局部皮瓣在顏面部色素痣切除后繼發缺損修復中的應用

欒海龍 楊仁標 王志霞 姚家炳

【關鍵詞】色素痣；皮瓣；創面修復

中圖分類號：R758.5+1 文獻標識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）23-0065-03

色素痣（pigmented nevus）又被稱為黑素細胞痣，在人的一生中任何階段都可能發生，尤其是在青春期痣細胞數目增長明顯，且隨年齡增長數目不斷增加。根據痣細胞的病理學特點，可分為皮內痣、交界痣及混合痣，其自然病程較為穩定，極少數病例會發生自然消退或突然惡變等情況[1-4]。多數情況下，色素痣無需特殊處理，但作為臨床上較為常見的一類損容性皮膚病，患者多因色素痣影響美觀或對皮損惡變有恐懼心理而就診[5-7]。色素痣的大小、形態、性質及生長部位是決定采取何種治療方式的主要因素。1979年，國外學者Kopf就曾根據痣細胞直徑將色素痣分為小痣（<1.5 cm）、中等痣（1.5～19.9 cm）、大痣（≥20 cm）3類[8]。然而，此種分類方法對治療方案的選擇尚未明確。本文對我院68例行局部皮瓣在顏面部色素痣切除后繼發缺損修復中的應用效果進行報道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年9月-2022年9月廣州醫科大學附屬第五醫院醫療美容科收治的68例（71處色素痣，其中3例同時切除顏面部2處色素痣）顏面部色素痣患者，其中男38例，女33例；年齡5～63歲，平均年齡34.90歲；良性69例，基底細胞癌2例；術前根據直尺測量色素痣長軸直徑為0.4～1.9 cm（均為圓形或橢圓形；病理分型：皮內痣33例、交界痣15例、混合痣18例、基底細胞癌2例，有3例拒絕行病理學檢查；病變部位：額顳部10例、眉眼部15例、鼻及鼻唇溝部11例、頰及下頜部22例、口周及頦部13例。本研究患者均知情同意并簽訂手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1術前設計 術前在純色背景下拍照留存。根據面部各區皮膚特點、輪廓線、皮紋及與顏面部美學元件的遠近設計皮瓣，使切口線和皮膚張力線盡量平行，或將切口線隱藏于輪廓線（發際線、眉緣、瞼緣、鼻唇溝、唇緣等）中。設計皮瓣時，皮瓣面積略大于缺損面積，同時保證蒂部血供，由于面部血供豐富，皮瓣長寬比通常不大于3∶1，對于有知名動脈穿行或皮下潛行分離較保守者，甚至可達4∶1。部分靠近面部美學元件皮瓣供區有限或缺損較大者，可聯合應用多種皮瓣修復，包括但不限于V-Y推進皮瓣、Burow楔形皮瓣、A-T皮瓣、改良菱形皮瓣、插入皮瓣、皮下組織蒂島狀皮瓣等。

1.2.2 手術方法 手術通常在局麻下進行，只有1例5歲女性患者選擇全麻。麻醉滿意后，沿術前標記先完整切除色素痣（常規色素痣切除皮損周圍1 mm皮膚，基底細胞癌切除癌灶周圍5 mm，鱗癌擴大至1 cm），將切除組織固定后送檢明確皮損性質及邊緣有無殘留。根據繼發缺損大小、形狀及部位切取皮瓣（其中推進皮瓣12例、旋轉皮瓣18例、交錯皮瓣20例、混合皮瓣16例、其他5例），視缺損深度，轉移皮瓣時可攜帶部分軟組織填塞（盡量不破壞面部肌肉組織），無張力轉移覆蓋缺損，修剪皮緣至形狀合適后，皮下采用可吸收線無張力縫合（必要時采用“心形”縫合法），若剝離范圍廣、術中出血多時，可放置橡膠引流條（次日視情況拔除），尼龍線間斷縫合皮膚。術中仔細對合皮緣，注意針距，皮瓣遠端適度加壓包扎，術后常規消炎消腫對癥治療。

1.2.3 注意事項 ①觀察皮瓣血供，加壓包扎時避免蒂部受壓；②觀察術區腫脹及滲出情況，避免血腫及切口感染；③1周左右拆除縫線，局部抗瘢痕治療；④定期隨訪。

2 結果

6 8例患者均得到完整隨訪，平均隨訪7.40個月，其中3例術后2～4 d切口擠壓后可見少許淡黃色分泌物，經積極清創換藥后均Ⅰ期愈合。所有皮瓣Ⅰ期成活，患者術區外形及功能滿意。

3 討論

色素痣是一種臨床常見的良性皮膚病變，其特征在于皮損內存在多個色素斑或丘疹，身體任何部位均可出現，尤以顏面部多見。針對色素痣的治療，目前臨床分為兩大類，術者根據色素痣的大小、形態、性質及生長部位，選擇非手術治療和手術切除。自國外學者Kopf將色素痣按直徑分為大中小3類后，國內外眾多學者陸續提出新型分類方式[9-12]。雖然一般情況下色素痣的根部為圓形或橢圓形，但部分直徑>1 cm的色素痣可見不規則形態，這時若用直徑（色素痣的長軸）來衡量皮損大小，則對輔助手術的設計非常有限[13，14]。Zhu Y等[15]在其21例接受同時切除2個相鄰痣患者的研究中指出，術前設計時宜采用色素痣面積來衡量色素痣大小。廖洪躍等[16]研究認為，非手術治療（激光、電離子、冷凍、微波及化學剝脫）適用于直徑<3 mm的色素痣，然而非手術治療同樣意味著有復發、治療不徹底及失去病理學檢查的機會，對于3 mm以上的色素痣，手術切除當作為首選。當皮損較小或位置隱蔽、皮膚松弛時，沿皮紋方向梭形切除后可直徑拉攏縫合，若皮損面積較大或位于面部“美學元件”（眼、耳、口、鼻等器官）、皮膚高光點時，強行拉攏縫合操作粗暴，愈合后瘢痕明顯，嚴重者甚至會導致器官移位畸形。局部皮瓣由于供區皮膚色澤、質地、厚度、毛發生長情況等均與受區相似，經過個性化設計后創傷小、瘢痕隱蔽，術后效果滿意[17，18]。

此外，局部皮瓣的種類較多，在選擇時根據繼發缺損的位置、形態、大小，供、受區皮膚松弛度及面部美學元件、輪廓線的特點綜合考慮[19]。根據多年臨床經驗，現將局部皮瓣設計注意事項總結如下：①皮瓣大小選擇：面部皮膚存在天然張力，當皮膚被切割后會使切緣退縮，這一特點在局部皮瓣中的表現尤為明顯，因此在術前設計時可根據供區皮膚張力適當增加皮瓣面積；②皮瓣長寬比例：易磊等[20]研究認為，顏面部皮瓣長寬比在血供豐富的部位可設計為4∶1；鮑瓊等[2]研究認為，血供豐富處可設計至5∶1～6∶1。皮瓣的早期愈合需要豐富的血供，過大的長寬比易導致皮瓣遠端血液瘀滯、延遲愈合甚至壞死，因此比例不建議超過3∶1，對于有知名動脈穿行或皮下潛行分離較保守者則可設計至4∶1（皮下組織蒂島狀皮瓣除外）；③皮瓣厚度：色素痣浸潤深度有限，手術時應只需切除真皮全層，此時皮瓣蒂部可稍厚以保證血供，遠端完整保留真皮下血管網及適量結締組織，避免術后皮瓣臃腫；部分色素痣惡變擴大切除后，會使繼發缺損加深，此時轉移皮瓣時可攜帶部分軟組織進行填塞；由于面部淺表肌肉一般為對稱的表情肌，隨意切取供區肌肉填塞極易導致面部表情僵硬、不對稱，因此局部皮瓣操作時盡量不破壞面部肌肉組織；④術后檢測指標：局部皮瓣修復繼發缺損后，應仔細監測皮瓣血運；侯宏義等[21]研究認為，皮瓣顏色、溫度、腫脹情況和毛細血管返流是皮瓣移植術后4項重要檢測指標。

色素痣的治療方式較多，通常直徑<3 mm的色素痣可行激光、電離子、冷凍、微波及化學剝脫等非手術治療[22-25]。然而上述治療手段術后復發率較高，且對于部分≥3 mm顏色較深的色素痣，操作不當時不可避免的會形成圓形或橢圓形瘢痕，嚴重影響外觀[26，27]。因此，在臨床實踐中適當放寬部分色素痣的手術適應證，以獲得更滿意的臨床效果。本研究中有3例患者術后2～4 d切口擠壓后可見少許淡黃色分泌物，隨訪發現系患者均為中年男性，其依從性差，術中創傷較大且術后未遵囑行抗感染治療，經積極清創換藥后均Ⅰ期愈合，患者術區外形及功能滿意。同時，本研究未對各類皮瓣術后外形特點及瘢痕大小進行遠期觀察，尚需大量樣本對各年齡段患者皮瓣的設計特點進行研究。

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編輯 周思雨