方子，卻能被歷代中醫封為解熱退燒的經典名方，說明此方藥味雖然簡單，但每一味藥君臣佐使各有定分，相互之間的配伍極其考究。

從整張藥方來看，石膏為君藥，其為辛甘大寒之品，于外能解肌膚之熱，于內能清肺胃之熱，還兼有生津止渴的作用；知母為臣藥，其味苦、性寒，質潤，有清熱瀉火、滋陰潤燥的作用；甘草、粳米為佐使藥，可以和胃護津，緩和方中苦寒重降的藥性，以防過于寒涼導致傷中，且能使藥氣留連于胃。四味中藥的巧妙配伍，發揮出了清熱生津、止渴除煩的妙用，使大熱、大渴、大汗、大脈等諸癥自解。接下來，咱們再詳細說說每一味藥的特點。

1.石膏

石膏來源于硫酸鹽類礦物硬石膏族石膏，主要成分是硫酸鈣，味辛、甘，性寒，主入肺胃氣分，有清熱解肌、除煩止渴的作用，能治療熱病壯熱不退、心煩神昏、口渴咽干、肺熱咳喘、胃熱頭痛、牙痛、熱毒壅盛、發斑發疹、口舌生瘡等。現代研究表明，生石膏在人體內會和胃酸發生反應，轉化成可溶性的鈣鹽，在腸內吸收入血后，能夠增加血清中鈣離子的濃度，這樣就可以抑制體溫調節中樞和發汗中樞，起到解熱、消炎等作用，有解熱而不發汗的特點；鈣還可以抑制神經肌肉的興奮性，對于煩躁和高熱引起的抽搐也有一定的作用。需要注意的是，白虎湯中所用石膏為生石膏，其性宣散；若經煅制，藥性會發生變化—煅石膏性收斂，主要用于收濕斂瘡生肌，一般外用而不內服。因此，若白虎湯中誤用煅石膏，則郁熱更加凝結不散。

2.知母

知母是百合科植物知母的根莖，味苦而性寒，有清熱瀉火、滋陰潤燥的作用。知母與石膏這兩味藥是經典組合，常常一起配伍使用，兩藥一滋一清；同時，作為臣藥，知母既能助石膏清肺胃之熱，增強清熱瀉火、除煩止渴之力，又能滋陰潤燥，救回已經損耗的陰津，達到清熱不傷津的效果。正如《本草正義》所說：“知母能消肺金，制腎水化源之火，去火可以保陰，是即所謂滋陰也。”《重慶堂隨筆》亦云：“知母，清氣分肺衛之熱，則津液不耗而陰自潛滋暗長矣。”

3.炙甘草

甘草是豆科植物甘草、脹果甘草或光果甘草的干燥根，而炙甘草是用蜜加工炮制的甘草，有補脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳、緩急止痛的功效，兼可以調和諸藥。炙甘草在白虎湯中與粳米共同作為佐藥，能夠防止大寒之藥傷中而導致的脾胃虛弱、胃脘痛等弊端；亦可以作為使藥，用來調和方中諸藥。

4.粳米

在白虎湯中，粳米不單單是一味藥，更代表一種煎法—粳米在白虎湯中有著獨特而精妙的用法。粳米是禾本科植物稻的去殼種仁，《本草經解》中說：“稻黏者為糯，不黏者為粳。”粳米性甘、味平，可以補中益氣，健脾和胃，除煩渴。粳米在白虎湯中除了與炙甘草共同起到佐使藥的作用以外，還另有玄機。《傷寒論》中記載的煎法是“以水一斗，煮米熟湯成”，對于這種特殊煎煮方法的作用，清代王晉三在《絳雪園古方選注》曾有論及：“因石膏性重，知母性滑，恐其急趨于下，另設煎法，以米熟湯成，俾辛寒重滑之性，得甘草粳米載之，逗留中宮，成清化之功。”此論說明，粳米的作用不僅是為了防止石膏大寒傷胃，還可以讓石膏的功用保持得更久。

石膏的主要成分硫酸鈣在水中的溶解度很低，而且會呈現出一個先升高后降低的狀態。但是，在用粳米熬成的黏稠米湯中，石膏卻能夠形成含有大量微粒的懸濁液，增加藥汁的黏度，提高石膏在藥汁中的含量；并且，由于米湯在胃中的吸收速度相對比較緩慢，可以最大限度地發揮白虎湯的臨床療效。

三、白虎湯的現代應用

白虎湯自創立至今已有千年，在臨床上起到了良好的作用，不僅歷代醫家對它十分推崇，在現代應用中也有了很大的拓展：

首先，白虎湯具有解熱、鎮痛、抗炎的作用，近年來廣泛應用于急性傳染性和感染性疾病。比如，對于大葉性肺炎、流行性乙型腦炎、流行性出血熱、牙齦炎、小兒夏季熱、風濕性關節炎、鉤端螺旋體病、流行性腦脊髓膜炎、流行性感冒、腸傷寒、急性菌痢、瘧疾、麻疹、敗血癥及原因不明的高熱等，只要辨證要點為氣分熱盛者，都可以用白虎湯來治療。

此外，在白虎湯的基礎上進行藥味加減，還有更廣泛的臨床用途。比如，白虎湯加人參湯能夠降低2型糖尿病患者的血糖和血脂水平，改善血液的流變性；白虎湯配合桂枝湯可以治療活動性風濕性關節炎及關節紅腫熱痛，只要是辨證屬熱痹者均可使用。

四、白虎湯使用注意事項

白虎湯從最初的治療氣分熱證，在千年的發展過程中，經歷了無數次的蛻變，到如今已經成為了一個適用性強、臨床效佳的千古名方。不過，在實際的運用之中，還有一些需要注意的地方。比如，清代吳鞠通在《溫病條辨》中曾提出“白虎四禁”之說：

第一，“脈浮弦而細者，不可與之”。如果中醫脈診認為脈浮弦而細，則是寒邪在表、正氣不充之象，治當用扶正解表之法，而用白虎湯可能會傷及正氣或者引邪入里，導致疾病纏綿不愈。

第二，“脈沉者，不可與也”。如果脈沉有力，大多見于陽明腑實證，治當用攻下法，此時白虎湯并不適用；如果脈沉無力，多見腎陽衰微、浮陽外越，實為真寒假熱之象，與白虎湯適用的截然不同。

第三，“不渴者，不可與也”。如果是濕熱，當化濕清熱，不宜用白虎湯，以防涼遏濕邪，導致濕熱冰伏不散，高熱反而不退。

第四，“汗不出者，不可與也”。身熱而汗不出，如果是津液大虧，無源作汗，應當用甘寒之藥養陰生津；如果是表有寒邪，阻遏衛氣，應當用辛溫解表之劑。因此，兩者都不適用于白虎湯這種大寒清熱之劑。

可見，白虎湯雖好，但終究是剽悍之劑，還是要經過醫生和藥師的指導，在辨證清晰的情況下再使用，如此方能安全地發揮全部功效。