經食管床路徑全胸腔鏡食管癌手術對食管癌患者胃腸功能、應激反應的影響△

殷優宏，戎國祥，張帆

丹陽市人民醫院胸心外科，江蘇丹陽 2123000

食管癌是一種常見的消化系統惡性腫瘤，起源于食管，其典型癥狀是逐漸加重的吞咽困難，有些患者可能還會感到胸骨后疼痛、背痛以及明顯的體重下降[1]。治療食管癌的方法需要根據患者的個體情況來制訂，這受到患者健康狀況、腫瘤類型及分期等因素的影響，以便于選擇最佳治療方案[2]。目前，治療食管癌的主要方式仍然是外科手術，食管癌手術包括傳統開放手術與腔鏡下微創手術兩種類型。傳統開放手術通常在患者胸腹部和頸部做較大的手術切口，這可能導致較多的出血，對患者造成明顯的手術創傷，且患者術后疼痛明顯，切口較大導致愈合速度較慢，進而增加了感染風險，對患者的生活質量造成了負面影響[3]。全胸腔鏡手術已成為治療食管癌的一種常用方法，相比傳統開放手術，全胸腔鏡手術具有并發癥少、創傷小、恢復快等優點[4]。為了順利進行食管癌手術，需要將胃部從胸腔上提至頸部位置，這一過程有兩種常用的方法：一種是通過胸骨后方的路徑進行胃的上提，即經胸骨后路徑；另一種是通過食管床的路徑進行上提，即食管床路徑[5]。經食管床路徑是全胸腔鏡食管癌手術的一種常用技術，其通過食管床進行手術切除，同時避免了常規開胸手術中手術切口大、恢復慢等情況[6]。經食管床路徑的應用，不僅可以保留食管的功能，減少手術創傷，還可以提高手術的安全性和有效性[7]。本研究探討經食管床路徑全胸腔鏡食管癌手術對食管癌患者胃腸功能、應激反應的影響，旨在為食管癌的臨床治療尋找更有效的方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年5 月至2023 年2 月于丹陽市人民醫院行食管癌手術患者的病歷資料。納入標準：①經臨床綜合評估后確診為食管癌，且符合相關診斷標準[8]；②符合胸腔鏡食管癌手術的指征[9]；③臨床資料和手術記錄完整；④手術前后進行了相關胃腸功能、應激反應及不良反應的評估。排除標準：①經臨床綜合檢查后存在其他腫瘤、精神疾病；②接受新輔助治療；③具有其他嚴重器質性疾病或感染。根據納入、排除標準，共納入86 例食管癌患者，依據手術路徑的不同，分為對照組38 例和研究組48 例。對照組患者行常規開胸手術，研究組患者行經食管床路徑全胸腔鏡食管癌手術。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

對照組采用常規開胸手術：患者全身麻醉后行氣管插管。患者取左側臥位，于右胸第5 肋間后外側、上腹正中位置取手術切口，然后進行腫瘤切除及淋巴結清掃。

研究組采用經食管床路徑食管癌根治術。①胸部手術：患者全身麻醉后協助患者取左側俯臥位，主刀醫師與扶鏡手位于患者腹側，而第一助手位于對側。取腋后線偏后第4 或第5 肋間、第8 肋間，腋前線第4 肋間分別做0.5、1.2、0.5 cm 切口，腋中前線第7 肋間做1.2 cm 切口作為觀察孔，分別置入胸腔鏡及手術器械探查胸腔。首先探查腫瘤，判斷其可切除后，對下段食管進行游離，然后再將奇靜脈切斷，使中段食管游離，進行隆突下淋巴結清掃；然后將上段食管進行游離，同時依次對全段食管旁淋巴結、右和左喉返神經旁淋巴結進行徹底清掃。留置胸管，保持引流通暢，最后改為平臥位。②腹部手術：取上腹部切口，長度約為8 cm，然后在胃大彎側對胃結腸韌帶、食管覆膜、胃脾韌帶及胃網膜左血管等行切斷術；在胃小彎側切斷肝胃韌帶，依次對胃左動脈旁、肝總動脈旁淋巴結進行徹底清掃，將胃左動靜脈切斷。將胃后壁、賁門部游離后，對賁門淋巴結進行左、右徹底清掃。緊接著從胃小彎側胃右動脈分支遠端開始，使用直線切割吻合器對多余的小彎及賁門等組織進行切除，同時制備外徑長度為4 cm 左右的管狀胃，目的是保留胃網膜右動脈血管弓及各分支，暴露膈肌腳部，并需要部分離斷兩側的膈肌腳。此步驟目的是切除食管癌周圍的組織及淋巴結。③頸部手術：于左頸部頸鎖乳突肌前緣做6.0 cm 切口，游離頸段食管并橫斷，擴大食管裂孔，寬度約為3 cm，然后將管狀胃上提，與頸部食管以彎型及直型腔內吻合器端側吻合，術中置入胃管及空腸營養管。

1.3 觀察指標

1.3.1 胃腸功能指標 對比分析兩組患者術后第一次下床時間、第一次排氣時間、第一次排便時間、第一次進流食時間以及住院時間。

1.3.2 應激反應指標 于術前和術后3 天抽取兩組患者晨間空腹靜脈血4 ml，采用全自動生化分析儀檢測血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）和全血C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。

1.3.3 并發癥 觀察并比較兩組患者肺部感染、吻合口漏、吻合口狹窄等并發癥發生情況。

1.3.4 生活質量 采用健康調查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[10]評價兩組患者的生活質量，選擇該量表中生理機能、精神健康、社會功能、軀體疼痛4 個維度，分數越高表示生活質量越好。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃腸功能指標的比較

研究組患者第一次下床時間、第一次排氣時間、第一次排便時間、第一次進流食時間及住院時間分別為（24.50±3.55）h、（7.96±1.03）d、（3.73±0.68）d、（5.05±0.64）d、（12.82±0.86）d，分別明顯短于對照組患者的（26.18±3.77）h、（8.59±1.15）d、（4.16±0.81）d、（6.14±0.72）d、（15.59±0.69）d，差異均有統計學意義（t=2.121、2.675、2.676、7.421、16.155，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者胃腸功能指標的比較

2.2 應激反應指標的比較

術前，兩組患者PCT、CRP 水平均無差異（P＞0.05）；術后3 天，兩組患者PCT、CRP 水平均升高，但研究組患者PCT、CRP 水平均低于對照組（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者應激反應指標的比較

2.3 并發癥發生情況的比較

對照組中發生心律失常2 例，吻合口漏2 例，吻合口狹窄3 例，胃排空延遲2 例，肺部感染2 例，并發癥總發生率為28.95%（11/38）。研究組中發生心律失常、吻合口漏、吻合口狹窄、胃排空延遲、肺部感染各1 例，并發癥總發生率為10.42%（5/48）。研究組患者并發癥總發生率低于對照組（χ2=4.809，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者的并發癥發生情況[n（%）]

2.4 生活質量的比較

術前，兩組患者SF-36 各維度評分均無差異（P＞0.05）；術后，兩組患者SF-36 各維度評分均升高，且研究組患者SF-36 各維度評分均高于對照組（P＜0.05）。（表5）

3 討論

食管癌是一種發病率很高的惡性腫瘤，在很大程度上給患者的身心健康帶來不利的影響，導致患者生活質量明顯下降[11]。通過外科手術的方式治療食管癌主要是為了清除頸部、胸腔、腹腔內的淋巴結和病灶，有助于緩解食管癌病情，提高患者生活質量[12]。傳統開放手術除了具有手術切口較大、可能導致出血、疼痛明顯、切口愈合速度較慢等缺點，通常需要多個切口，為了保證足夠的視野還需對肋間肌肉進行切斷，這可能會使胸壁發生變化，導致術后肋間神經痛的出現，此外，若肺部受到壓迫，還會引發一系列呼吸相關問題[13]。因而為了增強食管癌手術的效果和安全性，選擇一種更便捷、可靠性更高的手術方式，以減輕手術創傷、提高患者生活質量，是非常必要且緊迫的。

本研究結果顯示，研究組患者第一次下床時間、第一次排氣時間、第一次排便時間、第一次進流食時間及住院時間分別為（24.50±3.55）h、（7.96±1.03）d、（3.73±0.68）d、（5.05±0.64）d、（12.82±0.86）d，短于對照組患者的（26.18±3.77）h、（8.59±1.15）d、（4.16±0.81）d、（6.14±0.72）d、（15.59±0.69）d，提示研究組患者胃腸功能恢復情況更好。這是因為經食管床路徑手術是一種旨在減少胃切除對胃腸功能影響的手術方法，通過這種手術，醫師可以盡量保留胃的功能，以減少對胃腸功能的不良影響[14]。相比傳統食管癌手術，經食管床路徑手術術后早期就可以開始進食，這有助于促進術后胃腸功能的快速恢復；并且由于微創手術對患者組織造成的損傷較小，所以恢復時間一般較短，這使患者能在較短的時間內恢復正常活動，從而縮短了住院時間[15]。同時，術后3 天，研究組患者PCT、CRP 水平均低于對照組，提示研究組患者的應激反應更輕。原因在于，經食管床路徑手術采用微創技術，相比傳統手術切口小，可以避免或最小化對周圍組織的直接損傷，因而患者的術后疼痛輕，恢復較快[16]；此外，傳統開放手術需要較長的住院時間，而經食管床路徑手術患者的住院時間通常較短，這減少了患者在醫院環境中暴露的時間，從而減輕患者的心理和生理創傷[17]。

進一步觀察兩組患者術后并發癥發生率發現，研究組患者術后并發癥總發生率低于對照組，說明經食管床路徑行全胸腔鏡食管癌手術的安全性更好。經食管床路徑手術采用精細的操作技術和器械，使得手術過程更加精確和可控，這降低了手術過程中出現并發癥的風險；同時，食管床路徑可簡化手術操作，降低手術難度，且能夠為手術醫師提供更大范圍、更清晰的視野，有利于保證手術的順利進行，避免術中操作時損傷病變的周邊組織，從而減少了術后并發癥的發生[18]。此外，本研究結果顯示，術后，研究組患者SF-36 各維度評分均高于對照組，提示研究組患者的生活質量更好，原因在于經食管床路徑手術的恢復期較短，患者能夠更快地恢復日常生活和工作，減少對家人和社會的依賴，提高術后生活質量[19]。此外，經食管床路徑行全胸腔鏡食管癌手術通常依賴先進的影像學技術，如內窺鏡、超聲等，能夠對食管癌進行更精確的定位和評估，且微創技術的切口小，降低了患者的手術創傷和出血風險，減輕了患者術后的身體負擔；同時，依據上述研究結果，相比傳統開放手術，經食管床路徑手術的創傷更小、恢復時間更短、應激反應和并發癥發生率均更低，以上原因均綜合提高了患者的生活質量[20]。

綜上所述，經食管床路徑行全胸腔鏡食管癌手術能夠促進患者術后胃腸功能恢復，改善患者生活質量，降低術后應激反應和并發癥發生率。然而，本研究僅納入了86例患者為研究對象，樣本量不足且研究范圍小，仍有待進一步進行大樣本、大范圍的研究。