膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎的效果觀察

歐祥杰

（宜城市中醫醫院外科，湖北 襄陽 441400）

膽囊結石為臨床上常見的一種膽管疾病，多伴有腹部脹痛等表現，進食油膩食物會進一步加重病情，誘發膽絞痛[1]。膽囊結石伴慢性膽囊炎可能是因為致病菌在經膽管逆行后進入膽囊，而膽囊結石后會導致膽汁排出不暢，使致病菌在局部繁殖后引發炎癥病變[2]。目前，臨床多采用手術治療的方式，而腹腔鏡膽囊切除術（LC）更是由于創傷小、失血量少及恢復快的特點成為臨床治療膽囊疾病的最佳選擇[3]。但膽囊三角結構復雜，會增加手術難度，且可能會因膽囊三角解剖不當而出現膽漏、膽道損傷及出血等并發癥[4]。而膽囊后三角解剖入路能準確分辨膽管結構，對解剖三角區有顯著幫助。近年膽囊后三角解剖入路LC顯示出了較好的治療效果和應用前景[5]。因此，本研究探討不同解剖入路LC治療膽囊結石伴慢性膽囊炎患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數字表法將2021年12月至2022年12月宜城市中醫醫院接收的90例膽囊結石伴慢性膽囊炎患者分為觀察組和對照組，各45例。觀察組患者中男性25例，女性20例；年齡20～70歲，平均年齡（45.89±3.56）歲；病程1～3年，平均病程（2.04±0.33）年；單發性結石28例，多發性結石17例。對照組患者中男性23例，女性22例；年齡22～72歲，平均年齡（46.05±3.81）歲；病程2～3年，平均病程（2.51±0.54）年；單發性結石30例，多發性結石15例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：①符合膽囊結石伴慢性膽囊炎的診斷標準，并經CT、超聲等檢查確診[6]；②年齡18～75歲；③符合LC手術指征。排除標準：①合并心、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；②合并免疫系統異常者；③患有其他膽管疾病者或伴有惡性腫瘤者；④患有精神疾病或認知障礙者。本研究經宜城市中醫醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者均進行LC手術。患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾，經氣管插管后全身麻醉。對照組患者采用膽囊前三角解剖入路：首先，在臍部下緣處作1 cm橫切口，置入氣腹針建立二氧化碳氣腹，并維持腹壓在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用3孔法置入腹腔鏡（卡爾史托斯公司，國械注準20172226846，型號：TC200），明確腹腔病變位置及膽囊大小。采用海綿棒進行鈍性分離膽囊三角區域，打開前三角區漿膜層，解剖膽囊管和動脈，明確膽總管、肝總管和膽囊管，采用鈦夾鉗在其近端位置順行夾斷，并將膽囊摘除。清洗干凈后，縫合手術創口。觀察組患者采用膽囊后三角解剖入路：建立氣腹操作同對照組，置入腹腔鏡，將膽囊壺腹部往左上方牽拉翻轉，充分暴露膽囊后三角區域。采用電凝鉤切開漿膜（膽囊底部交界處與膽囊管、膽囊壺腹部之間），至距離膽總管上方0.5 cm為止。隨后鈍性分離后三角區域組織并暴露壺腹部和膽囊管，往右下方位翻轉壺腹部，暴露膽囊三角。橫向切開漿膜層，使其擊穿前后三角，明確膽總管、肝總管和膽囊管的位置關系，然后分離切斷膽囊管，并夾閉膽囊血管，切除膽囊后取出，術畢清洗并縫合創口。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍手術期臨床指標。記錄患者的手術時間和術后住院時間。采用紅細胞壓積（HCT）法評估術中出血量，術前、術后檢測并記錄HCT，術中出血量（mL）= (術前HCT-術后HCT)/術前HCT×體質量（kg）×7%×1 000。記錄患者腸功能恢復時間：腹部腫脹癥狀得到改善，食物排空后出現饑餓感，腸道內有氣體排出，視為腸功能恢復。計算結石清除率：通過檢查確定結石清除情況，當檢查結果顯示結石直徑≤3 mm且臨床癥狀消失則為結石清除成功。②比較兩組患者術后視覺模擬量表（VAS）疼痛評分。滿分為10分，分數越高表示疼痛越重[7]。③比較兩組患者手術前后炎癥因子水平。采集患者空腹靜脈血5 mL（手術前和手術后），以3 000 r/min轉速離心10 min（離心半徑10 cm），-70 ℃冰箱凍存待測。采用深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產的試劑盒以酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-6（IL-6）水平；采用星童醫療技術（蘇州）有限公司生產的試劑盒以免疫比濁法檢測血清C反應蛋白（CRP）水平。④比較兩組患者并發癥和中轉開腹發生情況。記錄患者術后出現的并發癥（膽道損傷、出血和膽漏）及中轉開腹發生情況。中轉開腹指征：a.重度粘連，組織辨認不清；b.術中出現大出血或手術結束前出現原因不明的滲血；c.結石較大，影響手術視野；d.術中周圍臟器嚴重損傷。符合以上其中一項則需要中轉開腹。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。并發癥和中轉開腹發生率結果以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；臨床指標、VAS疼痛評分及炎癥因子水平以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，術后不同時間點疼痛評分比較采用重復測量方差分析，其兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期臨床指標比較 觀察組患者的手術時間和住院時間比對照組短，腸功能恢復比對照組快，術中出血量比對照組少，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組中有43例患者清除結石，結石清除率為95.56%，對照組中有42例患者清除結石，結石清除率為93.33%，組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍手術期臨床指標比較

2.2 兩組患者術后VAS疼痛評分比較 觀察組患者術后各時間點的VAS疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后VAS疼痛評分比較（分，）

表2 兩組患者術后VAS疼痛評分比較（分，）

注：VAS：視覺模擬量表。

組別例數術后12 h術后24 h術后36 h觀察組454.42±0.693.17±0.642.52±0.58對照組455.51±0.764.06±0.723.31±0.66 F時間，P時間11.418，＜0.05 F組間，P組間6.159，＜0.05 F交互，P交互3.077，＜0.05

2.3 兩組患者手術前后炎癥因子水平比較 術前，兩組患者炎癥因子水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者CRP、IL-6水平較術前升高，但觀察組炎癥因子升高幅度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術前后炎癥因子水平比較（）

表3 兩組患者手術前后炎癥因子水平比較（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。CRP：C反應蛋白；IL-6：白細胞介素-6。

CRP(mg/L)IL-6(ng/L)術前術后術前術后組別例數觀察組455.78±0.9412.89±2.21*8.52±1.5620.96±3.75*對照組456.14±1.0618.27±3.23*8.95±1.7933.13±6.69*t值1.7059.2221.21510.645 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發癥和中轉開腹發生情況比較 觀察組患者并發癥總發生率和中轉開腹率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥和中轉開腹發生情況比較[例(%)]

3 討論

膽囊結石伴慢性膽囊炎主要表現為右上腹疼痛不適，特別是食用含油脂食物、飲酒后容易出現。疼痛可能放射至背部，還可能伴有惡心嘔吐、消化不良，急性發作時發熱、乏力等急性感染性癥狀。隨著病情的不斷進展，膽囊結石伴慢性膽囊炎患者的膽囊壁變厚、出現瘢痕化及組織粘連等現象，使膽囊功能發生異常，甚至會有癌變風險，嚴重影響患者身心健康和生活質量[8]。手術是治療該病最有效的方式，目前臨床多采用LC治療膽囊結石伴慢性膽囊炎患者，但由于該手術操作空間受限，不能直視病變部位，膽囊前三角解剖入路LC易出現周圍組織粘連，使膽囊三角結構混沌，可能無法找到膽囊甚至懷疑有膽囊內瘺，此時強行LC易造成膽管、結腸及十二指腸損傷等嚴重后果[9]。因此，尋找更為安全、有效的入路方式，對降低手術操作難度、提高患者療效和改善預后十分重要。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組患者手術時間和住院時間更短，腸功能恢復更快，術中出血量更少，觀察組患者術后12 h、24 h、36 h的VAS疼痛評分更低，提示采用膽囊后三角解剖入路的治療效果更顯著，緩解患者術后疼痛的效果更好。分析原因，膽囊后三角解剖區域大多是疏松組織，在此經過的膽囊動脈支較少，能使術者獲得清晰的手術視野，有效避讓膽囊動脈，由易至難對三角區結構進行分離處理，盡可能減少術中出血量[10]。同時膽囊后三角位置牢固，變動較小，即使出現膽囊組織粘連的情況，也能通過緊貼膽囊壺腹并解剖打開，即可辨別三者關系，大大提高了分離的準確性，而且還能擴大LC的操作空間，進而降低手術操作難度，縮短手術時間，減少手術創傷，緩解術后疼痛[11]。另外，本研究結果顯示，觀察組患者結石清除率為95.56%，與對照組的93.33%比較，差異無統計學意義，說明膽囊后三角解剖入路LC不會影響結石清除的效果。

CRP能加速免疫反應中吞噬細胞的吞噬作用，其水平升高代表組織出現損傷；IL-6作為促炎因子，能刺激CRP分泌，造成細胞受損引起炎癥[12]。本研究結果顯示，術后患者的CRP、IL-6水平均升高，但觀察組升高幅度小于對照組，提示觀察組術式的應激反應更少，對患者的損傷更輕。分析原因，兩組患者由于手術、術中出血等原因導致CRP、IL-6水平上升，但由于膽囊后三角解剖入路比膽囊前三角入路更明顯、更清晰地顯示膽囊三角的結構，并且比膽囊前三角更容易分離，行LC時可以有效的降低應激損傷的風險，對患者損傷較小，進而產生的刺激較少，炎癥反應較輕[13]。本研究進一步比較兩組患者膽道損傷等并發癥的發生率和中轉開腹率，結果發現觀察組更低，提示膽囊后三角解剖入路LC能減少患者并發癥和中轉開腹發生率。分析原因，膽囊后三角解剖入路手術視野廣闊且清晰，對膽囊三角區內結構觀察更為準確，對膽管解剖更加精準，減少了對膽囊的損傷，進而降低中轉開腹發生率和并發癥的發生風險[14]。

綜上所述，膽囊后三角解剖入路LC治療膽囊結石伴慢性膽囊炎患者的效果較好，可有效改善臨床指標，緩解術后疼痛，對機體炎癥反應刺激小，同時能減少術后并發癥及中轉開腹發生率，值得在臨床上應用。