單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡治療腰椎椎管狹窄癥的臨床療效

段星宇，母心靈，孫永香

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院研究生院，河南 新鄉(xiāng) 453000；2.鄭州市第一人民醫(yī)院骨科，鄭州 450000；3.鄭州市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000）

腰椎椎管狹窄癥是導(dǎo)致中老年人腰腿痛的第二大病因，具有高發(fā)、高齡的特點［1-2］。隨著微創(chuàng)及加速康復(fù)的理念逐步在外科中踐行，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術(shù)被逐漸應(yīng)用于頸椎病、腰椎間盤突出癥等常見骨科疾病，并取得良好的臨床療效［3-5］。與顯微鏡下手術(shù)減壓、單通道下椎管減壓比較，UBE技術(shù)在擴(kuò)大椎管面積、減少術(shù)后疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分及保留關(guān)節(jié)突方面具有明顯的優(yōu)勢［6］。本研究通過回顧性研究探討UBE技術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥的臨床效果，以期為臨床工作提供指導(dǎo)和參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對象：選取2020年1月1日至2022年6月17日鄭州市第一人民醫(yī)院骨科收治的100例腰椎椎管狹窄癥患者。隨訪過程中脫落3例，最終臨床資料完整者97例。其中，男39例，女58例，平均年齡（67.4±2.9）歲。手術(shù)節(jié)段為L2/L39 例、L4/L552例、L5/S136例。記錄患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月的VAS評分和 Oswesry功能障礙指數(shù)（Oswesry disability index，ODI）評分，末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價療效優(yōu)良率。記錄手術(shù)時間、平均住院日。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT 及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實為腰椎椎管狹窄；（2）單節(jié)段腰椎椎管狹窄；（3）經(jīng)3個月保守治療癥狀無明顯改善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎滑脫、腰部感染、腫瘤等脊柱疾病；（2）既往腰部手術(shù)史；（3）嚴(yán)重的心血管疾病；（4）精神疾病。本研究獲得鄭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號20200306）。所有患者均簽署知情同意書。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.1.2 手術(shù)器械：低溫等離子射頻刀頭（AC405，江蘇邦士醫(yī)療科技有限公司），用于清理椎板及黃韌帶表面軟組織，顯露棘突與上位椎板下緣連接處的骨性標(biāo)志；高速動力磨鉆（貴州梓銳科技有限公司），用于與椎板咬骨鉗去除上位椎板下緣、下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣及下位椎板上緣的部分骨質(zhì)，使覆蓋左側(cè)硬膜的黃韌帶上、下緣游離并整體摘除；等離子射頻刀頭（AC301，江蘇邦士醫(yī)療科技有限公司），用于椎管內(nèi)預(yù)止血，神經(jīng)拉鉤輕柔拉開硬膜囊及神經(jīng)根，完整摘除脫垂的髓核組織，找到纖維環(huán)破口，清除盤內(nèi)松散的髓核組織。

1.2 手術(shù)方法（圖1）

圖1 單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡治療圖示

患者全身麻醉后俯臥于手術(shù)床，C型臂X線機(jī)透視再次確認(rèn)病變的責(zé)任節(jié)段間隙，并沿責(zé)任節(jié)段的棘突畫直線，形成交點。以左側(cè)周圍性腰椎椎管狹窄為例，以上述交點為中心，向左旁開1 cm畫1條與棘突連線平行的直線，以此直線中心為原點，分別向患者頭、尾側(cè)各取1.5 cm確定2點，將其作為手術(shù)操作通道和觀察通道切口的體表標(biāo)志［7-8］。頭端切口置入椎間孔鏡作為觀察通道，尾端切口置入減壓手術(shù)器械作為操作通道。切開皮膚、皮下組織和筋膜，剝離器直接穿過椎旁肌到達(dá)椎板，鈍性分離椎板覆蓋的軟組織。通過工作通道，使用等離子射頻電刀分離椎板和黃韌帶上的軟組織。使用磨鉆及椎板鉗行椎板開窗減壓，切除責(zé)任節(jié)段部分上下關(guān)節(jié)突，充分減壓側(cè)隱窩，切除增生肥厚黃韌帶，至暴露神經(jīng)根、硬膜囊為止。必要時可進(jìn)入對側(cè)椎管及側(cè)隱窩減壓。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

97例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間平均（47.16±1.62）min，住院時間平均（7.6±1.7）d。

與術(shù)前VAS評分［（7.6±1.6）分］比較，術(shù)后3 d［（4.1±1.5）分，t=15.717，P＜0.01］、術(shù)后1個月［（3.1±1.6）分，t=19.587，P＜0.01］、術(shù)后3個月［（0.7±0.6）分，t=36.769，P＜0.01］VAS評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

與術(shù)前ODI評分［（71.3±16.2）%］比較，術(shù)后3 d［（42.6±7.6）%，t=15.796，P＜0.01］、術(shù)后1個月［（31.6±9.6）%，t=20.764，P＜0.01］、術(shù)后3個月［（15.3±6.2）%，t=31.796，P＜0.01］ODI評分降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價療效優(yōu)良率為84.5%，其中，優(yōu)64.9%（63例），良19.6%（19例），可12.4%（12例），差3.1%（3例）。

3 討論

UBE技術(shù)是一種將內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)減壓融為一體治療腰椎椎管狹窄癥的微創(chuàng)術(shù)式［9-10］。本研究結(jié)果顯示，該術(shù)式手術(shù)時間及住院時間短，術(shù)后VAS評分、ODI評分均較術(shù)前獲得明顯改善，更符合微創(chuàng)及加速康復(fù)的外科原則，與近年來國外同主題的臨床隨機(jī)對照研究［11-12］結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，UBE技術(shù)對腰椎椎管狹窄患者的治療優(yōu)勢明顯，手術(shù)時間和住院時間均較短，有利于降低醫(yī)療成本、縮短康復(fù)時間。此外，術(shù)后患者的VAS評分和功能障礙也得到明顯改善，進(jìn)一步證明了UBE能有效緩解腰椎椎管狹窄癥患者的癥狀并改善其功能預(yù)后。與谷艷超等［13］的研究結(jié)果相似，但本研究結(jié)果在細(xì)節(jié)上不甚理想，主要體現(xiàn)在各項評分值較高。分析其可能的原因如下：本研究納入樣本量較大，存在一定的樣本量異質(zhì)性；手術(shù)操作醫(yī)師技術(shù)水平存在一定差異，導(dǎo)致療效差異；部分患者同時患有其他疾病，對本研究結(jié)果可能產(chǎn)生一定影響。

本研究中，根據(jù)改良后的MacNab標(biāo)準(zhǔn)，最終隨訪療效優(yōu)良率為 84.5%。改良后的MacNab標(biāo)準(zhǔn)考慮了多種因素，包括疼痛緩解和功能改善，是衡量治療效果的綜合標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，最終隨訪優(yōu)秀療效占比較高，進(jìn)一步證明了UBE對于確保患者滿意度和長期成功治療腰椎椎管狹窄癥有效。

與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，UBE具有以下優(yōu)勢：（1）微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，極大概率減少傷口感染等并發(fā)癥的風(fēng)險；（2）加速康復(fù)優(yōu)勢明顯，能夠快速解決患者的腰腿疼痛癥狀，并較早進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動［14］；（3）組織損傷小。與單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)相比，UBE具有以下優(yōu)勢：（1）內(nèi)鏡與操作器械位于2個通道中，操作更加靈活［15］；（2）手術(shù)視野范圍更大，手術(shù)視野的清晰度增加；（3）術(shù)中使用的耗材價格低廉，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（4）醫(yī)務(wù)人員所受的輻射少。總之，UBE 技術(shù)不僅具有微創(chuàng)及加速康復(fù)的優(yōu)勢，還能達(dá)到靈活操作及擴(kuò)大手術(shù)視野的效果，具有廣闊的應(yīng)用前景。但本研究仍然存在一定的局限性：（1）UBE技術(shù)對術(shù)者的操作性要求較高；（2）該術(shù)式以水為媒介，因此較開放手術(shù)視野模糊；（3）本研究屬于回顧性研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別較低，隨訪時間較短。今后將在本研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的相關(guān)臨床研究。

綜上所述，在腰椎椎管狹窄癥的微創(chuàng)治療中，單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡具有臨床療效佳、學(xué)習(xí)周期短等顯著優(yōu)勢，值得在臨床上推廣。