某院銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析

摘要：目的 統計大連市友誼醫院近六年來銅綠假單胞菌感染的菌株來源與臨床分布，分析11種臨床常見抗菌藥的耐藥情況，為臨床治療銅綠假單胞菌感染及合理使用抗菌藥物提供理論依據。 方法 回顧性分析我院2017年1月—2022年12月銅綠假單胞菌感染的臨床送檢標本1 316株，進行細菌體外分離培養與藥敏實驗，應用Whonet 5.6軟件分析藥敏結果，Spss 23軟件對6年內該菌耐藥率的變化進行卡方檢驗。結果 1 316株銅綠假單胞菌中，主要來源于痰液907株（68.9%）和尿液167株（12.7%）。這些菌株主要分布于重癥醫學科513株（39.0%）和老年病科359株（27.3%）。在所統計的11種抗生素中，哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟和氨曲南三種藥物6年內耐藥率變化顯著，具有統計學意義（P＜0.05）；其間耐藥率最高的是2021年左氧氟沙星（37.0%），耐藥率最低的是2022年頭孢吡肟（8.3%）。結論 本院銅綠假單胞菌的碳青霉烯類和喹諾酮類耐藥率較高，哌拉西林/他唑巴坦呈耐藥率逐年上升；微生物室應加強耐藥菌監測的同時，臨床也要加強抗菌藥物的管理。

關鍵詞：銅綠假單胞菌；臨床分布；耐藥性；抗菌藥物；耐藥菌監測；多重耐藥

中圖分類號：R978.1 " " " " 文獻標志碼：A " " " " 文章編號：1001-8751（2024）03-0169-06

Clinical Distribution and Drug Resistance Analysis of Pseudomonas aeruginosa in a Hospital

Zheng Yuan-ming1，Dong Zhi-hui1，Zhou Jie1，You Han-lin2

（1 Affiliated Dalian Friendship Hospital of Dalian Medical University， " Dalian " "116001；

2 Dalian Medical University， " "Dalian " "116000）

Abstract：Objective A theoretical foundation for the clinical treatment of Pseudomonas aeruginosa（PAE） "infection and the prudent use of antibacterial drugs was provided by an analysis of the source and clinical distribution of PAE infection in the last six years at Dalian Friendship Hospital， as well as an examination of the resistance of eleven common clinical antibacterial drugs. Methods Using Whonet 5.6 software， we conducted a retrospective analysis of 1 316 strains of PAE infection from January 2017 to December 2022. We also isolated and cultured bacteria in vitro and conducted drug susceptibility experiments. Finally， we used Spss 23 software to perform a chi-square test on the change in drug resistance rate of this bacterium within three years. Results Among the 1 316 strains of PAE， 907 strains （68.9%） of sputum and 167 strains （12.7%） of urine were mainly derived from bronchoalveolar lavage fluid， bile， secretions， etc. These strains were mainly distributed in ICU 513 strains（ 39.0%） and geriatrics 359 strains （27.3%）. Among the 11 antibiotics， the resistance rate of piperacillin/tazobactam， cefepime， and aztreonam changed significantly within 6 years （Plt;0.05）. The highest resistance rate during this period was levofloxacin in 2021 （37.0%）， and the lowest resistance rate was cefepime in 2022 （8.3%）. Conclusion The resistant rates of PAE to carbapenem and quinolones were high. The drug resistance rate of piperacillin/tazobactam increased year by year. The surveillance of drug-resistant bacteria should be strengthened and the management of antibiotics should be strengthened in the clinic.

Key words：Pseudomonas aeruginosa；clinical distribution；drug resistance; "antibiotics；surveillance of drug-resistant bacteria； multi-drug resistance

銅綠假單胞菌為非發酵性革蘭陰性菌，是一種常見的條件致病菌。目前院內細菌感染中銅綠假單胞菌感染占比較多。該菌易生存于潮濕環境，可存在于水、空氣，附著于人體的皮膚、呼吸道及腸道等，會引起身體幾乎所有部位感染，抵抗力強、易變異且易定植。其主要使肺部病變惡化，導致呼吸系統不可逆的破壞性變化，引起慢性呼吸衰竭[1]。該菌引起的感染病灶可導致血行散播，發生菌血癥、敗血癥和彌散性血管內凝血等，嚴重可造成死亡。近年來隨著諸多抗生素在臨床的廣泛應用，濫用抗菌藥物是目前造成臨床銅綠假單胞菌多重耐藥的主要原因，細菌耐藥問題已成為全球性問題。本文統計分析大連市友誼醫院2017—2022年臨床檢出的銅綠假單胞菌，為今后臨床合理應用抗菌藥物提供重要參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集本院2017—2022年臨床送檢的標本進行微生物培養，分別來自于痰液、尿液、分泌物、血液、膽汁等。同一患者和同一標本類型只統計一次，共檢出1 316株銅綠假單胞菌。

1.2 儀器與試劑

青島博科生物技術有限公司生產的CO2電熱恒溫培養箱；法國Bio Mérieux公司生產的Vitek-2全自動細菌鑒定、藥敏分析系統及BacT/ALERT 3D全自動血培養儀；沈陽彥辰生物技術有限公司生產的哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板和麥康凱瓊脂平板，法國Bio Mérieux公司革蘭陰性細菌鑒定卡（GN）及藥敏卡（AST-GN09）和中國定制卡（AST-GN335）。

1.3 細菌的分離培養

標本采集后由送檢人員用無菌封閉容器送檢。實驗室嚴格依據《全國臨床檢驗操作規程》（第4版）要求進行接種，根據不同標本來源接種于哥倫比亞血瓊脂平板、麥康凱平板和巧克力平板上，置于36.5 ℃的全自動培養箱中，24 h后觀察結果。

1.4 細菌的鑒定及藥物敏感性實驗

通過識別菌落形態、氣味和革蘭染色等進行初步鑒定，選擇可疑病原菌轉種于血瓊脂平板，置于36.5 ℃的恒溫培養箱18～24 h后，選取純菌落，調制菌液麥氏濁度濃度為0.53～0.63 MCF，選擇GN鑒定卡和藥敏卡AST-GN09及AST-GN335，用Vitek-2全自動微生物分析系統進行菌種鑒定和藥敏最低抑菌濃度分析。質控對照菌株（銅綠假單胞菌ATCC27853），由衛生部臨床檢驗中心提供。

1.5 數據的分析

用Whonet 5.6軟件進行菌株相關數據統計，Spss 23.0軟件進行統計學分析，統計學分析采用χ2檢驗，P≤0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 銅綠假單胞菌在臨床標本來源中分布情況

2017年1月—2022年12月共分離銅綠假單胞菌1 316株，其中大部分來自于痰液907株，占68.9%和尿液167株，占12.7%；肺泡灌洗液的檢出數量為84株，占6.4%；分泌物的菌株數量是41株，占3.1%；血液、腹水及腦脊液等其他標本的檢出率相對較低。其構成比詳見表1。

2.2 銅綠假單胞菌在臨床科室中分布情況

1 316株銅綠假單胞菌主要來自于重癥醫學科513株和老年病區359株，其所占的百分比分別是39.0%和27.3%。具體見表2。

2.3 銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

根據2017—2022年分離的銅綠假單胞菌對11種常用抗生素耐藥性進行分析比較。其中2022年頭孢吡肟耐藥率最低為8.3%，2021年左氧氟沙星耐藥率最高為37.0%。頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率在2021年明顯升高至33.7%；哌拉西林/他唑巴坦耐藥率在前三年呈下降趨勢，后呈上升趨勢，在2022年耐藥率顯著增長到36.4%；頭孢吡肟耐藥率近年逐漸下降，2022年至最低（8.3%）；氨曲南在2017—2019年期間耐藥率逐年下降，但2021年顯著增長至35.8%后又降至23.9%；左氧氟沙星2021年耐藥率增至37.0%；其他幾種藥物的耐藥率沒有明顯升高或降低。

通過卡方檢驗分析2017—2022年銅綠假單胞菌的耐藥率變化，哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟和氨曲南三種抗生素6年內耐藥率有顯著性變化，耐藥性差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。比較2017—2022年中每兩年間銅綠假單胞菌耐藥變化。其中2017—2018年頭孢吡肟、2020—2021年哌拉西林/他唑巴坦和2021—2022年氨曲南耐藥性差異有統計學意義（P＜0.05），說明耐藥率變化明顯，見表4。2017—2019年與2020—2022年耐藥率卡方分析顯示，2017—2019年頭孢吡肟、氨曲南、阿米卡星3種藥物耐藥率比較具有統計學差異（P＜0.05）；2020—2022年哌拉西林/他唑巴坦和氨曲南兩種藥物耐藥率差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，氨曲南前三年與后三年耐藥率均有顯著統計學差異，見表5。

3 討論

銅綠假單胞菌是臨床常見的條件致病菌之一，2017—2022年我院分離的銅綠假單胞菌主要來源于痰液標本，銅綠假單胞菌主要感染呼吸系統，易在呼吸道定植，且臨床治療中容易破壞呼吸道黏膜，從而更易感染[2]。6年間我院檢出率稍有波動，前三年痰標本檢出較高，而后三年明顯減少，可能受新冠疫情期間院內人員流動減少的影響。其次來源于尿液和支氣管肺泡灌洗液，可能是院內的一種潛在感染源[3-4]。銅綠假單胞菌主要集中在重癥醫學科（Intensive care unit，ICU）和老年病內科，ICU患者感染可能與有創性操作次數、患基礎疾病類型和年齡等因素相關[5-7]。

本院亞胺培南和美羅培南，6年間耐藥率處于27.5%～36.8%之間，而2014—2019年全國的細菌耐藥監測報告對亞胺培南和美羅培南的耐藥率在20%左右[8]；2020年中國耐藥細菌監測網顯示[9]，銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為23.2%和19.3%，本院近幾年耐藥率高于全國水平，這與本院的醫療管理及臨床抗生素藥物使用情況有關，也與銅綠假單胞菌的耐藥機制相關[10-11]。本院氨曲南耐藥率每年變化較大，在臨床用于銅綠假單胞菌感染治療時，要嚴格參考藥敏試驗結果選用，可與氨基糖苷類藥物進行聯合治療[12]。頭孢他啶5年內耐藥率一直維持在20%～25%之間，在2022年降至18.0%；而頭孢吡肟的前5年耐藥率在11%～23%區間，2022年耐藥率則達到最低8.3%，本院碳青霉烯類藥物耐藥率總體比頭孢吡肟高出一倍，研究表明碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌對廣譜頭孢菌素類藥物敏感[13-15]。頭孢吡肟的耐藥率總體低于頭孢他啶，體外抗菌活性較好，臨床可將頭孢吡肟作為第三代頭孢菌素類藥物策略性換藥的優選替代藥物[16]。氨基糖苷類藥物中，阿米卡星在本院所統計的抗生素中6年平均耐藥率最低。阿米卡星也是銅綠假單胞菌敏感率較高的抗菌藥物之一[17-18]，阿米卡星和頭孢吡肟、碳青霉烯類抗生素組合使用時可激發潛在的抗菌活性，對治療多重耐藥的銅綠假單胞菌有效[19]。環丙沙星耐藥率變化近6年來相對穩定，平均耐藥率為30.38%，明顯高于國內水平[20]；左氧氟沙星6年中在降至28.5%后直接增至37.0%，提示原因可能是喹諾酮類耐藥機制與抗菌靶點突變有關[21]。高劑量左氧氟沙星能有效防止耐藥突變菌株的生長[22]，左氧氟沙星的用藥頻率與銅綠假單胞菌耐藥率有不同相關性，與常見幾種細菌呈高度正相關[23]，因此建議臨床在合理用藥的前提下，適當增加左氧氟沙星用藥劑量及使用頻率。同時推薦采取聯合用藥進行相關臨床治療，氟喹諾酮類與β-內酰胺類藥物聯合應用可避免單一突變導致的銅綠假單胞菌耐藥，同時提高對銅綠假單胞菌的抗菌活性，具有更好的治療效果[24]。6年中本院耐藥監測顯示，哌拉西林/他唑巴坦耐藥性上升顯著（P＜0.05），頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率在23.0%～33.7%之間，高于2015—2021年中國耐藥監測CHINET數據13.7%～17.5%[25-26]，2021年高達33.7%，提示本院臨床應加強含酶抑制劑類的藥物管理，治療同時應密切關注耐藥率的變化趨勢[27]。根據表5數據顯示，我院2020年疫情前有三類藥物耐藥率變化明顯，2020年后疫情期間有兩類藥物耐藥率變化明顯。有研究發現，在2020年COVID-19爆發后，耐多藥細菌數量的增長趨勢放緩，可能與中國嚴格的疫情防控措施有關[28]。

根據本院2012—2017年的銅綠假單胞菌耐藥情況分析[29]，發現2012上半年左氧氟沙星等抗生素的耐藥率超過50%，在6年內呈下降趨勢，將耐藥率大部分控制在30%以下，提示臨床科室與微生物室間溝通與合作的重要性。2017年—2019年期間耐藥率控制相對較好，呈緩步下降趨勢直至2019年，但在2021年哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南和左氧氟沙星這三種藥物耐藥率上升顯著。多重耐藥銅綠假單胞菌的檢出率呈上升趨勢，在大部分地區其分離率達15%～30%[30]。聯合使用抗菌藥物抗假單胞菌治療可增加抗菌譜、增強抗菌活性及降低耐藥率，有報道阿米卡星聯合哌拉西林/他唑巴坦比單藥用藥臨床效果更好[31-32]，提示亞胺培南單獨治療可能易引起銅綠假單胞菌耐藥性變化[33]，故未來聯合用藥療法將成為臨床最有效的抗感染治療方法。

本院銅綠假單胞菌主要出現在重癥監護室，以呼吸道感染為主；耐藥表型表現為碳青霉烯類和喹諾酮類藥物耐藥率偏高，加上逐年增高的加酶抑制劑類藥物，需要臨床重點關注；頭孢吡肟和阿米卡星耐藥率相對較低。微生物室應加強與臨床科室溝通合作，嚴格執行實驗室質量管理規范，確保臨床結果準確及時，數據正確完整。本院抗菌藥物耐藥率在疫情前三年普遍有降低趨勢；疫情期間變化復雜，與疫情期間管控，不同患者數量減少等多種因素有關[34-35]。后疫情時代，微生物室要加強細菌耐藥性監測[36]，為臨床經驗用藥提供依據，同時臨床也需要加強抗菌藥物使用管理，以減緩抗生素耐藥。

參 考 文 獻

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