經外側裂小骨窗Rolandic點-島葉入路血腫清除術治療高血壓腦出血的效果觀察

馬崇晨，張月清，劉 昊，何二平

（淮安市淮安醫院神經外科，江蘇 淮安 223200）

腦出血是指腦實質內血管破裂引起的出血，屬于急性非外傷性腦血管疾病中病死率最高的疾病[1]。研究認為，腦出血是多種因素導致的腦血管病變，致病因素包括高血脂、高血壓及腦淀粉樣血管病等[2]。高血壓腦出血患者的發病因素包括情緒起伏過大、用力過猛等，起病較急，發病后常表現為偏癱、失語等神經功能障礙癥狀，嚴重者甚至昏迷。開顱血腫清除術是用于治療外傷、高血壓等原因導致的腦實質血腫的常規手術，手術方式較多，其中小骨窗開顱腦內血腫清除術因其具有術中創傷較小等優點，在臨床治療中應用范圍較廣[3-4]。小骨窗腦內血腫清除術采用不同入路可能會產生不同的治療效果。經外側裂小骨窗Rolandic點-島葉入路只需切開島葉皮質，術中造成的創傷較小[5]。本研究觀察高血壓腦出血患者行經外側裂小骨窗Rolandic點-島葉入路血腫清除術治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數字表法將2018年3月至2022年12月淮安市淮安醫院收治的80例高血壓腦出血患者分為對照組和觀察組，各40例。對照組中有25例男性患者，15例女性患者；年齡56～81歲，平均年齡（68.71±10.32）歲；高血壓病程2～9年，平均高血壓病程（5.44±2.21）年。觀察組中有23例男性患者，17例女性患者；年齡55～82歲，平均年齡（68.47±10.21）歲；高血壓病程1～9年，平均高血壓病程（5.03±2.14）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經淮安市淮安醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。納入標準：①符合高血壓腦出血的診斷標準[6]；②年齡＞18歲；③無精神病史；④近1個月內無抗感染藥物服用史。排除標準：①合并血液系統疾病者；②有腦出血疾病史者；③合并心、肝等重要器官疾病者。

1.2 手術方法 對照組患者行經顳葉小骨窗開顱腦內血腫清除術治療。常規消毒、鋪巾、麻醉，依據患者術前的影像檢查結果定位血腫最大層面對應的顳部作5 cm左右直切口，并作2.5 cm×3 cm小骨窗，后經顳中回無血管腦皮質區腦穿刺針穿刺并定位血腫腔。在顯微鏡（徠卡，型號：M525 F20）輔助下沿穿刺的方向造瘺，通過腦壓板牽離造瘺口皮質，進入血腫腔。清除血腫，并沖洗血腫區域，無明顯出血后結束手術。觀察組患者行經外側裂小骨窗Rolandic點-島葉入路血腫清除術。常規消毒、鋪巾、麻醉，對外側裂、側裂前點及下Rolandic點進行體表定位，顳部耳前斜朝后上作直切口6～8 cm，暴露外側裂。解剖Rolandic點，顯露島葉中后方，電凝島葉無血管區，切開1 cm。進入血腫腔，在顯微鏡下清除血腫。術后密切監測所有患者的生命體征。控制血壓，維持顱腦灌注，給予神經營養、抗感染等治療。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍術期指標。統計患者的手術時長、術中出血量、下床時間及住院時長。采用稱重法評估術中出血量。②比較兩組患者術前及術后1 d血腫量、血腫清除率。通過顱腦CT掃描機（GE，型號：Revolution）對血腫量進行評估；血腫清除率=（術前血腫量-術后血腫量）/術前血腫量×100%。③比較兩組患者炎癥因子水平。采集兩組患者空腹肘靜脈血5 mL（采集時間點為術前和術后1 d），采用離心機（廣州吉迪儀器有限公司，型號：JIDI-18RH）以3 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），取上清液，采用全自動生化分析儀（天津諾邁科技有限公司，型號：LOC-200）測定白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）。④比較兩組患者神經功能因子水平。取血清方法同③，血清神經元特異性烯醇化酶（NSE）、神經營養因子（NF）及S100-β蛋白（S100β）以酶聯免疫吸附法測定，試劑盒來自大連泛邦化工技術開發公司。⑤比較兩組患者并發癥發生情況。并發癥包括顱內感染、肺部感染、術后再出血及腦功能障礙。并發癥發生率=各項并發癥發生例數之和/總例數×100%。⑥比較兩組患者預后情況。采用格拉斯哥預后量表（GOS）[7]評估患者預后。1分：死亡；2分：植物生存狀態；3分：重度殘障，無法獨立生活；4分：輕度殘障，可獨立生活；5分：恢復良好，日常生活不受影響。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件處理數據。計量資料以（）表示，組間和組內比較采用t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 兩組患者手術時長和術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組患者下床時間、住院時長更短，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較（）

組別例數手術時長(min)術中出血量(mL)下床時間(d)住院時長(d)觀察組4095.08±14.2635.07±6.113.56±1.0618.06±3.25對照組4092.86±13.1936.84±6.285.67±1.1522.92±5.44 t值0.7231.2788.5324.851 P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者血腫量、血腫清除率比較 術前，兩組患者血腫量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d，兩組患者血腫量小于術前，且觀察組小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；與對照組相比，觀察組患者血腫清除率更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血腫量、血腫清除率比較（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。

組別例數血腫量(mL)血腫清除率(%)術前術后1 d觀察組4042.47±5.614.28±1.33*89.91±4.17對照組4042.95±5.389.37±2.39*78.18±3.65 t值0.39111.77013.387 P值＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 術前，兩組患者炎癥因子（IL-6、TNF-α、CRP及PCT）水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d，兩組患者炎癥因子各項指標水平高于術前，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（）

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CRP：C反應蛋白；PCT：降鈣素原。

組別例數IL-6(ng/L)TNF-α(ng/L)CRP(mg/L)PCT(ng/L)術前術后1 d術前術后1 d術前術后1 d術前術后1 d觀察組4020.56±2.8128.41±3.05*29.15±2.4736.24±5.11*17.29±2.4627.59±3.26*195.33±20.84361.25±19.48*對照組4020.94±2.6339.27±2.62*28.78±2.2548.59±4.26*16.75±2.5335.48±2.88*197.17±21.15458.17±20.33*t值0.62417.0820.70011.7410.96811.4720.39221.770 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者神經功能因子水平比較 術前，兩組患者神經功能（NF、NSE及S100β）水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d，兩組患者的神經功能各項指標水平均降低，且觀察組降低幅度更大，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者神經功能因子水平比較（μg/L，）

表4 兩組患者神經功能因子水平比較（μg/L，）

注：與同組術前比較，*P＜0.05。NSE：神經元特異性烯醇化酶；NF：神經營養因子；S100β：S100β蛋白。

NSE NF S100β術前術后1 d術前術后1 d術前術后1 d觀察組4016.94±2.448.12±2.07104.58±15.2142.87±8.310.41±0.090.22±0.06對照組4016.56±2.3211.76±2.95103.46±14.8571.65±9.460.39±0.080.30±0.07 t值0.7146.3880.33314.4561.0505.488 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05組別例數

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較 兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

2.6 兩組患者預后情況比較 與對照組相比，觀察組患者預后情況更優，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者預后情況比較[例(%)]

3 討論

高血壓會使患者血管的彈性下降，易發生玻璃樣病變，使血管壁形成微動脈瘤，患者因情緒激動會引發血壓迅速升高，造成微動脈瘤破裂，繼而發生腦出血[8-9]。有研究顯示，高血壓腦出血是我國腦出血患者中最常發生的一類疾病，其治療方式主要為手術治療，包括開顱顯微鏡下腦內血腫清除術、神經內鏡輔助下腦內血腫清除術等[10]。Rolandic區是大腦皮層運動區的一部分，與肢體運動功能相關。如果Rolandic區受到損傷或病變，可能會影響患者的運動功能，導致肢體活動障礙等癥狀。

本研究結果顯示，觀察組術式未延長手術時間、未增加術中出血量。分析原因，雖然經外側裂小骨窗Rolandic點-島葉入路血腫清除術需要緩慢的精細操作，但未延長手術時間，也未增加出血量。另外，本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組患者下床時間、住院時長更短，術后血腫量更小，且血腫清除率更高，這提示觀察組術式可幫助患者更快恢復，清除血腫效果更好。傳統小骨窗血腫清除術入路，雖具有一定療效，但其術中需對顳葉皮質層切割并造瘺，對患者腦組織造成的創傷較大，可能導致患者神經功能再次出現損傷，延長患者住院時間[11]。外側裂是大腦顳葉與額葉在前端蝶骨發生交叉產生的一條間隙，內部埋藏有島葉。經外側裂進入血腫腔只需切開島葉皮質，降低了術中對患者腦組織的損傷，幫助患者盡快下地及出院；此外，在分離外側裂時，還可釋放部分腦脊液，降低顱內壓，使較深處血腫向外移位，提高血腫曝露率及清除率[12]。

在高血壓腦出血的患者中，IL-6和TNF-α等炎癥因子的表達水平會顯著增加，這些炎癥因子不但可以破壞腦組織，導致神經功能缺損，而且可促進腦水腫的形成，進而使病情加重。本研究還顯示，術后1 d，兩組患者炎癥因子水平均升高，但觀察組低于對照組，兩組患者的神經功能水平低于術前，且觀察組低于對照組；這提示觀察組術式可更好降低患者術后炎癥水平，改善神經功能。手術創傷會使機體應激水平升高，促進炎癥反應。對照組患者術后炎癥水平更高的原因可能與顳葉入路手術中需切開顳葉皮質層并造瘺、術中創傷更大有關。而外側裂入路可更好地改善神經功能，其原因可能是：相較于顳葉入路，外側裂入路具有更高的血腫清除率，且炎癥水平更低，更能減輕血腫對腦組織、神經功能的損傷。與趙峻波等[13]的研究結果一致。

顱內感染、肺部部感染、術后再出血及腦功能障礙是本研究所用術式的常見并發癥，但本研究結果顯示，兩組患者并發癥總發生率無明顯差異，且觀察組患者預后情況優于對照組，提示觀察組術式可更有效改善患者預后。但既往研究顯示，經外側裂入路小骨窗手術的并發癥發生率較經顳葉入路更低[14-15]，與本研究結果存在差異，可能是本研究的研究樣本量較小，導致結果產生偏倚。下Rolandic點分離外側裂具有較高的可塑性，術中可靈活使血腫向前后分裂，并可調整島葉切開方向，有更好的操作空間，術中對出血點的止血更加便利，且因血腫殘留少，導致的腦水腫也比較輕微，而皮層造瘺導致的腦損傷更加嚴重，從而導致并發癥風險增高[16-17]。

綜上所述，經外側裂小骨窗Rolandic點-島葉入路血腫清除術既可以有效清除血腫，又可以降低患者的炎癥水平，改善相關神經功能，具有較好預后，安全性理想，用于高血壓腦出血患者效果較好。