動態心電圖聯合超聲心動圖在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病伴心力衰竭診斷中的臨床價值研究

李 麗，錢大鈞，薛燕回

（1.江蘇省榮軍醫院超聲科，江蘇 無錫 214035；2.無錫市人民醫院心功能科，江蘇 無錫 214023；3.江蘇省榮軍醫院心電圖室，江蘇 無錫 214035）

心力衰竭（以下簡稱“心衰”）是一種由心臟收縮功能或舒張功能障礙引起的靜脈血液瘀滯、動脈供血不足的復雜臨床癥候群，屬于心血管疾病進展的嚴重階段[1]。心衰是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱“冠心病”）最為嚴重的并發癥之一，對患者的生命安全造成極大威脅[2]。因此，在冠心病患者中及早發現心衰并給予及時干預有助于改善預后。冠心病伴心衰的診斷通常依賴于傳統的“金標準”診斷方法，即冠狀動脈造影（以下簡稱“冠脈造影”），雖然可以直接觀察冠狀動脈的狹窄程度和血流情況，但冠脈造影是一種有創的檢查方法，需要將導管插入到患者的冠狀動脈中，對患者造成不適且存在一定的風險[3]。動態心電圖、超聲心動圖是臨床診斷心臟疾病的常用技術，動態心電圖可以記錄患者24 h內的心電活動，能夠記錄全部的異常電波，通過分析動態心電圖數據，可以評估冠狀動脈供血是否受限及心律失常是否存在[4]。超聲心動圖可以提供關于心臟結構和功能的詳細信息，用于評估左室功能、心腔大小、瓣膜功能等[5]。聯合應用動態心電圖和超聲心動圖可以互相補充，提供更全面的信息以支持冠心病伴心衰的診斷，提高診斷的敏感度和準確率，且具有非創傷性和實時性的優勢。基于此，本研究進一步分析兩種檢查聯合診斷冠心病伴心衰的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2022年12月江蘇省榮軍醫院收治的106例冠心病伴心衰患者（納入研究組）和100例單純冠心病患者（納入對照組）的臨床資料。研究組患者中男性57例，女性49例；年齡58～80歲，平均年齡（64.89±5.86）歲；體質量48～97 kg，平均體質量（59.74±10.43）kg。對照組患者中男性53例，女性47例；年齡58～80歲，平均年齡（65.24±6.74）歲；體質量50～102 kg，平均體質量（58.06±11.62）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經江蘇省榮軍醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①冠心病患者符合《穩定性冠心病診斷與治療指南》[6]中冠心病的診斷標準；冠心病伴心衰患者符合《穩定性冠心病診斷與治療指南》[6]中冠心病的診斷標準和《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]中心衰的診斷標準；②年齡18～85歲；③研究組患者心功能分級為Ⅲ或Ⅳ級[8]；④臨床資料齊全者。排除標準：①合并嚴重肝、腎功能不全者；②合并惡性腫瘤者；③合并風濕系統疾病、急性感染者；④有嚴重精神疾病或認知障礙者。

1.2 檢查方法 兩組患者均接受動態心電圖、超聲心動圖檢查，檢查方法如下。①動態心電圖：指導患者取坐位，使用動態心電記錄器[迪姆軟件（北京）有限公司，型號：DMS300-A]進行檢查。采用95%乙醇紗布擦拭粘貼電極處的皮膚，并用膠布粘貼電極片，固定導聯線。開啟記錄器并校對時間，以確保記錄的準確性。隨后使用十二通道連續同步記錄患者的24 h心電圖。通過時域法測定全程全部NN間期標準差（SDNN）、全程相鄰NN間期之差的均方根值（rMSSD）及每5 min NN間期均值的標準差（SDANN）。同時觀察患者的ST-T波改變情況，以獲取更全面的信息。②超聲心電圖：采用彩色超聲診斷系統（飛利浦，型號：EPIQ 5）進行檢查，以常用超聲心電圖檢查切面探查心臟的組織結構和運動功能。在左側胸骨旁聲窗處放置探頭，沿同左側肋角與右肩連線平行的方向，從胸骨旁的左心室長軸切面進行探查，測量左室舒張末期內徑（LVEDD）和左室收縮末期內徑（LVESD）。將探頭移置心尖聲窗，探查平面幾乎呈現水平位，沿著心尖到心底的方向，從心尖四腔切面和兩腔切面進行探查。通過二維心尖四腔切面測量左室射血分數（LVEF），通過M型超聲心電圖測定左心室短軸縮短率（LVFS）。超聲心動圖檢查均由3名超聲檢查經驗≥5年的醫師進行操作，每個標準切面都反復測量3次，然后取平均值。③冠心病伴心衰的診斷標準：動態心電圖陽性，即SDNN＜100 ms；超聲心動圖陽性，即LVEF≤40%；聯合檢查陽性標準：以其中一項檢查陽性即判定為聯合檢查陽性[6-7]。④“金標準”的檢測方法：冠脈造影發現心外膜冠狀動脈及其主要分支血管直徑狹窄超過50%診斷冠心病。心衰診斷需滿足以下條件，a.典型癥狀：存在典型的心衰癥狀，如呼吸困難、乏力、水腫等；b.體征：存在相應的體征，如肺部啰音、心臟雜音、頸靜脈充盈等；c.心肌功能損害：通過心臟超聲檢查或其他方法證實存在心肌功能損害，如LVEF降低；d.心血管事件或心血管疾病風險因素：有心血管事件的歷史，或存在已知的結構性或功能性心臟疾病。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者動態心電圖參數。參數包括SDNN、rMSSD及SDANN，并記錄ST-T波改變率。ST-T波改變是指ST段和T波的形態和幅度發生變化，如ST段壓低、抬高、水平移位及T波倒置等。②比較兩組患者超聲心動圖參數。參數包括LVEDD、LVESD、LVEF及LVFS。③分析聯合檢查對冠心病伴心衰的診斷效能。以冠脈造影為“金標準”，分析聯合檢查對冠心病伴心衰的診斷效能。A表示真陽性例數，B表示假陽性例數，C表示假陰性例數，D表示真陰性例數。敏感度=A/（A+C），特異度=D/（B+D），準確率=（A+D）/（A+B+C+D）。

1.4 統計學分析 采用SPSS 27.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，多個樣本率的多重比較采用Bonferroniχ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者動態心電圖參數比較 研究組患者的SDNN、rMSSD及SDANN均小于對照組，ST-T波改變率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者動態心電圖參數比較

2.2 兩組患者超聲心動圖參數比較 研究組患者的LVEDD高于對照組，LVESD、LVEF及LVFS均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者超聲心動圖參數比較（）

表2 兩組患者超聲心動圖參數比較（）

注：LVEDD：左室舒張末期內徑；LVESD：左室收縮末期內徑；LVEF：左室射血分數；LVFS：左室短軸縮短率。

組別例數LVEDD(cm)LVESD(cm)LVEF(%)LVFS(%)研究組1066.04±0.350.93±0.0837.56±6.9826.77±5.21對照組1005.32±0.311.03±0.1170.95±9.2132.46±5.83 t值15.5957.49229.4297.395 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 聯合檢查用于冠心病伴心衰的診斷效能分析 患者的動態心電圖、超聲心動圖檢查結果，見表3。聯合檢查診斷冠心病伴心衰的敏感度、特異度及準確率均高于單一動態心電圖診斷、超聲心動圖診斷，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 聯合檢查診斷冠心病伴心衰的結果（例）

表4 聯合檢查用于冠心病伴心衰的診斷效能分析（%）

3 討論

冠心病由冠狀動脈血栓形成和狹窄導致，極易引起心肌缺血、纖維化，損傷心肌細胞，影響心臟收縮功能，減少心排血量，增加心室舒張末期容量，降低心臟順應性，從而誘發心衰[9]。韋建俠等[10]研究認為，冠心病伴心衰患者冠狀動脈病變的程度越高，其慢性心衰的病情越嚴重。因此，早發現、早診斷對控制冠心病伴心衰患者病情進展具有重要意義。

動態心電圖是一種持續監測心臟在安靜及活動狀態下心電圖變化情況的檢查技術，通過持續24 h的監測能獲取高達10萬次的心電信號，捕捉異常電波[11-12]。同時，動態心電圖能顯示患者心電圖QT期間的變化，完整顯示心室負極情況，從而判定患者的心臟功能。陳鄖等[13]研究指出，動態心電圖能早期準確評估冠心病患者的左心房容積、功能和同步性。而本研究結果發現，研究組患者SDNN、rMSSD及SDANN均小于對照組，ST-T波改變率高于對照組。對于冠心病患者而言，心衰的出現說明患者存在明確的心肌缺血缺氧、纖維化，而這一改變會導致動態心電圖的ST-T波改變[14-15]。心衰患者的心率變異性明顯，SDNN、rMSSD及SDANN為動態心電圖的心率變異性指標，故相較于單純冠心病患者，上述指標的異常改變更明顯。超聲心動圖是臨床評估心功能的常用方法，具有無創、操作簡便等優點，能清晰顯示患者的左心室空間立體結構及運動情況，從而準確判斷左心室結構的變化情況[16]。超聲心動圖具有高時間分辨率、實時性、可重復性、無輻射等優點，不僅能準確反映患者的心室收縮功能和舒張功能，還能提供連續、動態的心室血流動力學參數[17-18]。黃星[19]研究發現，超聲心動圖能有效評估冠心病患者的心功能。本研究結果顯示，研究組患者的LVEDD高于對照組，LVESD、LVEF及LVFS均低于對照組。這提示與單純冠心病患者相比，冠心病伴心衰患者的心臟功能改變更為明顯。究其原因，當冠心病患者出現心衰癥狀時，其左心室體積出現增大的情況，而左心室結構異常會降低收縮功能。同時，心衰患者的心臟泵血功能下降不僅會導致LVEF降低，還會影響全身血液供應，導致心室細胞出現功能性肥大，從而導致LVEDD增加[20]。另外，本研究以冠脈造影為“金標準”，對聯合檢查的診斷效能進行分析，發現聯合檢查的診斷敏感度、特異度、準確率均高于單一動態心電圖診斷、超聲心動圖診斷。這提示聯合檢查可提高冠心病伴心衰的診斷效能。由于冠脈造影屬于有創檢查，建議在疑似冠心病伴心衰患者診斷中優先采用聯合動態心電圖和超聲心動圖檢查，若兩者聯合診斷仍難以定論，則再行冠脈造影檢查，以盡可能減少對患者機體的創傷[21]。但本研究不足之處在于納入的樣本量較少，難以保證研究樣本多樣性，后續還需更多大樣本量的高質量研究驗證本研究結論。

綜上所述，動態心電圖聯合超聲心動圖應用于冠心病伴心衰診斷中，能提高診斷敏感度、特異度和準確率，臨床價值較高。