宜昌市農村養老機構市場化發展存在的問題與優化路徑

摘 要：為促使農村養老機構的發展滿足現代化社會發展的需要，優化宜昌市農村養老機構市場化路徑，建立一個科學的養老服務體系模式，筆者到宜昌市的農村養老機構進行實地考察，通過與養老機構中的老年人及工作人員進行面對面的訪談，獲取有關養老機構運營方面的資料。當前，宜昌市農村養老機構市場化發展中存在相關扶持政策不完善、養老機構運營資金不足、養老服務護理質量不高、評估監督體系不健全、農村老人對機構養老接受度不高等問題。為有效解決這些問題，應采取如下措施：制定推進宜昌市農村養老機構市場化的政策，多元化拓寬資金來源渠道，建立科學的市場化醫養結合模式評估監管體系，提高機構服務水平，營造良好的輿論環境。

關鍵詞：老齡化；養老機構；市場化；政府職能

中圖分類號：F323.89 文獻標志碼：A 文章編號：1674-7909（2024）2-53-5

DOI：10.19345/j.cnki.1674-7909.2024.02.011

0 引言

隨著人口老齡化程度的加深，老年人的照護需求溢出家庭，養老服務體系的改革勢在必行［1］。國外學者鼓勵社會資本參與養老服務的提供。Kruse［2］提出養老行業要接受市場邏輯，增加養老服務的供給。我國學者在對公辦養老機構進行市場化改革方面達成了共識，但是對于政府在公辦養老機構市場化改革中充當的角色有不同的看法。由于我國特殊的國情，大多數學者贊同我國公辦養老機構市場化改革在政府干預下進行。朱明芳［3］提出，在我國公辦養老機構的改制中，政府要完善相關法律法規、鼓勵民營養老機構進入市場、做好監督管理工作，鼓勵社會各界積極參與養老產業發展。鄧佳怡［4］提出，在養老服務供給主體方面，政府要發揮政策引導和市場監督作用，可通過土地政策引導激勵多元化市場主體參與，有效盤活現有土地資源。杜寧寧［5］認為，政府通過建立利益補償機制、法律責任機制和績效評估體系促進公私合作養老服務高質量發展。范世明［6］認為，政府應通過構建公平與效率統一的價值理念、加大財政投入力度、建立健全長護險制度、完善監督體系等措施，保證公建民營養老機構的公益性。在以往的研究中，學者過多地強調了政府如何放權，而忽視了對社會資本的研究。此研究將系統地研究宜昌市農村養老機構市場化模式的構建。目前，學者們對養老機構市場化做了一些研究。張軍等［7］為了推動公辦養老機構改革，實現養老資源的合理有效配置，對重慶市養老機構進行深入調查分析。王兆鑫［8］通過調研北京市和杭州市公辦養老機構，提出推動養老機構市場化改革，以提高養老機構運營效率。康蕊等［9］通過分析北京養老機構2013—2018年的數據，研究養老服務供給主體多元化對養老服務效率提升的影響。以往的研究主要聚焦于大城市，此研究將聚焦于農村這一人口老齡化主戰場，對宜昌市農村養老機構市場化過程中的實際情況進行研究，為養老機構改革提供一個具體可行的方案。

1 宜昌市農村養老機構市場化發展現狀

1.1 宜昌市人口老齡化現狀及養老機構發展概況

根據第七次全國人口普查數據，宜昌市60周歲以上老年人口數為100.25萬人，占宜昌市總人口的比重達到24.95%，遠高于湖北省、全國同期水平（湖北省20.42%、全國18%）；其中，宜昌市農村老年人口數達到78萬人，占宜昌市老年人口數的78%，這說明宜昌市農村老齡化程度高。

為了應對人口老齡化，宜昌市加快養老機構的建設。據統計，目前宜昌市共有各類養老機構237家；其中，公辦養老院16家，民辦養老院66家，醫養結合養老院71家，農村福利院84家。此外，宜昌市還有社區居家養老服務機構207家。由此可見，目前宜昌市養老機構以政府投資為主、投資主體單一，且養老服務供給的增長速度遠落后于老年人總量及其需求的增長速度。

1.2 宜昌市支持農村地區養老機構市場化發展的政策

2020年，宜昌市民政局、市衛健委發布《全市養老服務機構分類推進醫養結合工作實施方案》，提出推動農村福利院改革發展，在優先滿足特困供養對象服務需求的基礎上，拓展服務對象和服務功能，積極為周邊老年人提供養老服務。2020年，宜昌市夷陵區人民政府發布《關于推進養老服務高質量發展的實施意見》，提出鼓勵企業、機構和個人等社會力量在留守老人較多、居住相對集中的村建設老年人互助照料中心和養老服務站。2023年，宜昌市遠安縣出臺《遠安縣農村社會福利院改革方案》，提出實施養老機構“公建民營”改革，引入市場主體，建設二級康復醫院，配備養老及醫療床位和設施，致力構建起遠安縣醫養結合養老模式。

從上述政策梳理可看出，宜昌市對農村養老問題重視程度較高，在確保公辦養老機構兜底保障的情況下，采用各種激勵手段鼓勵社會力量參與養老機構的供給和市場化改革，以提高養老機構的服務效率和質量。

1.3 宜昌市農村養老機構市場化服務內容

2014年，宜昌市獲批我國第一批養老改革試點城市。宜昌市積極推進養老服務業體系化、市場化發展，提出到2022年，建成以“居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合、城鄉全覆蓋”的養老服務體系。

從宜昌市農村養老機構服務項目來看，老年人的養老機構服務供給已經開始從最初單一的生活保障服務逐步向醫療保健康復、心理保健、文化娛樂等多元化服務轉變。養老服務內容逐漸從身體康復為主轉變為心理健康、精神類服務等內容。養老機構入住老年人可在綠色餐飲、休閑娛樂、護理保健等市場化服務項目上進行自主選擇，在智慧養老方面，部分養老機構也探索了老年人健康管理的智能化項目，不斷創新機構養老市場化模式。

通過對宜昌市農村老年人的問卷調查（見表1），發現老年人對市場化、專業化養老機構服務具有一定的滿意度，約占81.4%的受訪者選擇在專業養老機構養老，表明老年人對市場化養老機構服務項目具有一定的認可度。

1.4 養老機構醫養結合模式推進改革

2020年，宜昌市7家市直醫療機構（包括5家三級綜合醫院、1家三級專科醫院、1家二級綜合醫院）主動開展與宜昌市城區養老機構的對接，開展醫養結合服務，目前共與8家養老機構對接成功，其對于宜昌市加快推進醫養結合工作具有重要價值。

宜昌市在點軍區松鶴園護養院、祥尊長園和社會福利院展開醫養結合試點工作；以枝江市社會福利院、興山縣農村福利院等進行縣域層面試點，通過引進民辦醫院、推進“公建民營”醫養結合工作；以遠安縣、當陽市、宜都市等地為試點，以“服務外包”的模式推動醫養結合，鄉鎮福利院也逐步開始市場化改革，在接受政府兜底性質的老年人基礎上，逐步面向社會接受其他老年人，不斷建設區域性養老服務中心。以五峰縣為農村醫養結合試點，加快互助式養老服務中心、自助式養老院、幸福院建設，滿足農村地區老年人的集中性養老需求。

2021年，宜昌市將繼續推動165家養老機構“醫養結合”改革，加快對公建民營、公辦養老機構的市場化改革。

2 理論分析

20世紀80年代，為了適應全球化信息化的發展趨勢以及彌補財政赤字，有效提高政府的效率，西方國家掀起了新公共管理的改革熱潮。新公共管理理論的發展經歷了以下四個階段：引入私人部門管理技術階段、公共服務私有化階段、公共服務代理化階段、公共和私人部門伙伴關系階段。新公共管理理論的主要內容有以下五點：政府的職能是掌舵而非劃槳、引入競爭機制提高公共服務的效率與質量、政府活動以顧客為導向、重視結果和績效、政府的管理應注重活動的目標和使命而非行政活動中的規則。

新公共管理理論強調在公共服務領域引入市場競爭機制，促進公共服務供給的效率與質量，以回應公眾訴求。隨著老齡化程度加深，養老服務供不應求，養老服務作為公共服務領域的一部分應該在供給過程中建立競爭機制，以打破傳統的由政府壟斷養老物品供給的局面，實現公共服務供給主體多元化，促進各主體之間的競爭，有效回應老年群體的需求。

3 宜昌市農村養老機構市場化發展中存在的問題

3.1 相關扶持政策不完善

目前，宜昌市還沒有出臺針對農村養老機構市場化發展的法規，缺乏權威的政策來規范各個行政部門在養老機構市場化過程中的職責，這樣會導致在養老機構市場化的過程中基層政府責任的缺位及行政部門在發生問題時推諉扯皮的現象。并且在現存的公共服務政策中，補貼政策也不夠精準，很多補助的申請都存在著大量的限制條件，將一些能力較為有限的鄉鎮企業排除在外，不利于鄉鎮企業進入包括養老服務在內的公共服務。

宜昌市農村養老機構市場化相關扶持規章制度不完善主要是因為基層政府工作人員對市場化的理解存在偏差。宜昌市農村基層政府工作人員沒能正確把握國家對市場化的定義，認為養老機構市場化就是將養老服務職能完全地交給市場承擔，在養老機構外包以后撒手不管，不再對養老機構市場化的發展提供進一步的幫助，沒有對養老機構后續的建設與運營給予資金與政策上的支持。

3.2 運營資金不足

目前，宜昌市農村養老機構的運營普遍存在資金缺口問題。一方面，養老機構的建設需要大量的資金投入；另一方面，養老機構的運營也需要大量的資金支持。但是養老機構資金來源渠道窄，難以支持養老機構的發展。

宜昌市農村養老機構運營資金主要有老人自費、政府撥款、社會捐贈三個渠道。對于老人自費渠道，由于養老機構“公益性”的特征，不可能向老年人收取高額的服務費用。對于政府撥款渠道，盡管我國2022年對于社會保障和就業的公共支出高達36 603億元，比上年增長8.1%，但是在現存的農村老年人基數下，政府補貼還是不能實現農村養老服務全覆蓋。并且宜昌市基層政府對農村公辦福利院的天然偏好使得鄉鎮企業難以申請到政府的補貼，從而阻礙了鄉鎮企業參與養老機構的建設。對于社會捐贈渠道，由于宜昌市農村屬于中西部農村地區，經濟水平有限，捐贈氛圍不足，因此宜昌市農村養老機構難以依靠民眾捐款獲得資金支持。總體上看，宜昌市農村養老機構的運營呈現出籌資渠道有限，資金不足的問題。

3.3 養老服務護理質量不高

據相關部門統計，截至2022年底，宜昌市老年人口多達100.25萬人，養老需求膨脹，急需大量的護理人員。根據調查發現，目前宜昌市農村養老機構中的人力資源大多存在著以下問題：①農村養老機構內的工作人員專業水平不高。由于宜昌市鄉鎮企業資金不足，所提供的經濟待遇水平較低，難以吸引到專業的護工。宜昌市農村養老機構聘請的護工大多是來自周邊村的農村婦女，她們大多缺乏專業的護理知識與技能，專業性不強。②護工數量少，難以滿足機構內老年人的需求。筆者對10家宜昌市農村公辦養老機構進行了調查，在被調查的養老機構內，護工數量都屬于短缺狀態，有3家養老機構護工人數為4～7人，有6家養老機構護工人數為8～11人，只有1家養老機構護工人員達到12人以上。護工人員短缺，而需要照料的老年人多，養老服務難以滿足機構內老年人的需求，并且服務質量不高。由于護工人員短缺，機構內的工作人員還常常身兼數職，既是管理人員，又是護理人員。在突發事件發生的時候，很多管理人員臨時頂上，這些都導致了機構內養老服務質量不高。對宜昌市農村養老服務機構服務人員數量和服務滿意度調查結果如表2和表3所示。

養老服務行業初始投入量大，回報周期長，且利潤率低的特點，導致宜昌市很多鄉鎮企業沒有足夠的資金進入養老行業，很多機構為節約成本，在置辦養老院必需的基本設施后忽略了老年人娛樂設施、醫療設施的提供。經過對宜昌市農村的10家養老機構進行調查發現，宜昌市大部分農村養老機構的室外活動面積狹小，并且還缺乏健身活動器材；而且絕大多數醫療設備都不齊全且水平不高，在被調查的10家養老機構中，大部分機構都只有血壓計、體溫計、聽診器等簡單的醫療設備，僅有點軍區松鶴園護養院配備有專門的醫生、醫療室和醫療康復設備。

3.4 評估監督體系不健全

由于我國的特殊國情及養老服務“公益性”的特征，我國并沒有形成一套完整的評估養老服務的標準，因此難以對運營結果進行評估以及時調整運營過程中出現的問題。在調查過程中，筆者發現，目前宜昌市農村養老機構市場化的監督體系尚未完善。宜昌市基層政府在養老機構市場化過程中常常出現政府監管缺位的現象。缺乏一個科學合理的評估標準，宜昌市基層政府的監管比較片面，并且各方的利益牽連，以及尋租等腐敗現象，導致政府在監管過程中常常睜一只眼閉一只眼，監管往往只是流于形式，這些都導致了政府監管缺位。

3.5 農村老人對機構養老接受度不高

宜昌市農村老年人對機構養老的接受度仍然不高。從調查數據中，可看出宜昌市農村地區的大部分老年人偏愛居家養老的養老模式，僅有9%的老年人會選擇機構養老（見表4）。

宜昌市農村老年人的養老觀念大多較為傳統。在宜昌市農村“養兒防老，落葉歸根”的觀念深入人心。因此，居家養老是老齡群體的首要選擇。在老年人的印象里，只有那些無子女或者子女不孝的老年人才會住進養老院，因此他們認為選擇機構養老是一件非常不光彩的事情。受傳統孝道的影響，很多子女認為將父母送進養老院與“孝”相違背，會背負很大的道德包袱，因此子女們對于機構養老的方式較為抵觸。由于機構養老要支付大量的護理費用，而農村戶口的老年人一般都沒有退休金或退休金額度較少，機構養老帶來的額外經濟負擔使得他們更加不愿居住到養老院中。

4 宜昌市農村養老機構市場化優化路徑

4.1 制定推進宜昌市農村養老機構市場化的政策

政府在農村養老機構市場化過程中要搭建政策框架，確定養老機構市場化改革的宏觀方向。國務院應立足全局，從立法的層次出發制定統一的指導性政策，為我國養老機構市場化改革創造一個宏觀的政策環境。宜昌市基層政府要根據當地特點對宏觀政策進行細化。在《國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見》的指導下，宜昌市政府可根據當地特點制定一系列扶持政策以引導當地衛生院及地方企業參與到養老機構市場化的建設，構建宜昌市醫養結合養老模式。

4.2 多元化擴寬資金來源渠道

強化養老服務的資金保障可采取以下幾項措施。首先，宜昌市民政局可積極爭取上級部門支持，加大資金統籌力度，從上級福利彩票公益金中安排資金對養老機構功能設施進行改造提升，以全力推動養老機構市場化工作，提升機構的服務能力和水平。其次，建立民間資助的激勵約束制度。宜昌市可通過稅收制度的調整，利用利益補償的辦法來激勵鄉鎮企業對宜昌市農村養老機構進行金錢或其他物質上的支持。最后，開拓社會化融資渠道。宜昌市基層政府要打好“鄉情牌”，營造濃厚的鄉情，激發有能力的鄉賢回饋家鄉、建設家鄉的熱情，吸引有能力的鄉賢對家鄉養老服務建設進行慈善捐款與投資，以彌補養老機構資金短缺的困境。

4.3 建立科學的市場化醫養結合模式評估監管體系

政府對養老機構實行有效監管的第一步是建章立制，因此宜昌市人民代表大會應在立法層面分別對準入條件、養老服務質量、價格、醫療衛生狀況、醫護水平等方面做出嚴格的規定，政府要通過規章制度的強制性和約束力來規范養老機構及基層政府的行為。第二步，政府可以建立動態監管機制，分別從事前、事中、事后對養老機構市場化情況進行監督。事前監督的內容是政府對鄉鎮企業的規劃和經營條件進行審查以確保鄉鎮企業具備辦理養老機構的能力。事中監督的內容是政府定期對宜昌市農村養老機構的運行狀況進行監督以及時發現并調整宜昌市農村養老機構運行中出現的問題。事后監督的內容是基層政府對農村養老機構的經營情況和效益進行評估以確定其是否達成目標。

4.4 提高機構服務水平

提高宜昌市農村養老機構服務質量可以從基礎設施和專業人員素質方面入手。在基礎設施方面，應逐步完善養老機構內的基礎設施。根據老年人的生活習慣配備安全設施，通過與鄉鎮衛生院進行合作，使衛生院與養老機構之間形成一種良性的伙伴關系，達成資源上的共享。在專業人員素質方面，應不斷提高宜昌市農村養老機構工作人員的素質以更好地應對老齡群體多元化的需求。宜昌市農村養老機構可以聯合鄉鎮衛生院定期對機構內工作人員開展培訓，使機構內的服務人員具備基本的醫療常識，并根據培訓成績劃分出不同等級的工資檔次，以激勵員工不斷提高專業素養。除此之外，養老機構還要適當地開展娛樂活動來豐富老齡群體的精神世界。專業人員也要定期對老年人進行心理疏導。

4.5 營造良好的輿論環境

《三峽日報》等宜昌市主流媒體可采取直播、短視頻等方式向公眾展示市場化醫養結合模式下養老院的基礎設施、居住環境、醫療衛生狀況、娛樂活動等，使公眾直觀、真實地了解市場化醫養結合養老模式下養老機構的現況，增加公眾對這種模式養老機構的認識和接受程度。通過網站、公眾號等平臺公開農村養老機構運營狀況，增加醫養結合養老機構的公信力及民眾對其的認可度，以方便日后籌集資金。通過電視、傳統紙媒、互聯網等媒介，向公民宣傳醫養結合模式的積極作用，吸引社會各界人士關注醫養服務領域，積極投身醫養結合養老模式的建設和發展。

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