DRAGON評分聯合血中性粒細胞與淋巴細胞比值對急性腦梗死溶栓后早期神經功能惡化的預測價值

陳 釗，樊雪嬌，方翠敬，張永順

（東莞市東部中心醫院/暨南大學附屬第六醫院神經內科，廣東 東莞 510632）

目前權威指南依然推薦在發病時間窗（4.5 h）內采用重組組織型纖溶酶原激活劑——阿替普酶（rt-PA）進行靜脈溶栓為治療急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）的首選方案[1]。然而即使嚴格遵循指南進行溶栓治療，部分患者的早期神經功能惡化（early neurological deterioration，END）仍無法避免[2]，治療后3個月的不良預后與END有著一定相關性[3]，對患者及其家庭造成沉重負擔，故需要簡便有效的預測指標輔助早期臨床決策以優化預后。有研究顯示，涵蓋高血糖、卒中史、近端動脈閉塞及早期CT表現異常等危險因素在內的DRAGON評分能預測ACI的不良結局[4]。但有研究表明，DRAGON評分對后循環ACI靜脈溶栓后90 d的預后情況不具有預測意義[5]。而中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）可以反映炎癥反應情況，有研究顯示，其可作為預測ACI發病和死亡的重要指標[6]。目前，有關聯合兩者對ACI溶栓后發生END的預測價值研究較少。基于此，本研究探討DRAGON評分及NLR預測ACI溶栓后患者發生END的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年7月至2022年5月東莞市東部中心醫院 / 暨南大學附屬第六醫院收治的153例進行靜脈溶栓的ACI患者的臨床資料。所有患者溶栓前均行血常規檢查及DRAGON評分，根據溶栓后24 h是否發生END分為END組[20例，溶栓后24 h的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分[7]較基線增加≥4分]和無END組（133例，溶栓后24 h的NIHSS評分較基線增加＜4分）。END組患者中男性12例，女性8例；高血壓13例，糖尿病1例，心房顫動1例，卒中史6例，卒中前改良 Rankin量表（mRS）評分[8]≥2分者0例，入院時血糖4.82～15.75 mmol/L，平均入院時血糖（8.90±8.79）mmol/L。無END組患者中男性99例，女性34例；高血壓66例，糖尿病18例，心房顫動5例，卒中史21例，卒中前mRS評分≥2分者7例，入院時血糖2.90～21.11 mmol/L，平均入院時血糖（8.48±3.60）mmol/L。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經東莞市東部中心醫院/暨南大學附屬第六醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[1]中ACI的診斷標準，并經CT掃描確診；②首次發病，或有卒中史但無后遺神經功能缺損者；③發病4.5 h內采用rt-PA靜脈溶栓。排除標準：①發病時間不明確者；②溶栓后24 h內橋接血管內介入治療者；③發病前1周內發生感染性疾病者；④近期有頭顱外傷或顱內、椎管內手術史者；⑤顱內腫瘤、血液系統或免疫系統疾病者；⑥使用抗凝藥物或有出血傾向者；⑦近期使用免疫抑制劑或抗炎、類固醇類等藥物者。

1.2 研究方法 記錄所有患者的臨床資料。臨床資料包括年齡、NIHSS評分、腦動脈高密度征、早期腦梗死征象、發病至溶栓時間、DRAGON評分、中性粒細胞計數、淋巴細胞、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）。DRAGON評分共6項，最高分為10分，分值越高提示預后越差[4]，評分項目見表1。采用64排螺旋CT（西門子，型號：SOMATOM Definition AS）進行影像學檢查，腦動脈高密度征[9]：CT平掃表現為沿動脈走形的條形高密度，其CT值較正常動脈增高30～40 Hu；早期腦梗死征象[9]：局部腦組織腫脹征、腦實質低密度征和（或）豆狀核征。使用rt-PA（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，國藥準字SJ20160055，規格：50 mg/支）0.9 mg/kg（最大劑量90 mg）溶于100 mL自帶的無菌水中，其中總劑量的10%在初始1 min內靜脈推注，剩余90% rt-PA持續滴注1 h。

表1 DRAGON評分表

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床資料。②分析影響ACI溶栓后患者發生END的相關因素。③建立預測模型，并分析預測模型的預測價值。④采用凈重新分類指數（NRI）[10]評價預測模型的預測能力。⑤驗證評價該預測模型的效能。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0統計學軟件處理數據。計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用非參數檢驗。相關因素分析采用多因素Logistic回歸分析。采用受試者操作特征（ROC）曲線分析預測模型的應用價值。采用R語言4.0.2版本surv NRI軟件包計算NRI。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 END組患者年齡、NIHSS評分、入院時DRAGON評分、中性粒細胞計數及NLR和腦動脈高密度征占比、早期腦梗死征象占比高于無END組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者發病至溶栓時間、淋巴細胞水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 影響ACI溶栓后患者發生END的多因素Logistic分析 排除年齡、基線NIHSS評分、早期梗死征象、腦動脈高密度征等中介變量，將可能影響ACI溶栓后患者發生END的因素進行賦值，見表3。多因素Logistic分析結果顯示，DRAGON評分升高、NLR水平升高是ACI溶栓后患者發生END的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。

表3 量化賦值表

表4 影響ACI溶栓后患者發生END的多因素Logistic分析

2.3 DRAGON評分、NLR及預測模型預測ACI溶栓后患者發生END的ROC分析 根據多因素分析結果構建預測模型：P=1/(1+e-x),其中x=-4.297+0.382×DRAGON評分+0.331×NLR，P為ACI溶栓后END的概率。以ACI溶栓后患者是否發生END為狀態變量，繪制ROC曲線，結果表明，DRAGON評分、NLR及預測模型對ACI溶栓后END預測的曲線下面積（AUC）分別為0.699、0.787和0.787。DRAGON評分的最佳截斷值為4.50分，敏感度為50.00%，特異度為85.70%；NLR的最佳截斷值為2.88，敏感度為85.00%，特異度為66.90%。預測模型的敏感度為65.50%，特異度為88.00%，見表5、圖1。

圖1 DRAGON評分、NLR及預測模型預測ACI溶栓后患者發生END 的ROC曲線

表5 DRAGON評分、NLR及預測模型預測ACI溶栓后患者發生END的ROC曲線分析

2.4 DRAGON評分、NLR及預測模型的預測能力評估 DRAGON評分與NLR對溶栓后END的預測能力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；預測模型與NLR對溶栓后患者發生END的預測能力比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；預測模型對溶栓后END的預測能力相對于 DRAGON 評分改善了17%（P＜0.05），見表6。

表6 DRAGON評分、NLR及預測模型的預測能力評估

表7 驗證評價

2.5 驗證評價 將各獨立危險因素納入預測量表中，并按最佳截斷值分別賦值。其中DRAGON評分≥4.50分賦值為1分，DRAGON評分＜4.50分賦值為0分；NLR≥2.88賦值為1分 ，NLR＜2.88賦值為0分。結果顯示END比例隨著預測量表總評分的增加而增加，見表 7。

3 討論

ACI患者溶栓后 END的發生與眾多因素有關。本研究結果顯示，153例ACI患者溶栓后的END發生率為13.07%，與既往的研究結果相似[2]。END組患者的年齡、NIHSS評分、入院時DRAGON評分、中性粒細胞計數及NLR水平、腦動脈高密度征占比、早期腦梗死征象占比均高于無END組，這提示高齡、NIHSS評分高、具有腦動脈高密度征或早期梗死征像者預后不良風險較高，與既往研究一致[11]。曹光宇等[12]研究表明，靜脈溶栓聯合血管內介入治療ACI的臨床療效優于單純靜脈溶栓治療。多模態影像檢查價格昂貴且難以在基層醫院普及，故選取簡便有效的預測指標輔助臨床決策尤為重要。DRAGON評分綜合了患者的臨床特點、實驗室檢查指標及影像學信息，分數可通過常規檢查的臨床資料中算得，無需多模態影像學檢查等額外措施，符合臨床指南的要求，是一項經濟便捷的評分，適合在基層醫院應用[4]。

本研究多因素Logistic分析結果顯示，DRAGON評分升高、NLR水平升高是ACI溶栓后患者發生END的獨立危險因素，這提示DRAGON評分和NLR水平在預測溶栓后END均有著較高的參考價值。本研究驗證了DRAGON評分≥4.5分則溶栓后END風險增高，可能早期預后不佳。國內外研究對該評分的近期、遠期預后的預測效果進行分析，驗證了DRAGON評分對不良預后具有很高的預測價值[13]，劉勇林等[14]研究表明DRAGON評分預測溶栓后3個月及12個月患者出現不良結局的最佳截斷值均為5分。而DRAGON評分與早期預后的相關性研究未見報道。本研究的結論為優化ACI的治療決策提供了新的思路。而有報道顯示，DRAGON評分對后循環梗死患者預后的預測效能較低[5]，因此，本研究聯合NLR檢測以期提高預測效果。炎癥機制在腦血管病的發病及發展中起至關重要的作用這已被研究證實[15]。近年來，炎癥指標NLR成為研究熱點。既往的研究表明，NLR可預測ACI患者的臨床結局[6]。此外，NLR升高可能與癥狀性頸內動脈狹窄有關，并也可預測ACI后出血[16]。

DRAGON評分、NLR及預測模型預測ACI溶栓后患者發生END的AUC分別為0.699、0.787和0.787，本研究采用NRI檢驗評估各AUC的區分度，結果顯示聯合NLR及DRAGON評分較單用DRAGON評分預測效能增強。兩者均簡便易得，可提供對結果的即時預估，為醫生及患者快速提供臨床決策參考，縮短就診至溶栓治療時間。如患者的 DRAGON 評分及 NLR均超過最佳截斷值，則提示需積極考慮血管內治療。但兩者聯合并未優于單用NLR，下一步需擴大樣本量進一步驗證。內部驗證結果則顯示溶栓后END比例隨預測量表評分的增加而增加，可為臨床使用該量表提供參考。但本研究存在一些不足，如設計為單中心、觀察性研究，結果易受混雜因素影響，結論的外推性目前尚未明確。今后擴大患者例數則進一步驗證兩者對前后循環預測的差異。

綜上所述，DRAGON評分、NLR升高均是ACI患者rt-PA靜脈溶栓后END的獨立危險因素，DRAGON評分、NLR及聯合兩者均可預測END，聯合兩者對END的預測價值優于單用DRAGON評分。