術中體位護理聯合手術室低體溫防護對機器人輔助根治性膀胱切除原位回腸新膀胱術患者舒適度及術后并發癥的效果比較

摘 要 目的：分析術中體位護理聯合手術室低體溫防護護理對機器人輔助根治性膀胱切除原位回腸新膀胱術（RARC-OIN）患者舒適度及術后并發癥的改善效果。方法：選取行RARC-OIN且完成1年隨訪的患者進行回顧性研究。選擇2021年6月—2022年6月接受常規護理的60例患者作為對照組，選擇2022年7月—2023年7月接受術中體位護理聯合手術室低體溫防護護理的60例患者作為觀察組，兩組均干預至患者出院。比較兩組患者圍手術期指標、不同時點肛溫、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、術后并發癥及復發情況。結果：觀察組手術時間、術后住院時間短于對照組，術中出血量低于對照組；患者術中肛溫相較術前逐步降低，于術畢升高，觀察組各時點肛溫高于對照組；術中1 h、3 h時HR、MAP相較術前逐步升高，并于術中6 h、術畢時逐步下降，觀察組各時點HR、MAP低于對照組；觀察組舒適率及舒適度評分均高于對照組；兩組并發癥發生率及復發率比較，差異無統計學意義。結論：術中體位護理聯合手術室低體溫防護護理能夠有效穩定RARC-OIN患者術中生命體征，保持體溫穩定，提升舒適度，縮短住院時間，促進術后康復。

關鍵詞 膀胱癌；機器人輔助手術；根治性膀胱切除術；原位回腸新膀胱術；舒適度；并發癥

中圖分類號 R472.3 R737.14 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）02-0206-07

Effect of intraoperative positioning nursing combined with hypothermia protection in operating room on the comfort and postoperative complications of

patients undergoing robot-assisted laparoscopic radical cystectomy and orthotopic ileal neobladder

YUAN Bei， BIAN Dongmei， YAN Pei， DU Bairu

（Surgical Operating Room， the First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University， Xi’an 710032， China）

Abstract Objective： To analyze the effect of intraoperative body position nursing combined with hypothermia protection in the operating room on the comfort and postoperative complications of patients undergoing Robot-assisted Radical Cystectomy with Orthotopic Ileal Neobladder （RARC-OIN）. Methods： Patients who underwent RARC-OIN and completed 1-year follow-up were selected for retrospective study. 60 patients who were received routine nursing from June 2021 to June 2022 were selected as the control group， and 60 patients received intraoperative positioning nursing combined with hypothermia protection in operating room from July 2022 to July 2023 were selected as the observation group. Both groups were intervened until the patients were discharged from hospital. The perioperative indexes， anal temperature， heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） at different time points， postoperative complications and recurrence rate were compared between the two groups. Results： The operative time and postoperative hospitalization stay of the observation group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss was lower than that of the control group. The anal temperature of patients decreased gradually during the operation compared with that before the operation， and increased at the end of the operation. The anal temperature of the observation group was higher than that of the control group at each time. HR and MAP at 1 h and 3 h during operation were gradually increased compared with those before operation， and gradually decreased at 6 h during operation and the end of operation. HR and MAP in the observation group were lower than those in the control group at each time point. The comfort rate and comfort score of the observation group were higher than those of the control group. There was no difference in the incidence of complications and recurrence rate between the two groups. Conclusion： Intraoperative positioning nursing combined with hypothermia protection in the operating room can effectively stabilize the vital signs of RARC-OIN patients during operation， maintain stable anal temperature， improve comfort rate， shorten hospitalization stay and promote postoperative rehabilitation.

Key words Carcinoma of Bladder;" Robot-assisted Surgery;" Radical Cystectomy;" Orthotopic Ileal Neobladder;" Comfort;" Complication

膀胱癌屬于臨床較為常見的泌尿系統腫瘤，好發于中老年群體，可導致患者出現血尿、尿痛等癥狀，嚴重影響患者生活質量[1]。手術是臨床治療膀胱癌的重要方式，隨著機器人技術的發展，達芬奇機器人手術系統被廣泛應用于臨床手術治療中，其機器臂可有效降低術者因呼吸、生理震顫等因素對術中操作造成的影響，同時活動自由度及活動范圍更高，可提高手術操作精準度[2]。但由于機器人輔助根治性膀胱切除原位回腸新膀胱術（Robot-assisted Radical Cystectomy with Orthotopic Ileal Neobladder，RARC-OIN）手術復雜、手術時間較長，對護理要求較高，若缺乏有效的圍手術期護理，可能會進一步延長手術時間，不利于患者術后康復[3]。因此RARC-OIN患者圍手術期需配合相應護理措施，以降低術后并發癥風險。體位管理被廣泛應用于長時間側臥手術患者護理中，除可提升患者舒適度、降低壓瘡發生率外，良好的體位選擇還有利于術者手術操作[4]。同時由于RARC-OIN術中需輸注大量膠體液及晶體液，可能導致患者術中體溫不穩定，發生低體溫，造成心律失常、術后切口愈合差等并發癥[5]。低體溫防護護理采取多種保溫措施，圍繞患者術前、術中、術后進行體溫管理，以穩定患者生命體征。相關研究顯示，體溫護理可有效穩定患者凝血功能，降低低體溫發生率，促進患者術后康復[6]。因此，本研究著重分析術中體位護理聯合手術室低體溫防護對RARC-OIN患者舒適度及術后并發癥的改善效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集空軍軍醫大學第一附屬醫院行RARC-OIN且完成1年隨訪患者的臨床資料，選取2021年6月—2022年6月接受常規護理的60例患者納入對照組，2022年7月—2023年7月接受術中體位護理聯合手術室低體溫防護護理的60例患者納入觀察組。兩組患者基線資料比較結果見表1，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。納入標準：

①符合《外科學（第九版）》[7]中膀胱癌的診斷標準；

②年齡≥18歲；③病理類型為尿路上皮癌；

④術前體溫正常；⑤關節功能正常；⑥手術時長≥6 h，臨床資料完整。排除標準：①合并心肺功能障礙者；②合并免疫系統疾病者；③近期有手術史者；④合并血液疾病者；⑤合并精神障礙者；⑥合并其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規圍手術期護理。①手術前1 d護士使用視頻或圖片的方式向患者介紹手術方式，講解RARC-OIN的先進性及安全性；準備好包括機器人器械、腹腔鏡、多功能高頻電刀等手術器械；根據手術需求確定機器人手術系統放置位置，放置后減少機器移動，避免震動損傷，將三維成像視頻影像平臺放置于手術床右下角消毒區域外；正確連接儀器管線，并確認儀器可正常使用；手術室溫度保持常規溫度（20℃～22℃），濕度維持在40%～45%。②術中護士輔助患者取截石位，左腿架與手術床高度相同，右腿架內收，略低于手術床，雙腿分開80°～90°，手術過程中患者體位保持不變，為患者皮膚裸露處覆蓋保溫毯；輔助醫生完成所有機械臂與穿刺器的連接及所需器械的安裝，協助手術醫生完成消毒鋪巾，建立氣腹，并根據醫師需求更換機械臂；術中保持患者靜脈補液及膀胱沖洗液溫度為20℃～25℃。③術后仍密切關注患者生命體征，并進行飲食指導，指導患者通過飲水、咀嚼口香糖的方式刺激腸蠕動，術后第1 d無明顯腹脹時少量飲用溫開水，后逐步過渡至半流質飲食；術后當天鼓勵患者進行床上活動，術后第1 d指導患者床邊坐起，并視患者恢復情況進行床邊活動；連續干預至患者出院。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用術中體位護理聯合手術室低體溫防護護理。①術中體位護理：患者入室前穿戴頸肩約束褂，過床后頭部放置凝膠頭圈，臀部靠近手術床腿板處預防性粘貼防壓敷料，肩部、肘部噴涂液體敷料；待患者麻醉完畢后，使用軟綿墊包裹患者橈動脈測壓接頭處，使用橫單將雙上肢固定于身體兩側，將頸肩約束褂的綁帶固定于兩側床緣，分開手術床腿板約30°，使用多功能約束帶固定下肢與腿板，調低腿板15°；機械臂對接前，改為頭低35°；術中活動頭部及下肢2 h/次，使用搖法在患者自主關節活動范圍內做緩和回旋或環轉運動。②低體溫防護護理：患者入室前30 min調整手術室溫度，將溫度控制在25℃～27℃，濕度為50%～60%，手術開始后，將手術室溫度控制在23℃～24℃，手術床上鋪設40℃水溫毯；建立靜脈通路后，在輸液器管道上安裝輸液恒溫器進行液體保溫，溫度設為38℃；患者入室前，提前將披肩、棉被、海綿墊放入40℃暖箱；手術時覆蓋保暖物，雙上肢使用海綿墊包裹，雙下肢穿戴靜脈曲張襪并覆蓋棉被保溫，除手術消毒區域外，覆蓋披肩或棉被；使用40℃左右生理鹽水沖洗腹腔；術后仍維持保溫措施，同時密切關注患者體溫變化。

1.3 評價指標 ①圍手術期指標：記錄患者手術時長、術后住院時間、術中出血量。②不同時點生命體征：術前、術中1 h、3 h、6 h、術畢使用病人監護儀檢測患者肛溫（T）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP），若肛溫lt;36℃為低體溫。③舒適度：患者麻醉清醒后由恢復室專職護士參照Per T等人[8]的研究使用長度為10 cm刻度表評估患者熱舒適度，記為0～10分，分不舒適（0～3分）、舒適（4～7分）、非常舒適（8～10分）3個等級，分數越高舒適度越好。④并發癥及復發率比較：記錄患者住院期間并發癥發生情況，如切口液化、切口感染、尿路感染等。出院后通過電話、門診復診的方式隨訪1年，記錄患者期間復發情況。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 25.0軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，兩組多時點比較采用重復測量檢驗；計數資料用n（%）表示，采用 χ2檢驗；檢驗水平α=0.05。

2 結果

2.1 圍手術期指標 觀察組手術時間、術后住院時間短于對照組，術中出血量低于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.2 不同時點生命體征 患者術中肛溫相較術前逐步降低，并于術畢升高，觀察組術中及術畢時肛溫均高于對照組，兩組組間、時點及交叉比較差異有統計學意義（Plt;0.05）；術中1 h、3 h時HR、MAP相較術前逐步升高，并于術中6 h、術畢時逐步下降，觀察組術中及術畢時HR、MAP均低于對照組，兩組組間、時點及交叉比較差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3；觀察組發生低體溫11例（18.33%），對照組發生低體溫26例（43.33%），差異有統計學意義（χ2=8.792，P=0.003），如圖1。

2.3 舒適度 觀察組舒適率高于對照組，舒適度評分高于對照組（Plt;0.05），見表4。

2.4 并發癥發生率及復發率 兩組患者術后并發癥發生率及復發率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

外科手術是治療肌層浸潤性及高危非肌層浸潤性膀胱癌的主要方式，但術中時間長、過程較為復雜、患者術后并發癥風險較高等都是目前膀胱癌手術不可忽視的問題[9]。隨著人們對于術后生活質量要求的不斷提升，多數膀胱癌患者更傾向于選擇難度更高的原位新膀胱術作為尿流改道術[10]。RARC-OIN相較于傳統手術具有手術創傷小、術野暴露清晰的特點，可有效減輕患者手術切口疼痛，降低胃腸道功能紊亂風險，減少體液丟失[11]，但該術式仍屬于較為新穎的治療方式，缺乏相關圍手術期護理經驗，還需探尋更有效的護理方案。由于RARC-OIN手術時間較長，缺乏適當的體位管理可能導致患者出現壓力性損傷。有研究表明，傳統術中體位管理主要以配合手術為主，雖可滿足手術需求，但患者皮膚長時間與手術床接觸，術后壓瘡發生風險較高，不利于后續恢復[12]，因此需尋找更有效的體位管理辦法。袁映紅等人[13]研究表明，低體溫與多種腫瘤術后并發癥相關，體溫過低可增加術中出血量，延遲切口愈合。RARC-OIN手術過程復雜、手術時間長、術中大量輸液，容易導致患者體溫下降，造成低體溫現象，因此術中護士需對患者進行低體溫護理。

本次研究結果顯示，術中1 h、3 h時HR、MAP相較術前逐步升高，并于術中6 h、術畢時逐步下降，觀察組術中、術后HR、MAP均低于對照組，同時舒適度高于對照組，表明術中體位護理聯合手術室低體溫防護能夠有效維持患者術中體溫，穩定術中生命體征，提高患者舒適度。原因可能在于，術中體位護理以人體力學為基礎，通過使用棉腿套，在固定患者下肢、避免受到機器人手臂碰撞、提高手術安全性的同時，還可起到保溫作用，有效降低患者體溫散熱速率，利于穩定患者生命體征，提升舒適度[14]。且術中體位護理通過調整患者體位，定時對患者關節進行活動，有利于患者下肢靜脈回流，回心的有效血容量越多，機體灌注情況越好，越有利于保持術中體溫。手術室低體溫防護護理通過減少身體暴露、身下鋪墊水溫毯、暴露部分覆蓋棉被或海綿墊等措施減少熱量流失，同時在輸液器管道上使用輸液恒溫器提升液體溫度，并使用40℃左右的生理鹽水沖洗腹腔，保證注射液及灌洗液溫度與體溫接近，避免患者體溫突然下降，穩定HR、MAP水平，提高熱舒適度。

本次研究還顯示，護理后觀察組圍手術期指標優于對照組，表明術中體位護理聯合手術室低體溫防護護理能夠有效縮短手術時間，促進術后康復。術中體位護理使用頸肩約束褂固定患者體位，根據手術需求進行體位擺放，可避免術中機械臂碰撞，提高手術效率，減少患者體能消耗[15]，也能夠更好的暴露切口，增加機械臂靈活度，提高術者操作便利性，從而縮短手術時間，減輕機體損傷，促進患者術后康復[16]。手術室低體溫防護護理通過調節手術室溫度、覆蓋保暖材料等措施，提高患者熱儲備，增加外周組織熱量，降低核心溫度與外周組織溫度差，進而避免機體應激反應，降低機體損傷，促進患者術后康復[17]。

胡建等人[18]研究表明，低體溫可損害患者免疫功能，誘發淋巴細胞功能障礙，降低機體抗腫瘤作用，與腫瘤復發相關。但本研究結果顯示，兩組并發癥發生率及復發率相比，差異無統計學意義，這可能與本研究納入患者例數較少有關。陳國立等人[19]研究表明，加溫氣腹 CO2能夠有效穩定機器人輔助下全膀胱切除術患者術中體溫，減少低體溫及寒顫發生風險。而王敏[20]研究發現，低體溫的發生還與患者焦慮、抑郁等負性情緒相關。但本研究并未在護理過程中采取上述措施，在護理措施上仍有缺失，未來在進行機體護理的同時，還需配合心理護理，進一步降低患者低體溫風險；同時，延長研究時間，增加病例數量，提升臨床研究價值。

綜上所述，術中體位護理聯合手術室低體溫防護能夠有效穩定RARC-OIN患者術中生命體征，保持體溫穩定，提升舒適度，促進患者術后康復，縮短住院時間。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：①袁蓓負責設計論文框架、起草論文，研究過程的實施，修改論文；②邊東梅、閆沛負責數據收集，統計學分析、繪制圖表；③杜白茹負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣