超聲引導下腰方肌外側路阻滯聯合少阿片類藥物麻醉對老年腹腔鏡腎癌根治術患者的影響*

孫曉佳，汪業銘，孟晨雪，劉禹濛，趙立春，趙繼波

（1.河北北方學院附屬第一醫院 麻醉科，河北 張家口 075000；2.河北北方學院 研究生院，河北 張家口 075000；3.河北北方學院附屬第一醫院 手術室，河北 張家口 075000）

腎癌是泌尿系統的常見腫瘤，發病率僅次于前列腺癌與膀胱癌，約占成人惡性腫瘤的3%。腎癌早期癥狀相對不明顯，隨著病情的進展可引起異常免疫反應或其他不明原因的神經、消化、骨關節等系統病變，甚至威脅患者的生命安全[1-2]。目前，臨床主要采取根治性腎切除術治療腎癌，但老年患者的身體機能減退、生理儲備功能下降，對手術的耐受力減退，手術的操作過程及術后疼痛刺激會增加并發癥的發生風險，甚至引起認知功能障礙，影響患者預后[3-4]。超聲引導下腰方肌外側路阻滯是在經腹橫肌平面阻滯的基礎上改進的新型軀干阻滯方式，在剖宮產、胃腸道、泌尿及下肢等手術的鎮痛中應用較多。與常規腹橫肌平面阻滯相比，腰方肌外側路阻滯不僅可以同時阻斷體表與內臟的疼痛感，且鎮痛持續時間較長，有利于早期下床活動[5-6]。目前，臨床主要選擇阿片類受體激動劑為麻醉藥物，雖可有效地緩解疼痛，但術后不良反應較多。現有研究表明，術后認知功能障礙與不良反應的發生與術中阿片類藥物的使用密切相關[7]。基于此，本研究選擇腹腔鏡腎癌根治術患者，分別采用超聲引導下腰方肌外側路阻滯聯合傳統阿片類麻醉藥物及少量阿片類藥物，分析術后鎮痛效果及作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2022年8月于河北北方學院附屬第一醫院接受腹腔鏡腎癌根治術的60 例老年腎癌患者為研究對象，采用簡單隨機化法分為對照組和研究組，每組30 例。其中，男性36 例，女性24 例；年齡65～80 歲，平均（71.21±4.52）歲；體質量指數18.00～27.00 kg/m2，平均（24.12±2.52）kg/m2；美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級：Ⅱ級37 例，Ⅲ級23 例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均行腹腔鏡腎癌根治術且符合手術適應證；ASA 分級為Ⅱ、Ⅲ級；術前簡易精神狀態檢查量表（mini mental status examination,MMSE）評分≥24 分；對本次麻醉或阿片類藥物無過敏。排除標準：合并嚴重心腦血管類疾病；肝腎等臟器功能不全；既往有腦卒中、精神疾病史；既往有吸毒或酒精中毒史。

1.3 方法

兩組均在入室后常規監測心電圖、心率、血壓、外周毛細血管血氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數（bispectral index,BIS）等，開放右側靜脈通路，于局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，連續動態監測血壓。麻醉方式：對照組采用芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H42022076，規格：2 mL∶0.1 mg）5 μg/kg +丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20051843，規格：10 mL∶100 mg）1.2 mg/kg，注射用苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字：H20061298，規格：2 5 mg）0.2 mg/kg；3～4 min 達到滿級肌松后選擇合適大小的氣管導管，于喉鏡下行氣管插管。研究組于誘導前給予鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20090248，規格：2 mL∶200 μ g）0.6 μg/kg 負荷劑量，于15 min 內泵入，麻醉誘導藥物用芬太尼2.5 μg/kg，其余與對照組一致；加入鹽酸利多卡因注射液（山西晉新雙鶴藥業有限責任公司，國藥準字：H11022295，規格：5 mL∶0.1 g）1.5 mg/kg，達到滿意肌松后，氣管插管與對照組一致。麻醉誘導完成后，兩組給予靜脈滴注酮咯酸氨丁三醇[永信藥品工業（昆山）有限公司，國藥準字：H20090110，規格：1 mL∶30 mg]30 mg，以0.4 μg/（kg·h）右美托咪定泵注。誘導完成后兩組患者均取側臥位，在超聲探頭的引導下沿著腹前壁三層肌肉緩慢向后探尋，觀察至豎脊肌、橫突、腰方肌形成的“三葉草”征象，穿刺至豎脊肌外側緣、腰方肌側腰筋膜三角內注入2～3 mL 生理鹽水，回抽無血后注入0.33%羅哌卡因20 mL 與10 mg 地塞米松。采用丙泊酚把控輸注，術中瑞芬太尼最大量＜0.3 μg/（kg·min）。術畢連接自控靜脈鎮痛泵，若疼痛無法控制則給予納布啡10 mg 補救。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般資料包括性別、年齡、體質量指數、ASA 分級、手術時間等。

1.4.2 術后恢復時間記錄術后首次排氣、排便、下床活動時間。

1.4.3 疼痛程度于術后12、24、48 h 時采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評估兩組動態（翻身）與靜態（仰臥安靜）的疼痛程度，總分為0～10 分，得分越高則疼痛越嚴重。

1.4.4 認知功能于麻醉誘導前（T0）、術后1 d（T1）、術后3 d（T2）與術后7 d（T3）采用MMSE 評分評估認知功能，量表共5 個維度，共11 題，滿分為30 分；24～30 分為認知功能正常，18～23 分為輕度認知功能障礙，0～17 分為重度認知功能障礙。

1.4.5 神經損傷因子收集兩組T0、T1、T2、T3時的靜脈血10 mL，采用酶聯免疫吸附試驗檢測5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine,5-HT）（試劑盒購自武漢菲恩生物科技有限公司，貨號：EH4432）、腦源性神經營養因子（brain-derived neurotrophic factor,BDNF）（試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司，貨號：XYEA011Hu）及神經元特異性烯醇化酶（neuronspecific enolase,NSE）（試劑盒購自上海康朗生物科技有限公司，貨號：XY-NSE-Hu）水平。所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4.6 不良反應包括頭暈頭痛、低血壓、惡心嘔吐等不良反應發生率。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 24.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的性別構成、年齡、體質量指數、ASA分級和手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n=30）

2.2 兩組首次排氣、排便、下床活動時間及鎮痛泵按壓次數比較

兩組患者的首次排氣時間、首次排便時間、下床活動時間及鎮痛泵按壓次數的比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；研究組首次排氣時間、首次排便時間、下床活動時間均短于對照組，鎮痛泵按壓次數低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的首次排氣、排便、下床活動時間及鎮痛泵按壓次數比較 （n=30，±s）

表2 兩組的首次排氣、排便、下床活動時間及鎮痛泵按壓次數比較 （n=30，±s）

組別對照組研究組t 值P 值首次排氣時間/h 58.42±3.68 51.75±4.02 6.703 0.000首次排便時間/h 61.75±4.26 53.72±3.86 7.651 0.000下床活動時間/h 30.65±2.18 23.67±2.76 10.870 0.000鎮痛泵按壓次數/次7.64±1.03 3.27±0.85 17.923 0.000

2.3 兩組術后不同時間點的靜息與動態VAS評分比較

兩組患者術后12、24、48 h 的靜息、活動VAS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①兩組不同時間點的靜息、活動VAS 評分有差異（F=13.654 和20.2587，均P=0.000）；②兩組靜息、活動VAS 評分無差異（F=0.568 和0.425，P=0.514 和0.612）；③兩組靜息、活動VAS 評分變化趨勢無差異（F=0.421和0.635，P=0.587和0.365）。見表3和圖1。

圖1 兩組術后不同時間點VAS評分趨勢圖

表3 兩組術后不同時間點VAS評分比較 （n=30，±s）

表3 兩組術后不同時間點VAS評分比較 （n=30，±s）

注：①與本組12 h時比較，P＜0.05；②與同時間對照組比較，P＜0.05。

組別靜息VAS評分活動VAS評分24 h 3.23±0.23①3.26±0.21①②48 h 3.07±0.25①3.10±0.23①②對照組研究組12 h 3.26±0.18 3.11±0.16②24 h 3.08±0.15①2.99±0.11①②48 h 2.57±0.24①2.45±0.22①②12 h 4.24±0.20 4.08±0.33②

2.4 兩組MMSE評分與神經損傷因子水平比較

兩組T0、T1、T2、T3時間點的MMSE 評分與血清5-HT、BDNF、NSE 水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點的MMSE 評分與血清5-HT、BDNF、NSE 水平有差異（F=94.463、112.357、158.411 和123.425，均P=0.000）；②兩組MMSE 評分與血清5-HT、BDNF、NSE 水平有差異（F=118.614、224.361、158.703 和247.235，均P=0.000），研究組術后T1、T2、T3時的MMSE 評分與BDNF 水平均高于對照組，血清5-HT、NSE 水平低于對照組；③兩組MMSE評分與血清5-HT、BDNF、NSE 水平變化趨勢有差異（F=262.175、437.526、832.648 和561.452，均P=0.000）。見表4 和圖2。

圖2 兩組不同時間點MMSE評分與神經損傷因子水平變化趨勢圖

表4 兩組不同時間點MMSE評分與神經損傷因子水平比較 （n=30，±s）

表4 兩組不同時間點MMSE評分與神經損傷因子水平比較 （n=30，±s）

MMSE/分5-HT/（pg/mL）組別T0 27.26±3.71 26.82±3.65 T1 T2 T3 T1 T2 T3對照組研究組21.03±2.06①23.05±2.18①②19.05±1.72①21.15±1.26①②24.26±2.03①28.07±2.14①②T0 170.58±20.26 171.26±19.75 240.37±25.83①197.64±23.75①②313.74±26.59①251.28±24.52①②285.63±27.41①210.37±25.28①②

續表4

表4 兩組不同時間點MMSE評分與神經損傷因子水平比較 （n=30，±s）

注：①與本組術前比較，P＜0.05；②與同時間對照組比較，P＜0.05。

組別對照組研究組BDNF/（ng/L）NSE/（μg/L）T0 30.28±3.41 30.73±3.58 T1 T2 T3 T1 T2 T3 7.22±1.75①6.58±1.62①②18.26±2.84①20.24±2.79①②23.03±2.79①26.21±3.03①②25.82±3.21①30.45±3.29①②T0 6.84±1.36 6.88±1.29 11.28±2.04①9.63±1.58①②9.71±1.43①8.09±1.32①②

2.5 兩組麻醉相關不良反應比較

兩組麻醉相關不良反應發生率比較，差異有統計學意義（χ2=4.356，P=0.037）；研究組麻醉相關不良反應發生率低于對照組。見表5。

表5 兩組麻醉相關不良反應比較 [n=30，例（%）]

3 討論

隨著人口結構老齡化加劇與生活方式的改變，我國腎癌的發生率呈顯著上升趨勢。根據2018年我國癌癥中心發布的數據表明，截至2014年，我國腎癌的發病比例為4.99/10 萬，且呈日益上升趨勢[8]。老年腹腔鏡腎癌根治術是目前臨床治療局限性腎細胞癌的公認標準術式，相對于傳統開腹手術，其具有出血少、視野清晰、術后恢復快等特點，被廣大醫患所接受。近年來，隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念的推動，有效控制圍手術期疼痛對手術治療患者縮短康復時間具有重要意義[9]。相關研究表明，圍手術期阿片藥物控制術中及術后疼痛應激反應會影響術后ERAS 的進程，而通過聯合多種非阿片類鎮痛藥物可減少阿片類藥物的使用，并能夠調節痛覺傳遞，增強鎮痛效果，減少藥物的使用劑量，從而提高術后恢復效果[10-11]。老年患者的各項生理功能衰退，在接受手術、麻醉等操作后更易引發痛覺過敏，而隨著疼痛程度的提高可興奮中樞神經系統，加重應激反應，甚至誘發心血管不良事件[12-13]。

本研究結果中，研究組術后首次排氣、排便及下床活動時間均短于對照組，且術后12、24、48 h 兩組的靜息、活動VAS 評分比較，差異無統計學意義，表明超聲引導下腰方肌外側路阻滯聯合少阿片類藥物麻醉可加快術后康復進程，鎮痛效果與常規阿片類藥物相似。JIAO 等[14]采用超聲引導下腰方肌外側路阻滯復合全身麻醉與單純全身麻醉對胃癌腹腔鏡根治術患者的治療研究發現，超聲引導下腰方肌外側路阻滯可顯著減輕患者的疼痛程度，同時縮短早起下床活動、排氣與住院時間，與本研究結果一致。分析原因可能如下：①超聲引導下腰方肌外側路阻滯通過局麻藥物沿胸腰筋膜與椎間旁系擴散并阻滯分布的感受器，降低交感神經系統活動，從而發揮鎮痛的作用[15]；②超聲引導下腰方肌外側路阻滯在經局麻藥注射于腰方肌與胸腰筋膜后可擴散至胸椎旁間隙，沿胸內筋膜阻斷低位脊神經，從而保證了良好的鎮痛效果[16-17]；③腰方肌外側路阻滯聯合少阿片類藥物可通過阻滯椎旁于胸腰筋膜交感神經發揮作用，可減少兒茶酚胺的釋放，減少血管收縮，從而降低應激反應，對維持圍手術期血流動力學穩定也具有一定的意義。

研究表明，術后認知功能障礙是老年手術患者常見的中樞神經系統并發癥，其發病機制尚未完全明確，多認為與手術操作、麻醉藥物、機體內環境紊亂等多種因素密切相關[18-19]。MMSE 是臨床神經科應用最為廣泛的檢查量表，在認知功能損傷的檢查上具有重要意義，且該量表對文化程度對要求較低，檢查涉及廣泛，在老年患者中應用良好[20]。BDNF 是腦內具有神經營養作用的蛋白質，在中樞神經系統、內分泌系統、骨與軟組織上廣泛表達，對維持機體神經系統的正常生理功能、促進神經系統發育及抑制神經元凋亡等過程中具有重要意義，該指標水平可反映神經病理的狀態[21]。外周血中的5-HT 是一種致痛因子，應激狀態下肥大細胞、血小板及嗜鉻細胞等釋放大量5-HT 入血并與初級傳入纖維中的5-HT 受體結合，興奮和敏化傷害性感受器，導致術后疼痛加重。NSE 為神經損傷的重要標志物，在發生神經系統損傷后會呈異常升高，通過上述指標可在不同方面上反映患者神經細胞的損傷狀況[22]。本研究結果顯示，研究組在不同時間點的MMSE 評分及BNDF 水平較對照組高，NSE 及5-HT 水平較對照組低，提示超聲引導下腰方肌外側路阻滯聯合少阿片類藥物麻醉可改善老年腹腔鏡腎癌根治術患者神經損傷因子水平，對腦損傷對影響較小。分析原因可能是由于超聲引導下腰方肌外側路阻滯更接近脊柱，可擴大需要阻滯的范圍，在經阻滯麻醉后可利于麻醉藥物擴散至胸腰筋膜及椎旁間隙，可阻滯手術部位腹外側壁的疼痛傳遞，從而減少疼痛對中樞神經的影響[23-24]。另外，聯合少量阿片類藥物可經機體肝臟迅速代謝吸收，藥物在機體中的殘留較少，可減輕對中樞神經系統功能的影響。本研究結果還顯示，研究組的不良反應發生率較對照組低，提示超聲引導下腰方肌外側路阻滯聯合少阿片類藥物在老年腹腔鏡腎癌根治術患者中較為安全，與以往研究相似[25-26]。

綜上所述，超聲引導下腰方肌外側路阻滯聯合少阿片類藥物麻醉應用于老年腹腔鏡腎癌根治術中可減輕圍手術期的疼痛程度，縮短術后恢復時間，改善認知功能與神經損傷因子表達。