糖尿病患者DRG分組效果及住院費(fèi)用影響因素分析Δ

聶曉靜 ，付豪斐 ，白荷荷 ，李亞萍 ，王金萍 #（.西安市中心醫(yī)院藥劑科，西安 70003；.西安市中心醫(yī)院質(zhì)控科，西安 70003）

國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2021年全球有5.37 億糖尿病患者，成人患病率約為10.5%；其中，中國是糖尿病患者人數(shù)最多的國家，約有1.4億患者[1]。糖尿病導(dǎo)致的過早死亡和殘疾，給患者家庭及社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)IDF 統(tǒng)計(jì)，2021年，糖尿病造成的全球衛(wèi)生支出約9 660億美元，占全球健康支出的9%[1]。

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related group，DRG）是國際公認(rèn)的較先進(jìn)的醫(yī)保支付方式之一，在控制醫(yī)療費(fèi)用和減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮著重要作用[2-3]。2022年1月，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》的要求，陜西省醫(yī)療保障局從2022年起啟動(dòng)DRG/按病種分值（diagnosisintervention packet，DIP）付費(fèi)方式改革擴(kuò)面工作，力爭到2024年底，實(shí)現(xiàn)全省12 個(gè)市（區(qū)）DRG/DIP 付費(fèi)方式全覆蓋。西安市作為國家DRG/DIP改革試點(diǎn)的龍頭城市，需結(jié)合陜西省的實(shí)際醫(yī)療環(huán)境和條件探索本土化的DRG 分組。為此，本研究以西安市某三級(jí)甲等醫(yī)院2021年1月1日至2023年6月30日糖尿病住院患者為樣本，對(duì)糖尿病分組的實(shí)施效果及費(fèi)用控制的影響因素進(jìn)行分析，以期為陜西省科學(xué)制定和完善DRG 付費(fèi)體系、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)保基金使用效能提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性研究方法，從西安市某三級(jí)甲等醫(yī)院信息系統(tǒng)中收集2021年1月1日至2023年6月30日主要診斷為糖尿病的患者的住院病案首頁信息，包括性別、年齡、婚姻狀況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、付費(fèi)方式、是否有藥師干預(yù)、其他診斷數(shù)量等。

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者主要診斷的國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）第10次修訂版編碼為E10～E14；（2）患者的國家醫(yī)療保障局疾病診斷相關(guān)分組（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRG）1.1 版編號(hào)為FW15（動(dòng)脈疾患，不伴并發(fā)癥或合并癥）、FW11（動(dòng)脈疾患，伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥）、KS15（糖尿病，不伴并發(fā)癥或合并癥）和KT13（內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病，伴并發(fā)癥或合并癥）。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）住院費(fèi)用＜100元的病例；（2）住院天數(shù)＞60 d 或住院天數(shù)＜2 d 的病例；（3）住院數(shù)據(jù)有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或明顯邏輯錯(cuò)誤的病例。本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意，批件號(hào)為LW-2023-015。

1.2 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)

采用Excel軟件錄入患者的基本信息，并應(yīng)用SPSS 26.0 軟件對(duì)基本信息進(jìn)行描述性分析；采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)對(duì)住院費(fèi)用的正態(tài)性進(jìn)行分析，分組效果的組間比較采用單因素方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

采用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）評(píng)價(jià)各DRG分組的組內(nèi)同質(zhì)性，CV＝DRG組內(nèi)患者住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)差/DRG 組內(nèi)患者住院費(fèi)用平均值×100%。CV 值越小，表明組內(nèi)患者住院費(fèi)用的變異性越小；CV≤0.8，表明變異性評(píng)價(jià)結(jié)果好；0.8＜CV≤1，表明評(píng)價(jià)結(jié)果一般；CV＞1，表明評(píng)價(jià)結(jié)果差[4]。采用單因素線性回歸分析對(duì)患者住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行考察，組間比較采用Bonferroni 多重比較檢驗(yàn)，隨后將單因素線性回歸分析檢驗(yàn)中P＜0.05的變量納入多元線性回歸分析。以住院總費(fèi)用為因變量，影響因素為自變量，對(duì)回歸模型進(jìn)行賦值，結(jié)果見表1。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入有效糖尿病患者4 368 例，包含男性患者2 614 例（59.84%），女性患者1 754 例（40.16%），平均年齡（60.78±11.76）歲；大部分患者在55 歲及以上（3 222 例，73.76%），已婚（3 962 例，90.71%）患者居多；患者住院天數(shù)多集中在5～10 d（2 965 例，67.88%），且絕大多數(shù)患者的其他診斷數(shù)量超不低于3 項(xiàng)（4 276 例，97.89%），過半數(shù)患者在住院期間接受了藥師提供的藥物重整服務(wù)（2 840例，65.02%）。結(jié)果見表2。

表2 納入患者的基本情況（n＝4 368）

2.2 DRG分組效果評(píng)價(jià)

采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)DRG 分組患者住院費(fèi)用的正態(tài)性，結(jié)果顯示，4 個(gè)DRG 組的患者住院費(fèi)用數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布（P＞0.05）。結(jié)果見表3。

表3 糖尿病DRG分組住院費(fèi)用的正態(tài)性檢驗(yàn)

組內(nèi)患者住院費(fèi)用分析結(jié)果顯示，4 組患者住院費(fèi)用的CV值均小于0.8，表明分組效果較好。單因素方差分析結(jié)果顯示，不同DRG 組患者的住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝3.450，P＝0.019）；Bonferroni 多重比較結(jié)果顯示，F(xiàn)W11 組患者的住院費(fèi)用明顯高于其他3組（P＜0.05）。結(jié)果見表4。

表4 2型糖尿病DRG分組組內(nèi)及組間住院費(fèi)用兩兩比較情況評(píng)價(jià)

2.3 住院費(fèi)用影響因素分析

2.3.1 單因素線性回歸分析

對(duì)糖尿病DRG分組住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行單因素線性回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病患者住院費(fèi)用的影響因素包括付款方式（P＝0.001）、其他診斷數(shù)量（P＜0.001）、住院天數(shù)（P＜0.001）、是否有藥師干預(yù)（P＜0.001）、藥品費(fèi)用（P＜0.001）及檢驗(yàn)費(fèi)用（P＝0.002）。結(jié)果見表5。

表5 糖尿病DRG 分組住院費(fèi)用影響因素的單因素線性回歸分析

2.3.2 多元線性回歸分析

將單因素線性回歸分析中P＜0.05的變量納入多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，該回歸模型的F＝132.413，P＜0.001，表明模型顯著。是否有藥師干預(yù)（β＝-0.319，P＜0.001）對(duì)患者的住院費(fèi)用有顯著負(fù)向影響，住院天數(shù)（β＝0.583，P＜0.001）、藥品費(fèi)用（β＝0.511，P＜0.001）、其他診斷數(shù)量（β＝0.258，P＜0.001）、檢驗(yàn)費(fèi)用（β＝0.237，P＝0.003）和付款方式（β＝-0.148，P＝0.008）對(duì)患者的住院費(fèi)用有顯著正向影響作用，且影響程度從大到小依次為住院天數(shù)、藥品費(fèi)用、是否有藥師干預(yù)、其他診斷數(shù)量、檢驗(yàn)費(fèi)用和付款方式。結(jié)果見表6。

3 討論

3.1 CHS-DRG 1.1 版糖尿病患者DRG 分組能客觀反映醫(yī)療資源消耗水平

評(píng)價(jià)DRG 分組合理性的重要指標(biāo)之一是CV 值，CV 值越低說明組內(nèi)差異越小，表明同一組患者的同質(zhì)性越強(qiáng)[4]。本研究分析結(jié)果顯示，4 個(gè)DRG 組患者住院費(fèi)用的CV 值均小于0.8，顯示分組效果較好，組內(nèi)一致性較好，提示同組患者的資源消耗水平相似。以上結(jié)論與同一DRG 分組病例具有相似的人口學(xué)特征、病因和治療手段密切相關(guān)[5]。

本研究結(jié)果顯示，4個(gè)DRG組患者住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與李文瑾等[6]的研究結(jié)果一致，可認(rèn)為CHS-DRG 1.1 版的糖尿病分組能夠客觀反映醫(yī)療資源的消耗水平，能在一定程度上體現(xiàn)推行DRG 付費(fèi)的初衷。組間兩兩比較結(jié)果顯示，F(xiàn)W11 組患者的住院費(fèi)用顯著高于其他3組，說明是否伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥可能是造成糖尿病患者治療費(fèi)用高的原因之一，李洋等[7]研究也證實(shí)了這個(gè)結(jié)論，醫(yī)保支付政策也充分考慮到了這點(diǎn)。

3.2 付款方式的影響

本研究結(jié)果顯示，付款方式對(duì)糖尿病患者住院費(fèi)用有顯著影響，與“其他”付款方式相比，使用職工醫(yī)保的糖尿病患者的住院費(fèi)用顯著高于使用“其他”付款方式的患者，與李洋等[7]、杜慧杰等[8]的研究結(jié)果一致。究其原因，參保患者在滿足自身需求時(shí)會(huì)通常表現(xiàn)出不利于醫(yī)保基金的就診行為，如該類患者在治療過程中傾向于選擇價(jià)格相對(duì)較高、創(chuàng)傷較小、治療效果更好的診療手段[9]，而自費(fèi)患者由于無法轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，加上支付能力較弱，則更傾向于選擇價(jià)格相對(duì)低廉的藥品和治療等。不同人群在文化程度、生活習(xí)慣 、健康意識(shí)、收入水平和醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣方面都有所差異，因此，醫(yī)療保障形式和水平也有很大差距。此外，醫(yī)生在為兩類不同付費(fèi)方式的患者選擇治療方案時(shí)也可能存在差異。

3.3 藥品費(fèi)用和檢驗(yàn)費(fèi)用的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，藥品費(fèi)用和檢驗(yàn)費(fèi)用對(duì)糖尿病患者的住院費(fèi)用有顯著正向影響。許多研究表明，糖尿病患者的檢驗(yàn)費(fèi)用和藥品費(fèi)用在整個(gè)住院費(fèi)用中的占比極高[7-8，10]。根據(jù)薛飛等[11]的統(tǒng)計(jì)，2011-2018年我國西安地區(qū)糖尿病住院患者次均藥占比為38.1%～50.1%，而發(fā)達(dá)國家糖尿病住院患者的次均藥占比則低于10%[12]。藥物治療雖然是糖尿病的主要治療方式，但在費(fèi)用控制方面依然存在改善空間，今后相關(guān)方應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)藥品費(fèi)用的管控：一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)糖尿病患者治療中使用頻次高、用量大、價(jià)格高的藥品使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，及時(shí)干預(yù)，促進(jìn)臨床合理用藥；另一方面，政府可利用政策手段，根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整藥品費(fèi)用結(jié)構(gòu)，將糖尿病治療中的常用藥、特效藥和性價(jià)比高的藥物納入醫(yī)保目錄，發(fā)揮目錄準(zhǔn)入的控費(fèi)作用；同時(shí)，在診療中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)避免過度檢查，控制藥品費(fèi)用的不合理增長，科學(xué)合理地利用衛(wèi)生資源。

3.4 住院天數(shù)、其他診斷數(shù)量和藥師干預(yù)的影響

本研究結(jié)果表明，住院天數(shù)、其他診斷數(shù)量和是否有藥師干預(yù)均顯著影響著糖尿病患者的住院費(fèi)用。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究及臨床實(shí)踐均提示，住院時(shí)長是影響住院費(fèi)用的重要因素之一[13]。其他診斷數(shù)量越多的患者往往病情復(fù)雜，占用的醫(yī)療資源也較多，故所消耗的住院總費(fèi)用也較高[14]，但這個(gè)因素屬于不可控因素。藥師干預(yù)是可控因素，且藥師干預(yù)對(duì)患者住院費(fèi)用的影響僅次于住院天數(shù)和藥品費(fèi)用，表明藥師的科學(xué)干預(yù)在優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)、提高醫(yī)保基金利用效率方面有著舉足輕重的作用。本研究中，該院慢病管理團(tuán)隊(duì)自2019年開始對(duì)慢病患者實(shí)施藥物重整，并通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)了由臨床藥師主導(dǎo)的藥物重整服務(wù)能夠使老年2型糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率提高8.9%，低血糖發(fā)生率降低14.6%；同時(shí)，藥師的干預(yù)可顯著提高患者的服藥依從性，降低再入院率，防范藥害事件的發(fā)生，從而節(jié)省醫(yī)療支出[15]。李黎等[16]的研究結(jié)果也證實(shí)，臨床藥師進(jìn)行成本管控可以降低患者住院費(fèi)用，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)DRG付費(fèi)的順利實(shí)施具有推動(dòng)作用。可見，在DRG 支付模式下，藥物服務(wù)的策略可幫助患者從整體上降低治療費(fèi)用，減輕家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。藥物重整在發(fā)達(dá)國家已經(jīng)是非常成熟的藥學(xué)服務(wù)模式，是美國、加拿大、荷蘭、新加坡等國家推薦甚至強(qiáng)制實(shí)行的藥師標(biāo)準(zhǔn)化工作之一，衛(wèi)生保健組織認(rèn)證聯(lián)合會(huì)（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）也把藥物重整作為各級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的全民安全目標(biāo)之一[17]。國外多項(xiàng)研究也證實(shí)，藥師提供的藥物重整能夠縮短患者住院時(shí)間、降低再入院率、節(jié)約醫(yī)療支出，其投資回報(bào)率可達(dá)12∶1[18-20]。本研究雖初步證實(shí)DRG 支付模式下藥師干預(yù)對(duì)糖尿病患者住院費(fèi)用有負(fù)向影響作用，但具體結(jié)果還有待更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。

4 結(jié)語

支付方式改革的主要目的是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)部成本控制、更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值、更加注重內(nèi)涵的發(fā)展模式。本研究結(jié)果表明，4個(gè)DRG組糖尿病患者住院費(fèi)用的CV值均小于0.8，分組效果較好且組內(nèi)變異性小；4個(gè)DRG組患者的住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為CHS-DRG 1.1版的糖尿病患者分組能夠客觀反映醫(yī)療資源的消耗水平。藥師干預(yù)對(duì)患者的住院費(fèi)用有顯著的負(fù)向影響，其他診斷數(shù)量、住院天數(shù)、藥品費(fèi)用、檢驗(yàn)費(fèi)用和付款方式對(duì)患者的住院費(fèi)用有顯著正向影響作用。這表明，在DRG支付方式下，加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的管理、規(guī)范糖尿病住院患者的診療、合理使用藥物、縮短住院時(shí)間是減少醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵。由于藥師干預(yù)能夠與上述措施一起協(xié)同控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，醫(yī)院可將藥學(xué)人員納入管理隊(duì)伍，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，在促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)控費(fèi)增效。但本研究為單中心研究，代表性不足，后續(xù)本課題組將借助醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)納入本地區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行多中心研究，為降低糖尿病等慢病患者的醫(yī)療費(fèi)用提供更多依據(jù)。