抗凝藥物審方規則專家共識Δ

重慶市醫院協會藥事管理專業委員會

隨著我國人口老齡化的加劇，服用抗凝藥物進行血栓性疾病預防和治療的患者比例也在不斷增加[1-2]。抗凝藥物通過阻止血液凝固來防止血栓形成，臨床主要用于防治血栓栓塞相關疾病，如心房顫動（atrial fibrillation，AF）、急性心肌梗死、人工機械瓣膜置換術后、深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等?？鼓幬锇醋饔脵C制可分為：（1）維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA），如華法林；（2）間接凝血酶抑制劑，如普通肝素（unfractionated heparin，UFH）、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）、磺達肝癸鈉等；（3）直接凝血酶抑制劑，如達比加群酯、比伐蘆定、阿加曲班等；（4）直接凝血因子Ⅹa 抑制劑，如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等。上述藥物目前被廣泛應用于臨床，涉及心血管、呼吸、腫瘤、婦產、免疫等多個學科疾病的治療。

近年來，隨著抗凝藥物種類的不斷增多、臨床應用范圍的不斷擴大以及使用量的不斷增加，臨床超說明書用藥的情況越來越多，大大增加了患者的用藥風險和經濟負擔。國內外已有多個血栓性疾病預防及治療指南發布，一定程度上規范了抗凝藥物的臨床使用，為臨床合理用藥提供了重要參考。但在醫療機構處方（醫囑）審核工作中，仍存在審方人員專業知識欠缺、審方規則不統一等問題。基于此，2022年5月，重慶市醫院協會藥事管理專業委員會發起了“抗凝藥物審方規則制定項目”，由重慶醫科大學附屬第二醫院牽頭，聯合國內多家醫療機構的臨床專家、藥學專家和循證專家等，針對抗凝藥物的適應證、用法用量、特殊人群用藥及藥物相互作用等重點審核內容進行了研討，最終形成本共識。本共識包括兩部分內容：（1）基于藥品說明書建立的UFH、LMWH（依諾肝素鈉、那屈肝素鈣、達肝素鈉）、磺達肝癸鈉、比伐蘆定、阿加曲班、華法林、達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等抗凝藥物的基礎審方規則，以及超出基礎審方規則的警示級別及對應干預措施；（2）針對基礎審方規則未涵蓋的部分臨床應用情況，基于循證醫學證據形成的審方推薦意見（共17條）。本共識在綜合國內外相關指南、最新研究成果、臨床實踐經驗等基礎上，首次從醫療機構處方（醫囑）審核工作的角度出發，全面總結了各種常見抗凝藥物在適應證、用法用量、特殊人群、特殊病理狀態等多個層面的審方推薦意見，以期使醫療機構抗凝藥物處方的人工和/或信息化審核更具可操作性。這對提高抗凝藥物處方的審核效率、保障患者用藥的安全性和有效性具有重要意義。

1 抗凝藥物基礎審方規則、超出審方規則的警示級別及干預措施

本部分具體內容包括基礎審方規則、超出審方規則的警示級別及干預措施3個部分。建立基礎審方規則的抗凝藥物包括UFH、LMWH（依諾肝素鈉、那屈肝素鈣、達肝素鈉）、磺達肝癸鈉、比伐蘆定、阿加曲班、華法林、達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班，審方規則內容包括適應證、用法用量、特殊人群及特殊病理狀態用藥、禁忌、藥物相互作用等。對于超出抗凝藥物基礎審方規則的臨床應用情況，本共識約定了4個警示級別，級別從高到低分別為禁用、不推薦、慎用、關注，并針對這4種不同警示級別的處方（醫囑）推薦了不同的干預措施（表1）。各抗凝藥物的基礎審方規則和超出審方規則的警示級別詳見表2～表13。

表1 超出基礎審方規則的警示級別及相應的干預措施

表2 肝素鈉注射液的審方規則

表4 那屈肝素鈣注射液的審方規則

表5 達肝素鈉注射液的審方規則

表6 磺達肝癸鈉注射液的審方規則

表7 注射用比伐蘆定的審方規則

表9 華法林鈉片的審方規則

表10 達比加群酯膠囊的審方規則

表11 利伐沙班片的審方規則

表12 阿哌沙班片的審方規則

表13 艾多沙班片的審方規則

2 抗凝藥物審方推薦意見

在共識制定過程中，針對上文基礎審方規則未涵蓋的抗凝藥物臨床應用情形，項目組在參考已有指南及專家共識的基礎上，基于循證醫學證據，通過召開項目啟動會、問題研討會及專家研討會等會議，并通過電話、微信問卷星等在線調查方式，向北京、上海、江蘇等8個省份的18 家綜合三級甲等醫院和4 家?？迫壖椎柔t院的42名臨床專家、藥學專家和循證專家進行了兩輪函詢和意見修改，最終形成了針對17種抗凝藥物臨床應用情形的審方推薦意見。推薦意見的證據質量和推薦強度分級標準采用GRADE（grading of recommendations assessment，development and evaluation）法，其中證據質量分為高、中、低、極低4個等級，分別用A、B、C、D表示（表14）；推薦強度根據證據質量、利弊平衡、患者價值觀和意愿，以及資源消耗等因素綜合確定，分為強推薦、弱推薦2 個級別，分別用1、2 表示。17 條審方推薦意見詳見表15，部分特殊人群用藥詳見表16～表19。

表14 推薦意見的證據質量分級標準

表15 抗凝藥物在部分臨床應用情形中的審方推薦意見

表16 特殊人群抗凝藥物選擇

表17 肝功能異?；颊呖诜鼓幬锏膭┝空{整

表18 腎功能異?；颊呶改c外抗凝藥物的劑量調整

表19 腎功能異常患者口服抗凝藥物的劑量調整a

3 結語

本共識從醫療機構抗凝藥物處方（醫囑）審核角度出發，總結了常用抗凝藥物在基于藥品說明書及超說明書使用等多個層面上的審方推薦意見，希望能為醫療機構開展抗凝藥物的審方規則設置以及后續持續開展其他藥物的審方規則建設提供有價值的參考。然而，本共識仍存在部分不足：本共識的形成是基于現有的知識和經驗，可能存在一定局限性，隨著臨床研究的進展，內容可能需要進一步更新和調整；此外，臨床情況千差萬別，本共識未涵蓋所有相關的臨床情況。因此，在應用本共識時，審方人員仍需要根據患者的具體情況進行個體化的評估，結合自身的專業知識和實踐經驗進行判斷和應用。

參考藥品說明書版本

肝素鈉注射液（生產企業：上海上藥第一生化藥業有限公司），修改日期：2020年12月1日

依諾肝素鈉注射液（商品名：克賽），修改日期：2020年11月5日

那屈肝素鈣注射液（商品名：速碧林），修改日期：2021年1月28日

達肝素鈉注射液（商品名：法安明），修改日期：2023年6月17日

磺達肝癸鈉注射液（商品名：安卓），修改日期：2021年1月28日

注射用比伐蘆定（商品名：泰加寧），修改日期：2018年8月7日

阿加曲班注射液（商品名：諾保思泰），修改日期：2020年3月5日

華法林鈉片（商品名：齊普華），修改日期：2021年12月23日

達比加群酯膠囊（商品名：泰畢全），修改日期：2021年11月24日

利伐沙班片（商品名：拜瑞妥），修改日期為2021年3月25日

阿哌沙班片（商品名：艾樂妥），修改日期：2022年10月14日

甲苯磺酸艾多沙班片（商品名：里先安），修改日期：2022年8月26日

共識專家組（按姓氏漢語拼音排序）

邊 原（四川省醫學科學院·四川省人民醫院）

陳 虹（重慶醫科大學附屬第一醫院）

陳萬一（重慶大學附屬腫瘤醫院）

都麗萍（中國醫學科學院北京協和醫院）

方 偉（重慶大學附屬三峽醫院）

顧智淳（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）

賈運濤（重慶醫科大學附屬兒童醫院）

李 娟（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院）

李 琴（上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院）

凌智瑜（重慶醫科大學附屬第二醫院）

劉 耀（中國人民解放軍陸軍特色醫學中心）

錢 妍（重慶醫科大學附屬第二醫院）

邱 峰（重慶醫科大學附屬第一醫院）

沈正澤（重慶醫科大學附屬永川醫院）

孫建明（重慶醫科大學附屬第二醫院）

陶劍虹（四川省醫學科學院·四川省人民醫院）

枉 前（陸軍軍醫大學第一附屬醫院）

夏培元（陸軍軍醫大學第一附屬醫院）

徐 航（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）

易 群（四川省腫瘤醫院）

殷躍輝（重慶醫科大學附屬第二醫院）

張 進（云南省第一人民醫院）

張進華（福建省婦幼保健院）

張伶俐（四川大學華西第二醫院）

趙 莉（中日友好醫院）

張 喆（陸軍軍醫大學第二附屬醫院）

趙春景（重慶醫科大學附屬第二醫院）

共識編寫組（按姓氏漢語拼音排序）

杜青青（重慶醫科大學附屬第二醫院）

馮世梅（重慶醫科大學附屬永川醫院）

李欣宇（重慶醫科大學附屬第一醫院）

廖 林（重慶市人民醫院）

馬云琪（重慶大學附屬沙坪壩醫院）

邱 莎（重慶醫科大學附屬第二醫院）

唐宗偉（重慶大學附屬腫瘤醫院）

王 娜（重慶醫科大學附屬第二醫院）

徐才兵（重慶大學附屬三峽醫院）

楊 雪（中國人民解放軍陸軍特色醫學中心）

易秋莎（四川大學華西第二醫院）

詹世鵬（陸軍軍醫大學第一附屬醫院）

鄭 丹（重慶醫科大學附屬婦女兒童醫院）

周 波（重慶醫科大學附屬兒童醫院）

鄒 朗（陸軍軍醫大學第二附屬醫院）